BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA HÔ HẤP
I. HÀNH CHÍNH :

Họ tên: NGUYỄN PHẠM TÂM V.

Giới tính: Nam Tuổi: 69

Nghề nghiệp: Nhân viên bán hàng y tế

Địa chỉ: Quận 5, TP Hồ Chí Minh

Ngày nhập viện: 14h04 ngày 11/10/2019

Ngày làm bệnh án: 16/10/2019

II. LÍ DO NHẬP VIỆN : Khó thở + nặng ngực

III. BỆNH SỬ :

Sau khi đi du lịch từ Châu Đốc về cách đây 3 tháng, BN bắt đầu ho khan 3-4 lần/ngày, khi
xoay người nằm sang P và khi gắng sức, không kèm khó thở, nhức đầu, sốt. Cách NV 2 ngày,
BN ho 7-8 lần/ngày kèm khó thở thì thở ra, khi vận động nhẹ, liên tục, tăng dần kèm cảm giác
nặng ngực bên P khi hít vào → NV NTP

❖ Tình trạng lúc nhập viện

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Niêm nhạt

- Nặng ngực P

- Âm phế bào giảm phổi (P)

- Bụng mềm, ấn đau thượng vị

- Không phù

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

● Sinh hiệu

- Mạch : 90 lần/phút - Huyết áp : 120/80 mmHg

- Nhịp thở : 22 lần/phút - SpO2: 92% (khí trời)

- ToC : 37 oC - ĐHMM: 204 mg/dl

❖ Xử trí:

-Solumedrol 40mg 1 lọ TMC

-Biticans 20mg 1 lọ TMC

-Ventolin 1 ống x 4 PKD

-Pulmicort 2 ống x 2 PKD

-Insulin Mixtard

S: 15 UI - C: 12 UI / TDD trước ăn 30ph

-Candesartan 8mg 1 viên uống

-Furosemide 40 mg 1 ống x 2

❖ Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám : (từ ngày 11/10 -> 15/10)
 11/10 -Tỉnh, tiếp xúc tốt -Aspirin 81 mg 1 viên
đến -M 95 l/ph→ 80 lần/ph sau uống lúc no
15/10 chọc dò DMP -Omeptul 20mg 1 viên
-ĐMMM : 385mg/dL→ uống trước ăn 30ph
112mg/dL -Cozaar 50mg 2 viên uống
-Niêm nhạt -Agifuros40 mg 1 viên x 3
-Thở nhanh, co kéo nhẹ -Lipitor 20mg 1 viên uống
-Khó thở khi nằm, bớt sau khi -Spironolacton 25mg 1
chọc dò DMP viên
-Phổi RRPN giảm 2 đáy phổi -Insulin Mixtard

-SpO2: 99% (khí trời) S: 15 UI - C: 12 UI / TDD trước

ăn 30ph
-Huyết áp: 190/90 mmHg → -Metformin 500mg 1 viên uống
107/62 mmHg (sau chọc dò
DMP)
- TM cổ nổi (+)
- Phù 2 chân, ấn đau, bớt sau
chọc dò DMP
-Không ho, không sốt
-Những chấm XH rải rác 2 vùng
cẳng chân

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:

a. Bệnh lý :
 ❖ Nội khoa :

-2 chân phù kèm những chấm XH rải rác 2 vùng cẳng chân từ 2 tuần nay

-HCTH 27 năm , có điều trị một thời gian thấy đỡ nên bỏ trị

-Ngưng sử dụng thuốc ĐTĐ và THA 9-10 năm nay

❖ Ngoại khoa : Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý

❖ Dị ứng : Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý

Thói quen :– BN hút thuốc lá 2-3 điếu/ngày trong khoảng 20 năm

2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN :

1. Tai – mũi – họng : mắt không mờ, không nhìn đôi, không khàn tiếng

2. Hệ hô hấp : không ho,còn khó thở khi nằm

3. Hệ tim mạch : không hồi hộp, không đau ngực, không tím tái

4. Hệ tiêu hóa : ăn uống được, đi tiêu bình thường, không buồn nôn, không nôn

5. Hệ tiết niệu – sinh dục : nước tiểu vàng trong, không tiểu đêm, không tiểu khó, tiểu lắt
nhắt

6. Hệ vận động : đi lại được, 2 chân bớt phù, ấn đau kèm đốm XH rải rác vùng cẳng chân

7. Hệ thần kinh : không chóng mặt, hoa mắt, không dị cảm, tê, đau nhức chi, không ngứa,
không run chi

VI. KHÁM LÂM SÀNG : (16/10/2019 lúc 9h)

1. Tổng quát :

❖ Tổng trạng :

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Niêm nhạt

- 2 chân phù kèm những chấm XH rải rác 2 vùng cẳng chân

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

- Tổng trạng trung bình

● Sinh hiệu :
- Mạch: 90 (lần/phút) - Huyết áp: 120/70 (mmHg)

- Nhịp thở: 22 (lần/phút) - SpO2: 96% (khí trời)

- Nhiệt độ: 37oC

2. Đầu mặt cổ :

- Mắt: Niêm nhạt

- Tai: Không chảy rỉ dịch bất thường

- Mũi: sóng mũi không vẹo, không phập phồng cánh mũi, nhân trung không lệch, không rỉ dịch
bất thường

- Miệng và họng: môi , không khô, lưỡi không dơ

- Cổ: tuyến giáp không to, TM cổ nổi (+)

3. Ngực:

a. Lồng ngực

❖ Lồng ngực :

- Cân đối, di động theo nhịp thở

- Không co kéo cơ hô hấp phụ, không dấu hô hấp nghịch đảo, khoang LS không dãn

- Không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch

❖ Phổi :

- Gõ đục 2 đáy phổi

- Rì rào phế nang giảm 2 bên phổi

- Rung thanh giảm 2 bên

b. Tim

- Mỏm tim ở liên sườn 4 đường trung đòn trái, Dấu Hazer (-)

- T1,T2 đều, rõ, không âm thổi

- Không tiếng cọ màng tim

4. Bụng :

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường, không tuần
hoàn bàng hệ
- Gan không to, cầu bàng quang (-), không gõ đục vùng thấp

- Không điểm đau khu trú

5. Tứ chi - cột sống :

- Da – lông – móng: da niêm hồng, móng không sọc, không có ngón tay dùi trống, 2 chân giảm
phù, không dấu mất nước.

- Mạch máu: mạch quay 2 bên rõ, mạch mu chân, chày sau, khoeo rõ

- Cơ: trương lực cơ tứ chi bình thường, không teo cơ

- Khớp: không biến dạng, lệch trục, không sưng nóng đỏ đau các khớp, không giới hạn vận
động, biên độ dao động tốt , không run chi

- Cột sống: không gù vẹo

6. Thần kinh : Tỉnh táo, cổ cứng (-), không dấu thần kinh khu trú, không co giật

7. Thăm khám hậu môn trực tràng: không thực hiện

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam 69 tuổi nhập viện vì lý do khó thở+nặng ngực. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng ghi nhận:

TCCN :

-Ho khan thường xuyên, kéo dài, khi xoay người nằm sang P và khi gắng sức, kèm khó thở thì thở
ra, khi vận động nhẹ, liên tục, tăng dần, và cảm giác nặng ngực bên P khi hít vào

TCTT :

- Niêm nhạt

-Thở co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ

- Gõ đục 2 đáy phổi

- Rì rào phế nang giảm 2 bên phổi

- Rung thanh 2 bên giảm

-TM cổ nổi (+)

-Huyết áp: 190/90 mmHg → 107/62 mmHg (sau chọc dò DMP)

Tiền căn :
-2 chân phù, ấn đau kèm những chấm XH rải rác 2 vùng cẳng chân từ 2 tuần nay

-HCTH cách đây 27 năm , có điều trị một thời gian thấy đỡ nên bỏ trị
-Ngưng sử dụng thuốc ĐTĐ và THA 9-10 năm nay

–BN hút thuốc lá 2-3 điếu/ngày trong khoảng 20 năm

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

-Đau ngực kiểu MP

-HC 3 giảm

-HCTH, ĐTĐ và THA bỏ trị gần 10 năm

-TM cổ nổi (+)

-2 chân phù, ấn đau kèm những chấm XH rải rác 2 vùng cẳng chân từ 2 tuần nay

-HC thiếu máu

-BN >40 tuổi hút thuốc >20 gói năm

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ :

Theo dõi đợt cấp COPD mức độ TB/TDMP CRNN/Theo dõi NMCT / Theo dõi suy tim/Theo
dõi BTM/THA/ĐTĐ 2/HCTH/theo dõi BTTMCB

❖ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Theo dõi VP/Dày dính MP/Theo dõi NMCT / Theo dõi suy tim/Theo dõi BTM/THA/ĐTĐ
2/HCTH/theo dõi BTTMCB

Theo dõi VP /Xẹp phổi/Theo dõi NMCT / Theo dõi suy tim/Theo dõi BTM/THA/ĐTĐ
2/HCTH/theo dõi BTTMCB

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

BN có HC 3 giảm → 3 bệnh cảnh thường gặp là xẹp phổi, TDMP và dày dính MP → X-Quang ngực
thẳng

Vì BN có đau ngực kiểu MP nên TDMP là nghĩ đến nhiều nhất→ tìm nguyên nhân TDMP→ Chọc
hút DMP: Protein DMP, LDH DMP; protein máu, LDH máu, soi nhuộm AFB DMP 2 mẫu,
PCR, , inteferon, ADA, cell block

BN có TM cổ nổi, ho và khó thở khi gắng sức → nghi ngờ có suy tim tâm trương hay suy tim phải→
SA tim

BN có các bệnh THA bỏ trị 10 năm nay + đau ngực → nghi nhờ BTTMCB hoặc NMCT → cho làm
ECG và Troponin

Không loại trừ nguyên nhân VP gây khó thở cho BN mặc dù không sốt vì BN là người già, bỏ trị
ĐTĐ nhiều năm → X-Quang phổi, CRP
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

CTM, CRP

Ure, creatinin, AST-ALT

DMMM (6h -20h)

X quang ngực thẳng

Siêu màng phổi

ECG

Siêu âm tim

Chọc hút DMP: Protein DMP, LDH DMP; protein máu, LDH máu, soi nhuộm AFB DMP 2
mẫu, PCR, , inteferon, ADA, cell block

KQ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

Công thức máu:

Công thức 11/10

máu:

WBC 6.52 4-10 G/l

neu% 54.7 45-75

lym% 26.4 20-35

mono% 17.33 4-10

eos% 0.85 1-8

baso% 0.714 0-2

neu 3.57 1.8-7.5 G/l

lym 1.73 0.8-3.5 G/l

mono 1.13 0.16 - 1 G/l

eos 0,056 0.01 - 0.8 G/l

baso 0.047 0-0.2 G/l

RBC 4.29 3.8-5.5 T/l

Hb 127.50 120-150 g/l

Hct 0.39 0.35-0.45

MCV 92.4 78-100

MCH 29.7 26.7-30.7

MCHC 322 320-350

RDW 14.9 11.5-14.5

PLT 168 150-400 G/l

MPV 9.64 7-12

Sinh hoá máu

Sinh hoá máu 11/10 14/10

Ure 12.43 7.56 2.8-7.2 mmol/l

Creatinin máu 117.7 112.2 49-100 umol/l

ALBUMIN 36.1 35 - 52

g/l

CHOLESTEROL 3.15 3.9 - 5.1

mmlol/l

TRIGLYCERID 0.52 0.46 - 1.7

E
mmol/l

AST / SGOT 52.3 0-34 U/l

ALT/ SGPT 30.5 0-34 U/l

CRP 2.38 0-5 mg/l

Natri 131 134 136-146 mmol/l

Kali 3.76 3.62 3.4-4.5 mmol/l

 Clo 99.6 102.6 101-109 mmol/l

11/10 12/1
0

TROPONIN I 0.007 0.006 Nam: 0 - 0.034

hs Nữ: 0 - 0.017
ng/ml
NT-pro BNP 828.7 < 125 pg/ml

CK -MB 60.94 0-23 U/L

Đông máu: 11/10

11/10
Đông máu:

TQ (PT) 13.7 9.7-11.4 s

PT 59.4 89-129 %
T 11 s

INR 1.24 0.89-1.13

TCK 28.2 22-28 s
(aPTT)
T 27.2 s

11/10: 14/10:

ĐMMM
20h: 385 mg/dl 20h: 205 mg/dl

6h: 112 mg/dl 6h: 137 mg/ml

sinh hóa 15/10:

Glucose 1.5 4.0-5.9 mmol/l

protein 79.1 66 - 83 g/l

LDH 349.1 0 - 248 U/L

15/10:

Dịch màng phổi

màu sắc vàng nhớt, quay li tâm đáy có cận máu

hồng cầu 1350 mm3

bạch cầu 180 mm3

NEU 4 %

LYMPHO 96 %
MONO 0 %

EOS 0 %
BASO 0 %

PROTEIN dịch 16.1 g/l

Glucose dịch 8.3 mmol/l

LDH dịch 88.5 U/L

 Cell bloc/DMP:

Tế bào viêm bán cấp và tế bào trung mô phản ứng

TPTNT 16/10

creatinin niệu 6368.05 umol/l

microalbumin 84.12 0 - 15 mg/l

TPTNT 11 thông số
pH 7.5 4.8 - 7.4

S.G 1.010 1.015 -1.025

Protein ÂM G/L

GLUCOSE ÂM mmol/l
KETONES ÂM mmol/l

Erythrocyte ÂM ery/ul
Leucocyte ÂM Leu/ul

Nitrite Dương
Bilirubin Âm umol/L

Urobilinogen ÂM umol/L

 Siêu âm Doppler tim:

EF 72%, hở van 2 lá ¼

→ chức năng tâm thu (T) bảo tồn

 Siêu âm màng phổi 11/10 : Dịch tự do màng phổi: (P) lượng nhiều, (T) lượng vừa.
 X-quang ngực thẳng: 11/10
Thành ngực - cơ hoành: không ghi nhận bất thường
 Màng phổi: không thấy dày hay đóng vôi màng phổi, tràn dịch màng phổi (P)

Phổi: tổn thương xơ rải rác hai phổi

Trung thất: trung thất không rộng, không thấy bất thường đường bở trung thất, bóng tim
không lớn.

Kết luận: Tràn dịch màng phổi (P) - Tổn thương xơ rải rác hai phổi

 X quang ngực thẳng 15/10: Thâm nhiễm đáy phổi P - tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít

 CT-scan không cản quang: 14/10

Tràn dịch màng phổi hai bên, bên (P) lượng trung bình, bên (T) lượng ít

Xẹp một phần thùy dưới phổi (P). Dải xơ/xẹp vùng đáy phổi (T)

 ECG:

Nhịp đều, tần số: 94 lần/phút

Nhịp xoang

Trục trung gian

ST chênh lên dạng vòm kèm với sóng T cao V1,V2,V3

T âm DII, aVF, DIII

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

X- quang, siêu âm màng phổi (11/10) → TDMP (T) lượng nhiều, TDMP (P) lượng vừa

Màu sắc DMP vàng, Protein DMP/máu <0.5, LDH DMP/máu<0.6, LDH/DMP < ⅔ LDH/máu
→ TDMP dịch thấm

ECG gợi ý HCVCSTCL, có sự thay đổi Troponin I 0.007 → 0.006

, CKMB 60 U/L, NT - pro BNP 827 pg/l, siêu âm tim EF bảo tồn kèm hở nhẹ van hai lá (¼)→
nghĩ Bn có HCVCSTCL giờ thứ 48 / t/d suy tim EF bảo tồn

Microalbumin niệu 84.12 mg/dl, creatinin máu 117 umol/l + tiền căn: đái tháo đường, HCTH
27 năm trước điều trị ko rõ → eGFR: 55 mL/phút/1,73m2 → theo dõi bệnh thận mạn giai
đoạn IIIa

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tràn dịch màng phổi 2 bên do dịch thấm-TD suy tim EF bảo tồn- TD bệnh tim thiếu máu cục
bộ/THA/ĐTĐ 2/ Bệnh cầu thận do ĐTD /BTM gd IIIa

XII. ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị:

 Thuốc chống kết tập tiểu cầu để giảm tỉ lệ tử vong trong thiếu máu cơ tim cục bộ,
thường sẽ sử dụng aspirin liều 81mg và kèm theo omeprazol để phòng ngừa các biến
chứng trên dạ dày
 Điều trị huyết áp: ưu tiên sử dụng Losartan trên bệnh nhân có ĐTĐ vì có thêm tác
dụng bảo vệ thận trong ĐTĐ
 Lợi tiểu: thường sử dụng spinorolacton trong thiếu máu cơ tim cục bộ vì có tăng tỉ lệ
sống còn trên cơ tim nhưng bệnh nhân có thêm một tràn dịch màng phổi, phù nên phải
sử dụng thêm furosemide trên BN này
 1 thuốc điều trị mở máu để phòng ngừa nguy cơ tái phát :atorvastatin
 ĐTĐ: sử dụng insulin mixtard và metformin do BN không kiểm soát Đường huyết tại
nhà

Aspirin 81 mg

01v (u) (lúc no)

Omeprazol 20mg

01v (u)

Losartan 50 mg
01v (u)

Furosemid 40 mg

01v x2 (u)

Atorvastatin 20mg

01v (u)

Spinorolacton 25mg

01v (u)

Insulin Mixtard

Sáng 15 UI (TDD) trước ăn 20ph

Chiều 12 UI

Metformin 500mg

01v (u)