BỆNH ÁN NỘI KHOA

A. Hành chính:
Họ và tên: TRẦN THỊ HỒNG * Tuổi: 38
Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: xã Định Thành, huyện Thoại Sơn, tỉnh An Giang
Ngày, giờ vào viện: 08 giờ 30 phút, ngày 17/06/2022
B. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Sốt, Đau khớp háng (P)
2. Bệnh sử:
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đang đi lãnh thuốc tại Bệnh viện đa khoa trung tâm
An Giang thì đột ngột thấy sốt, mệt nhiều, kèm đau nhiều ở khớp hãng (P), không đi được,
không tư thế giảm đau. Người nhà không xử trí gì và chuyển ngay sang khoa Cấp cứu Bệnh
viện đa khoa trung tâm An Giang để nhập viện điều trị.
3. Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Niêm hồng nhạt
Tim đều, phổi trong
Cử động chi (P) tốt, đau nhiều
Mạch mu bàn chân (P) bắt được
DHST:
Mạch: 110 lần/p HA: 90/60 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p Nhiệt độ: 370C
4. Diễn tiến bệnh phòng:
+ Ngày 17/06/2022
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
 Kiểu hình Cushing
 Tim đều
 Phổi trong
 Bụng mềm
 Cử động chi (P) tốt, đau nhiều
 Mạch mu bàn chân (P) bắt được
Thuốc đã xử trí:
 Paracetamol 1g (TM) x 2 C giọt/ phút / 8h
 Eperison 50mg (u) 1 viên / 2 lần
 Alpha-Chymotrypsin (ngậm) 2 viên
+ Ngày 18/06/2022
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
 Kiểu hình Cushing
 Tiểu gắt
 Đau khớp háng (P)
  DHST:
Mạch: 88 lần/p HA: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p Nhiệt độ: 39,20C
Thuốc đã xử trí:
 Paracetamol 1g (TM) x 2 C giọt/ phút / 8h
 Eperison 50mg (u) 1 viên / 2 lần
 Metoclopramid 10gr 1 ống x 2 (tiêm bắp)
 Methyl Presnisolon 16mg 1 viên (uống)
 Clopidogrel 75mg 1 viên (u) sáng
 Atorvastatin 20mg 1 viên (u) tối
+ Ngày 21/06/2022
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
 Kiểu hình Cushing
 Buồn nôn, ăn kém
 Đau khớp háng (P)
 Còn sốt
Thuốc đã xử trí:
 Ciprofloxacin 0,4g 1 chai x 2 (TTM) XXX giọt/phút
 Lyhixx 2g 2 lọ (TMC)
 Insulin 30/70 P: 06 UI, C: 06 UI
 Paracetamol 1g (TM) x 2 C giọt/ phút / 8h
 Metoclopramid 10gr 1 ống x 2 (tiêm bắp)
 Methyl Presnisolon 16mg 1 viên (uống)
 Clopidogrel 75mg 1 viên (u) sáng
 Atorvastatin 20mg 1 viên (u) tối

5. Tiền sử:
- Tăng huyết áp cách đây 10 năm đang sử dụng Amlodipin 5mg ngày 1 viên sáng (khám tại
TTYT huyện Phú Tân). Huyết áp mỗi lần tái khám (130-140mmHg), HA max: 170mmHg
- Nhồi máu cơ tim cách 2 năm.
- Thoái hóa CSTL sử dụng thuốc giảm đau khoảng 10 năm.
- Hút thuốc lá: 30 năm. Chỉ số Pack-year: 30
- Gia đình: chưa ghi nhận.
6. Khám lâm sàng: 9g00 ngày 25/06/2022, ngày thứ 04 của bệnh
a. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, béo phì trung tâm
- Da mỏng, niêm hồng, thể trạng bình thường (CC:1.68m, CN: 55kg) BMI: 19,5 kg/m2
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
- Không phù, không dấu hiệu mất nước
DHST: Mạch: 86l/ph HA: 130/80 mmHg
 Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 22l/p
b. Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T), rung miu (-)
- T1T2 rõ
- Nhịp tim: 86 l/p, không âm thổi bất thường .
c. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, không gù vẹo
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Phổi không ran. Nhịp thở: 22 l/p
d. Khám bụng:
- Bụng cân đối, không báng, không trướng. Không tuần hoàn bàng hệ
- Nhu động ruột: 8 lần/phút. Gõ trong
- Ấn đau nhẹ vùng thượng vị.
e. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
7. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 57 tuổi, vào viện vì lý do nặng ngực, khó thở. Qua thăm hỏi bệnh sử, tiền
sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng, hội chứng sau:
- Hội chứng động mạch vành ổn định: Đau nặng ngực sau xương ức kiểu bóp nghẹt, lan lên
cằm, mặt trong cánh tay (T). Đau kéo dài <10 phút. Đỡ đau khi nghỉ ngơi.
- Hội chứng suy hô hấp: khó thở, thở không co kéo cơ hô hấp phụ, phổi thô.
- Hội chứng cushing: Mặt tròn, ửng đỏ, da mỏng, béo phì trung tâm.

Tiền sử:
- Tăng huyết áp cách đây 10 năm đang sử dụng Amlodipin 5mg ngày 1 viên sáng (khám tại
TTYT huyện Phú Tân). Huyết áp mỗi lần tái khám (130-140mmHg), HA max: 180mmHg
- Nhồi máu cơ tim cách 2 năm.
- Thoái hóa CSTL sử dụng thuốc giảm đau khoảng 10 năm.
- Hút thuốc lá: 30 năm. Chỉ số Pack-year: 30
8. Chẩn đoán sơ bộ: Cơn đau thắt ngực ổn định – TD Đợt cấp COPD- Hội chứng Cushing
do thuốc/Tăng huyết áp độ II theo JNC VII- Nhồi máu cơ tim cũ.
Nghĩ nhiều đến cơn đau thắt ngực ổn định do bệnh nhân 57 tuổi, có hút thuốc lá, tiền
sử có tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim cũ. Bệnh nhân đau nặng ngực kiểu bóp nghẹt, thời
gian đau <10 phút, đau lan lên vai, cằm, mặt trong cánh tay (T), bệnh nhân đỡ đau khi nghỉ
ngơi. Nghĩ đến đợt cấp COPD do BN tiền sử hút thuốc lá 30 Pack-year, bệnh nhân có khó
thở và phổi thô. Nghĩ đến hội chứng Cushing do bệnh nhân có tiền sử thoái hóa CSTL và sử
dụng thuốc giảm đau lâu ngày.
- Chẩn đoán phân biệt:
 + Đợt cấp COPD: Nghĩ bệnh nhân có Đợt cấp COPD do bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử
đang hút thuốc lá (30 pack-year), bệnh nhân có khó thở. Tuy nhiên bệnh nhân từ lúc nhập
viện đến lúc thăm khám không có sốt, không ho khạc đàm, khám phổi nghe phổi thô chứ
không phải ran ngáy, rít. Cần làm thêm một số CLS để phân biệt chẩn đoán.
+ Nhồi máu cơ tim cấp: Nghĩ bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp do bệnh nhân 57
tuổi, có hút thuốc lá, tiền sử có tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim cũ cách 2 năm. Bệnh nhân
đau nặng ngực kiểu bóp nghẹt, đau lan lên vai, cằm, mặt trong cánh tay (T). Tuy nhiên thời
gian đau <10 phút nên cần làm thêm CLS để chẩn đoán.
9. Đề nghị cận lâm sàng
ECG, Troponin T, CTM, Ure, Creatinin, Glucose máu, Điện giải đồ, AST, ALT,
GGT, LDL, HDL, Cholesterol, Triglycerid, Cortisol, Xquang ngực thẳng, Siêu âm bụng
TQ.
10. Cận lâm sàng đã có
- ECG

- Troponin T-hs (máu): 12ng/L (<=14)

- Công thức máu
 WBC: 8.91K/ul
 EOS: 4.5%
 EOS# 1.55x109/L
 NEU: 67.4% (Tăng)
 NEU#: 6.0x109/L
 RBC: 5.15M/uL (tăng)
 HGB: 15.4g/dL
 HCT: 42.3% (tăng)
 PLT: 287K/uL
- Ure: 2.04mmol/L
- Creatinin: 74.9umol/L eGFR: 93.37ml/phút/1.73m2 da
- Glucose: 5.8 mmol/L
- Điện giải đồ
 Na: 140mmol/L
 K: 3.47mmol/L (giảm)
 Cl: 107 mmol/L
 - AST: 26.7U/l
- ALT: 20.7U/L
- GGT: 34.7 U/L
- LDL: 3.87 mmol/L (tăng)
- HDL: 0.76 mmol/L (giảm)
- Cholesterol: 5.24mmol/L (Tăng)
- Triglycerid: 1.76 mmol/L
- Cortisol: 171.3 nmol/L
- CRP: 1.35 mg/L
- Xquang ngực thẳng: Tim Phổi Bình Thường.
- Siêu âm bụng TQ: Sỏi thận (T) KT#5mm
11. Chẩn đoán xác định: Cơn đau thắt ngực ổn định độ II theo CCS - Rối loạn chuyển hóa
Lipid máu- Hạ Kali máu- Hội chứng Cushing do thuốc- Sỏi thận (T)/Tăng huyết áp độ II
theo JNC VII – Nhồi máu cơ tim cũ.
Bệnh nhân có các triệu chứng, hội chứng điển hình của cơn đau thắt ngực ổn định do
bệnh nhân 57 tuổi, có hút thuốc lá, tiền sử có tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim cũ. Bệnh nhân
đau nặng ngực kiểu bóp nghẹt sau xương ức, xuất hiện sau khi hoạt động gắng sức, thời
gian đau <10 phút, đau lan lên vai, cằm, mặt trong cánh tay (T) kèm khó thở, bệnh nhân đỡ
đau sau khi nghỉ ngơi. Kết hợp kết quả CLS: ECG sóng T âm ở chuyển đạo V1, V2, V3, ST
chênh xuống ở V4, V5, V6; Troponin T-hs không tăng; Cholesterol, LDL tăng; HDL giảm,
Kali giảm, Siêu âm bụng: sỏi thận (T) khoảng 5mm. Hội chứng Cushing do bệnh nhân có
tiền sử thoái hóa CSTL và sử dụng thuốc giảm đau lâu ngày.

12. Điều trị:

Điều trị sau khi ra viện:
 Lisinopril 10mg 1v sáng
 Amlodipin 5mg 1v chiều
 Bisoprolol 2,5mg 1/2v sáng
 Clopidogrel 75mg 1v sáng
 Atorvastatin 20mg 1v chiều
 Isosorbidemononitrade 60mg 1v sáng
 Ivabradin 7,5mg 1/2v sáng
13. Tiên lượng
- Tiên lượng gần: Trung bình. Do tình trạng lâm sàng diễn biến tốt, đáp ứng với điều trị.
- Tiên lượng xa: Dè dặt. Do bệnh nhân lớn tuổi, đang hút thuốc lá, bệnh nền tăng huyết áp,
Cushing, nhồi máu cơ tim cũ.
14. Dự phòng:
 - Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: ngưng hút thuốc lá; tập thể dục
đều đặn 30-60p/ngày, ít nhất 5 ngày/tuần.
- Kiểm soát huyết áp (<130/80mmHg).
- Tầm soát và kiểm soát đường huyết (HbA1c<7%).
- Điều trị rối loạn lipid máu (LDL<1.8mmol/l).
- Kiểm soát cân nặng.
- Chế độ dinh dưỡng:
 Giảm mỡ, mặn, tinh bột;
 Ăn nhiều rau quả, cá;
 Uống nhiều nước.