*Sinh viên tham gia làm BA:

- Hoàng Thị Tường Vi - 1951010796 - Lê Khánh Linh - 1951010745

- Đỗ Quốc Huy - 1951010631 - Nguyễn Văn Khuyến- 1951010741
- Trần Đức Hải - 1951010722 - Lê Hồ Hồng Ngọc - 1951010756

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
Họ tên: Lê Thị H.
Giới tính: Nữ
Tuổi: 73
Địa chỉ: ấp Trường Hưng, Xã Trường Khánh, Huyện Long Phú, Sóc Trăng
Nghề nghiệp: hiện tại nghỉ làm.
Khoa: Tim mạch can thiệp
Ngày giờ nhập viện: 12h44 ngày 29/10/2022

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau ngực

III. BỆNH SỬ:

- Cách nhập viện 1 tháng, sau khi đi lại khoảng 500m, BN thường xuyên xuất hiện cơn
đau ngực, đau nhói, không lan, (không rõ tính chất) kèm theo khó thở, khó thở cả hai
thì, BN ngồi nghỉ khoảng 3-5 phút thì hết.
- Cách nhập viện 1 ngày (buổi trưa 28/10), BN đang nằm ngủ thì đột ngột xuất hiện cơn
đau ngực sau xương ức, không lan, kiểu bóp nghẹt, cường độ liên tục tăng dần (BN tự
đánh giá 9/10), kéo dài hơn 30 phút, kèm cơn khó thở với tính chất như trên nhưng
nặng hơn làm BN không ngủ được, BN tự uống thuốc THA nhưng không giảm →
Sáng ngày 29/10/2022: BN nhập viện Bình Chánh, tại đây BN được đo ECG thấy ST
chênh lên từ V1-V5 → chuyển viện sang khoa cấp cứu tại BV NTP.
- Trong quá trình bệnh, BN vã mồ hôi, không sốt, không ớn lạnh, không ho, không
buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, ợ chua, không đau bụng. Tiêu tiểu bình thường.

*Tình trạng lúc nhập viện BV Bình Chánh

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Niêm hồng, tim đều, phổi trong, bụng mềm
- Không sốt.
- Sinh hiệu:
Mạch: 92 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C
HA: 150/80 mmHg SpO2: 98%
- Cân nặng: 60kg Chiều cao: 158 cm => BMI: 24 kg/m2 (Thừa cân)
- Thuốc sử dụng ở BV Bình Chánh:
● Nacl 500ml 1 chai
● Nitroglycerin 10mg
● Actrapid 3UI
 ● Lovenox 6000UI
● Aspirin 81 mg 3 viên
● Clopidogrel 75mg 4 viên
● Atorvastatin 20 mg 2 viên
*Tình trạng nhập viện BV Nguyễn Tri Phương
- BN tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm hồng, tim đều, phổi không ran
- Sinh hiệu
- Mạch: 105 l/ph Nhiệt độ 37 độ C
- HA: 205/100 mmHg
- Nhịp thở: 20 l/ph

IV. DIỄN TIẾN TỪ LÚC NHẬP VIỆN ĐẾN LÚC KHÁM

Ngày Diễn tiến Y lệnh

29/10 12h50: Truyền TM 1 chai NaCl 0,9% 500ml

- M: 105l/p Nitroglycerin 10 mg 1A
- HA: 205/100 mmHg NaCl 0,9% đủ 50 ml
- SpO2: 99% (KT)
13h
- Đau ngực sau xương ức tăng

14h30: Dùng lại liều trên

- Lovenox 0,6ml 1A x2
- Đau ngực âm ỉ sau xương ức - Aspirin 81mg 1v
- Plavix 71mg 1v
- Captopril 25 mg 7/2v x3
- Lipitor 20mg 1v
- Pantoprazol 40mg 1v
Thêm Kali chlorid 0,5g 1v x2

17h00 Đặt sonde tiểu lưu

- ĐHMM 271 mg/dl
- Hết khó thở
- Giảm đau ngực
- HA : 150/100 mmHg
- SpO2: 95 %
- Tiểu khó

30/10 6h
- ĐHMM 396 mg/dl
- Khó thở nhiều Thêm
- SpO2: 94% - Thở oxy qua cannula 2l/ph
- TMC nổi (+) - Furosemid 20mg x2
- Nhịp tim nhanh - Tăng liều insulin 15UI
- Phổi ít rale ẩm - Tăng liều Captopril 25 mg
Vài giờ sau
 - BN khó thở tăng
- SpO2: 88% - Thở oxy cannula 5l/ph
- HA: 170/100mmHG - Nằm đầu cao 45o
- Phổi rale ẩm - Tăng liều Nitroglycerin 7 -> 10 ->
12 ml/h
- Furosemid 20mg 1 ống

31/10 6h:
- ĐHMM: 372 mg/dl
8h:
- BN than mệt, khó thở, giảm đau ngực
- SPO2: 95%
- Tim đều
- Phổi rale ẩm hai bên
- Bụng mềm
- Tiểu tốt qua sonde

V. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
a) Nội khoa:
● Đái tháo đường type II: hơn 10 năm, chẩn đoán tại BV ở quê, dùng thuốc
tiêm insulin 10UI/ngày, điều trị đều, hằng tháng đi tái khám và nhận thuốc
Không khai thác được đường huyết tại nhà của bệnh nhân.
● Tăng huyết áp: gần 20 năm, được chẩn đoán tại BV Bình Chánh, dùng thuốc
uống theo toa, điều trị đều
Không khai thác được huyết áp tại nhà của bệnh nhân.
● Rối loạn Lipid máu: được chẩn đoán cùng lúc với THA ở BV Bình Chánh, sử
dụng thuốc định kỳ tại BV Bình Chánh
b) Ngoại khoa: Chưa ghi nhận
c) Sản khoa: PARA: 5004
d) Thói quen:
- Không thuốc lá, không rượu bia
- Thói quen ăn uống: thích ăn thực phẩm nhiều dầu mỡ.
e) Dị ứng: Chưa ghi nhận
f) Dịch tễ:
- Chưa mắc COVID 19, chưa rõ số mũi COVID 19 đã tiêm
- Chưa tiêm ngừa vaccine VGA,B
2. Gia đình: Chưa ghi nhận

VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Tim mạch: đau ngực

- Hô hấp: khó thở, không ho
- Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn/ nôn
- Cơ xương khớp: không sưng đau các khớp
 - Thần kinh: không đau đầu

VII. KHÁM LÂM SÀNG: 8h, ngày 1/11/2022.

1. Tổng quát:
- BN tỉnh, vẻ đừ, Glasgow (E5,V4,M6)
- Da niêm hồng
- Không phát hiện hạch ngoại vi
- Sinh hiệu:
Mạch: 110 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 170/100mmHg
Nhịp thở: 28 lần/phút. SpO2: 88% (cannula mũi 5l/ph)
2. Khám:
a. Đầu-Mặt-Cổ:
● Mắt: niêm hồng, củng mạc không vàng, không lồi, không sụp mí
● Tai: không chất tiết (mủ, máu,..)
● Mũi: cánh mũi phập phồng (-)
● Miệng và họng: môi không khô, không tím, lưỡi dơ
● Cổ:
+ Khí quản lệch (-)
+ Tĩnh mạch cổ nổi (-)
+ Tuyến giáp không to
+ Không co kéo cơ hô hấp phụ
b. Ngực:
● Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
● Khám tim:
- Sờ:
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 2.5 cm2
+ Dấu nảy trước ngực (-), Harzer (-), rung miêu (-)
- Nghe: T1, T2 nhanh, không âm thổi
● Khám phổi:
- Nghe: rale ẩm 2 đáy phổi, rale ẩm bên trái nhiều hơn bên phải
c. Bụng:
● Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, rốn không lồi, không
báng bụng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch.
● Nhu động ruột: 5 lần/phút, không nghe được âm thổi quanh rốn
● Gõ trong khắp bụng, chiều cao gan theo đường trung đòn (P) khoảng 8-9 cm
● Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan-lách không sờ chạm.
● Thận không sờ chạm, ấn góc thận (-), không điểm đau niệu quản, cầu bàng
quang (-)
d. Tứ chi – cột sống:
● Da-lông-tóc-móng:
- Da khô, không bong tróc
- Ngón tay dùi trống (-), không tím đầu ngón, CRT <2s.
- Loạn dưỡng móng (-).
● Mạch máu:
- Động mạch: bắt được ĐM quay, ĐM cánh tay, ĐM mu chân, ĐM chày sau
 - Tĩnh mạch: TM nông không dãn
● Cơ: không teo cơ, không yếu cơ
● Khớp: Không biến dạng, không lệch trục, không giới hạn vận động chủ động
lẫn thụ động
● Cột sống: không gù, vẹo.
e. Thần kinh: Cổ mềm, không dấu TK khu trú

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 73 tuổi, nhập viện vì đau ngực cấp, khó thở cấp ngày 1
- Tiền căn: tăng huyết áp, đái tháo đường type II, rối loạn Lipid máu, đã có những cơn
đau ngực sau khi gắng sức trước đây 1 tháng.
- Triệu chứng cơ năng:
● Đau ngực sau xương ức; kiểu bóp nghẹt; không lan; cường độ tăng dần
● Khó thở 2 thì
- Triệu chứng thực thể:
● Rale ẩm 2 đáy phổi
IX. ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Đau ngực cấp ngày 1
- Khó thở cấp ngày 1
- Rale ẩm 2 đáy phổi
X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
NMCT cấp ST chênh lên ngày 1, chưa biến chứng - T/d phù phổi cấp/ THA,
ĐTĐ type II, RL Lipid máu.

XI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Thuyên tắc phổi
- Phình bóc tách động mạch chủ
- Viêm màng ngoài tim cấp
- Chèn ép tim cấp
- Suy tim
- Tràn khí màng phổi
XII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
*BN nữ, 73 tuổi, nhập viện vì cơn đau ngực và khó thở cấp giờ 1 nên nghĩ đến những nguyên
nhân sau:
- Tại tim:
+ Đau thắt ngực ổn định: BN có các yếu tố nguy cơ (tuổi già >55T, BMI mức
thừa cân, tiền căn THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu) tuy nhiên cơn đau ngực khởi
phát đột ngột sau xương ức, đau kiểu bóp nghẹt, nhưng kéo dài >30ph, không
giảm khi nghỉ ngơi nên ít nghĩ đến.
+ Hội chứng vành cấp: BN có các yếu tố nguy cơ, cơn đau ngực cấp giờ 1 (đau
kiểu bóp nghẹt, kéo dài trên 30ph, không giảm khi nghỉ ngơi) kèm theo vã mồ
hôi, đã có kết quả ECG cấp cứu tại BV Bình Chánh (ST chênh lên ở V1-V5)
 → nghĩ nhiều đến, tuy nhiên cần làm thêm men tim, đo lại ECG để khẳng định
chẩn đoán.
+ Viêm màng ngoài tim cấp: BN có đau kiểu bóp nghẹt, tiền căn có bệnh lý
tăng huyết áp nhưng không sốt, không đau kiểu màng phổi hay đau nhói,
khám tiếng tim nhanh, T1, T2 rõ, không nghe tiếng cọ màng ngoài tim nên ít
nghĩ đến.
+ Chèn ép tim cấp: Bệnh nhân đau ngực, khó thở, có nhịp tim nhanh, không
ghi nhận tam chứng Beck trên lâm sàng → ít nghĩ đến → Cần làm thêm: X
quang ngực, SA tim.
+ Suy tim : BN có tiền căn THA, có những cơn đau ngực khi gắng sức trước đó,
tuy nhiên không ghi nhận khó thở, nhập viện vì khó thở cấp và đau ngực cấp
ngày 1, không ghi nhận rale phổi ngày nhập viện, trên BN chưa ghi nhận tiền
căn suy tim → ít nghĩ đến, tuy nhiên không thể loại trừ đây là một đợt cấp mất
bù của suy tim mạn
- Mạch máu:
+ Thuyên tắc phổi: BN có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nhập viện vì khó
thở cấp, RL lipid máu, tuy nhiên gần đây BN không có chấn thương nặng,
không nằm lâu tại chỗ, chưa mắc Covid, không sử dụng các thuốc có yếu tố
tăng đông, khám LS BN có nhịp tim nhanh (110l/ph), tuy nhiên không ghi
nhận đau ngực kiểu màng phổi, không ho ra máu, đánh giá theo thang điểm
Wells (đơn giản) nguy cơ mắc thấp (1đ) nhưng vẫn chưa thể loại trừ. → đề
nghị D-Dimer và theo dõi để loại trừ
+ Phình bóc tách ĐM chủ: nghĩ đến do BN có tiền căn THA, khởi phát cơn
đau đột ngột, dữ dội, kéo dài không giảm, tuy nhiên cơn đau không lan, không
nghe âm thổi hở van động mạch chủ, không mất mạch bẹn→ ít nghĩ đến
nhưng chưa thể loại trừ trường hợp ĐM chủ ngực vỡ vào màng tim gây đau
ngực kèm theo khó thở cấp
- Phổi:
+ Tràn khí màng phổi: BN không đau ngực kiểu màng phổi, tuy nhiên LS có
kèm khó thở, khám LS chưa tiếp cận được tam chứng Galliard → chưa thể
loại trừ → đề nghị CLS: X-quang ngực thẳng để CĐPB
+ Viêm phổi: BN không kèm ho, không sốt, trên LS không ghi nhận hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân, có rale ẩm ở 2 đáy phổi, không tiếng cọ màng phổi →
không thể loại trừ vì BN nữ, lớn tuổi, có thể HC đáp ứng viêm xảy ra kín đáo
→ đề nghị X-quang ngực thẳng để CĐXĐ
+ Phù phổi cấp: BN tăng khó thở nhiều 1 ngày sau nhập viện, kèm theo tiếng
rale ẩm ở 2 đáy phổi → không loại trừ (CLS: X-quang phổi)
- Tiêu hóa:
+ Loét dạ dày-tá tràng: BN đột ngột đau ngực dữ dội, không đau sau ăn, không
có tiền căn viêm loét dạ dày từ trước nên ít nghĩ đến
+ GERD: Chưa ghi nhận BN ợ hơi, ợ chua, ợ nóng, không thường xuyên đau
sau xương ức sau ăn nên ít nghĩ đến
- Thành ngực: BN không có tiền căn chấn thương, đau không liên quan đến tư thế,
không kéo dài liên tục, không điểm đau khu trú → Ít nghĩ đến
 - Tâm lý: chỉ nghĩ đến khi đã loại trừ những nguyên nhân khác.

XIII. ĐỀ NGHỊ CLS

1. CLS thường quy:
- Công thức máu
- Tổng phân tích nước tiểu
- Ion đồ: Na+, K+, Cl-
- Sinh hóa máu: ALT, AST, Ure, Creatinin
- Bilan lipid
- X quang ngực thẳng
2. CLS chẩn đoán
- Khí máu động mạch
- ECG 12 chuyển đạo
- Monitor sinh hiệu
- Hs-cTn
- NT-proBNP
- Siêu âm tim
- PT/INR, aPTT
- D-dimer
- Chụp DSA mạch vành
- Siêu âm bụng
XIV. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham Đơn vị
(30/10/2022) chiếu

Số lượng bạch cầu 8.51 4-10 K/μL

Trung tính % 67.9 45 – 75 %

Lympho % 22.4 20 - 35 %

Mono % 7.6 4 – 10 %

Ưa axit % 1.6 1–8 %

Ưa bazơ % 0.5 0–2 %

Trung tính 5.77 1.8 – 7.5 G/L

Lympho 1.91 0.8 – 3.5 G/L

Mono 0.65 0.16 – 1.0 G/L

Ưa axit 0.14 0.01 – 0.8 G/L

Ưa bazơ 0.04
0 – 0.2 G/L

Số lượng hồng cầu 4.56 3.8 – 5.5 T/L

Huyết sắc tố 88 120 – 150 g/l

Hematocrit 0.286 0.35 – 0.45 %

MCV 62.7 78 – 100 fL

MCH 19.3 26.7 – 30.7 pg

MCHC 308 320 – 350 g/L

RDW 16.3 11.5 – 14.5 %CV

Số lượng tiểu cầu 286 150 – 400 G/L

MPV 10.1 7.0 – 12.0 fL

PCT 0.22 0.19 – 0.40 %

PDW 13.2 9.6 – 15.2

2. Sinh hóa

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham Đơn vị

(30/10/2022) chiếu

Creatinin 127.4 49 - 100 umol/l

eGFR (CKD-EPI) 35.95 >= 90 ml/ph/1.73m2

Cholesterol toàn 7.41 3.9 - 5.1 mmol/L

phần

Triglycerid 3.82 0.46 - 1.7 mmol/L

HDL-c 1.16 0.9 - 1.55 mmol/L

 LDL-c 4.51 0.0 - 2.5 mmol/L

CRP 25.79 0.0 - 5.0 mg/l

BICAR (HCO3 -) 20.11 21 - 31 mmol/L

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham Tên đơn vị

(30/10/2022) chiếu

HbA1C 11.3 4 - 6.2 %

MAGNESIUM 0.70 0.73 - 1.06 mmol/L

Na+ 130 136 - 146 mmol/L

K+ 3.54 3.4 - 4.5 mmol/L

Cl- 92.2 101 - 109 mmol/L

Ca++ (Ca toàn phần) 1.86 2.2 - 2.66 mmol/L

3. Miễn dịch

Tên xét nghiệm Kết quả Kết quả Khoảng tham chiếu Tên đơn
(30/10/2022) (31/10/2022) vị

TROPONIN I hs 32.9 > 50.000 Nam: 0.000 - 0.034 ng/ml

Nữ: 0.00 - 0.017

NT-PROBNP > 20 000 > 20000 <125 pg/ml

TSH 0.5385 0.45 - 4.12 mIU/l

T4 tự do 11.88 9.0 - 19.0 pmol/l

4. ECG:
Ngày 29/10/2022:
 - Nhịp xoang nhanh, đều, HR: 110 l/p
- Trục bình thường
- Sóng P bình thường
- Khoảng PR bình thường (<0.2s)
- QRS không rộng
- Dày thất trái: SV1 + RV5 > 35mm (Sokolow Lyon)
- Đoạn ST chênh lên ở V1-V6

Ngày 31/10/2022:

- Nhịp nhanh xoang đều, (HR: ~110l/ph)

- Trục trung gian: bình thường
- Khoảng PR dài (0,32s) ở V4 V5 V6 → Block nhánh trái
- Sóng R nhỏ S sâu ở V1 V2 V3 V4 V5 → gợi ý quá tải thất trái
- Sóng Q hoại tử ở V5
XV. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
- CTM: HbG giảm còn 88 tương đương với thiếu máu độ 2, thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược
sắc.
- Creatinin tăng, eGFR giảm → chức năng thận giảm, đề nghị làm thêm sinh hóa máu các
ngày tiếp theo để xác định tổn thương thận cấp hoặc bệnh thận mạn
- Cholesterol toàn phần, TG, LDL-C tăng trên giới hạn bình thường→ BN có tình trạng rối
loạn lipid máu
- CRP tăng cao → BN có tình trạng viêm có ý nghĩa
- BICAR giảm→ dự trữ kiềm BN giảm nhẹ
- BN có chỉ số HbA1c cao = 11.3 → Đường huyết kiểm soát chưa tốt
- Na+, Cl- giảm nhẹ → BN có rối loạn điện giải nhẹ
- Mg2+ và Ca2+ giảm → đề nghị xn PTH đánh giá chức năng tuyến cận giáp
- ECG ngày 29/10/2022 có ST chênh lên > 20s ở V1 - V6; ECG ngày 31/10/2022 có sóng Q
hoại tử ở V5 kết hợp với NT-PROBNP tăng cao, hs TnI lần 1 và lần 2 đều > 0.017 ng/ml, hs
TnI lần 2 > 20% hs Tnl lần 1 → NMCT cấp ST chênh lên thành trước bên

XVI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

NMCT cấp ST chênh lên thành trước bên, ngày thứ 1, Killip 2, Theo dõi phù
phổi cấp/ THA, ĐTĐ type II, RL Lipid máu.

XVII. ĐIỀU TRỊ:

- Vài giờ đầu, xử trí nội khoa:
+ Điều trị giảm đau ngực: Nitrate truyền tĩnh mạch
+ Thở oxy (SpO2<90%)
+ Thuốc chống huyết khối:
Kháng đông: UFH
Kháng kết tập tiểu cầu: DAPT (Aspirin và Clopidogrel)
+ Ức chế Beta.
- Tái thông mạch vành: CTMVCC, tiêu sợi huyết (alteplase)
- Điều trị sau tái tưới máu:
+ Kháng kết tập tiểu cầu
+ Ức chế Beta
+ Nitrate: truyền TM trong 24-48 giờ đầu
+ UCMC: lisinopril
+ Statin liều cao: atorvastatin 80mg/ngày mục tiêu ( LDLc <1,8 mmol/l)
- Thay đổi khẩu phần (ăn giảm béo, nhiều kali, giảm muối và nhiều chất xơ)
- Điều trị tốt bệnh lý nền: ĐTĐ type II, THA