BỆNH ÁN SƠ

SINH
KHOA SƠ SINH
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên trẻ: CB PHẠM THỊ ***
2. Giới: Nữ
3. Địa chỉ: Hương Thủy – Huế
4. Giờ sinh: 10h ngày 20/11
5. Nơi sinh: khoa sản bệnh viện ***
6. Ngày giờ vào khoa sơ sinh:14h ngày 20/11
7. Lý do vào khoa sơ sinh: thở nhanh gắng sức
8. Ngày làm bệnh án: 27/11
 II. TIỀN SỬ:
• Tiền sử mẹ và gia đình:
• a.Trước khi mang thai lần này:
• Mẹ không có tiền sử THA, Basedow, ĐTĐ, SLE, bệnh tim
mạch, suy giáp.
• Không có tiền sử bệnh lý ngoại khoa.
• PARA: 2002, vết mổ cũ 2 lần.
• Chu kì kinh nguyệt đều, 30 ngày.
 II. TIỀN SỬ:
• b. Tình hình mang thai lần này:
• Dự sinh: 15/12/2018
• Sinh lần thứ 3, trẻ 36w3d.
• Quá trình mang thai:
• + 3 tháng đầu: mẹ không sốt, phát ban, không có sử dụng thuốc, không tiếp
xúc chất phóng xạ.
• + 3 tháng giữa: không mắc ĐTĐ, THA, Basedow, không phù.
• + 3 tháng cuối: mẹ không bị viêm âm đạo, không tiểu buốt, tiểu rắt, không
đi cầu phân lỏng 1 tuần trước sinh.
• Không có ối vỡ non, không có ối vỡ sớm.
• Mẹ không sốt trước trong và sau sinh.
• Dùng cortisteroid từ tuần thứ 28.
• Sau sinh mẹ sốt 3 ngày.
 III. BỆNH SỬ:
1. Lí do vào viện: thở nhanh gắng sức
2. Quá trình bệnh sử:
- Trẻ sinh non tháng 36w3d, sinh mổ vì mẹ vết mổ cũ 2
lần, đau tại vết mổ cũ, có nguy cơ vỡ tử cung nên
được chỉ định mổ lấy thai.
- Sau sinh khóc ngay, trương lực cơ khá, APGAR
1’/8đ, 5’/9đ., 2h sau sinh thở nhanh gắng sức, rút lõm
lồng ngực nên chuyển nhi sơ sinh.
 III. BỆNH SỬ:
Mạch: 160 lần/phút
• GHI NHẬN VÀO ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH: 4 giờ đầu sau sinh Nhiệt: 37,5 C
• - Trẻ tỉnh, hơi kích thích TST: 90 lần/phút
• - Da đỏ, nhìn thấy mạch máu Cân nặng: 2700
•
gram
- Thóp trước phẳng, trương lực cơ không giảm
Chiều dài:50 cm
• - Mạch cánh tay rõ, refill <3s
Vòng đầu: 35cm
• - Tim đều T1, T2 nghe rõ
• - Thở đều nhanh, rút lõm lồng ngực rõ, co kéo gian sườn, lồng ngực gồ, phập phồng cánh
mũi (+), phổi thông khí rõ chưa nghe rale.
• - Bụng mềm, chưa đi phân su, có hậu môn
• - Chưa đi tiểu
• Chẩn đoán: Suy hô hấp/ TD nhiễm trùng sơ sinh sớm/ sơ sinh đẻ non 36 tuần
• Xử trí:
• Nằm đầu cao 30o
• Thở oxy qua ngạnh mũi 0,5l/ph
• Xét nghiệm chỉ định: CTM, glucose máu, SA tim, XQ phổi tại giường
 Toàn thân Hô hấp Cận lâm sàng Xử trí Điều trị cụ
thể
19h – 20/11 Trẻ kém linh Thở nhanh Tiếp tục cho thở -Ceftriaxone
hoạt 90l/ph, rút oxy 0,5l/ph. 1g/lọ-TMC
lõm lồng ngực (10h-20h )
rõ,co kéo gian -Netimycin
sườn, phập 150mg/ ống
phồng cánh Tiêm TMC
mũi, SpO2 / O2 (10h)
97% -Ampicilline
6h - 21/11 Da môi tím Trẻ thở nhanh, Hút đờm dãi 1g/lọ TMC
gắng sức, nhưng không cải
thiện nên đặt (10h-22h)
SpO240-50%
NKQ thở máy. -Vitamin K1
9h – 21/11 Da môi tím Không cải XQ phổi ghi Bơm surfactant 1mg tiêm
thiện nhận bệnh (curosurf TMC lúc 10h
màng trong 120mg/lọ x 3 lọ) -Hỗn hợp
độ 2,3 bơm qua NKQ, dung dịch
không hút NKQ Glucose
trong 6 đầu sau 10%, NaCl
bơm  sau bơm 10%, KCl
SpO2> 95% 10%,
Calciglucona
te truyền tĩnh
mạch
 Toàn thân Hô hấp Cận lâm sàng Xử trí Điều trị cụ
thể
12h – 21/11 Da môi tím SpO2 giảm Kết quả tỷ chỉ định thở Như trên
<90%, trẻ tụt prothrombin máy không xâm
NKQ, nhận 8% nên được nhập.
thấy trẻ tự thở chỉ định lasix FiO2 65%,
được nên cho 20mg/ống x Ti:Te=1:2,
trẻ thở không 3mg tiêm Pinsp:15
xâm nhập. Sau TMC sau đó cmH2O, PEEP:
10ph, trẻ da truyền Plasma
tươi đông
5,5cmH2O, f:
môi hồng, trẻ
lạnh đồng 50l/phút.
thở nhanh
70l/ph, RLLN nhóm.
(+), gắng sức
vừa, phổi
thông khí rõ
 Toàn thân Hô hấp Cận lâm sàng Xử trí Điều trị cụ
thể
22h - 21/11 Da môi tái Thở nhanh Cho thở oxy Như trên
nhợt TST 68l/ph, qua ngạnh
lồng ngực gồ mũi, môi hồng
cao, RLLN hơn, SpO2
nhiều, SpO2 99%.
60-68%.
6h30 – Da môi hồng Lồng ngực Cho thở oxy
22/11 gồ, SpO2 94, qua ngạnh
TST 56 l/ph, mũi.
gắng sức vừa
8h – 22/11 Da môi hồng thở nhanh, XQ phổi: Cho thở oxy
đều 68l/ph, Tràn khí qua ngạnh
RLLN rõ, màng phổi mũi.
SpO2 88- bên (P)
92%
10h – 22/11 Da môi hồng thở gắng sức đặt NKQ, cho
nhiều thở máy, SpO2
sau thở máy
70-80%
 Toàn thân Hô hấp Cận lâm Xử trí Điều trị cụ
sàng thể
23h – 22/11 Da môi hồng Thở theo Như trên Như trên
máy
8h – 23/11 Da vàng Thở theo Tiếp tục thở
toàn thân máy, SpO2 máy SIMV.
88-95%. Chiếu đèn
liên tục

14h – 23/11 Da vàng Thở máy, có Như trên

vài nhịp tự
thở SpO2
88-98%
 Toàn thân Hô hấp Cận lâm Xử trí Điều trị cụ
sàng thể
8h - 24/11 Da vàng Thở máy, có Nằm đầu
toàn thân nhiều nhịp cao, hút
tự thở đờm giãi,
chiếu đèn
liên tục, thở
máy SIMV
11h- 24/11 Tắc NKQ, Cho trẻ thở FiO2 70%
SpO2 giảm không xâm giảm dần,
nhập qua Ti:Te=1:2,
đường mũi Pinsp:15
chế độ SIMV cmH2O,
SpO2 91- PEEP: 5,5
95%, TS thở cmH2O, f:
52l/ph, gắng 45l/phút.
sức nhẹ
 Toàn thân Hô hấp Cận lâm Xử trí Điều trị cụ
sàng thể
14h - 24/11 Trẻ khóc SpO2 88-92%, Hút dịch hầu đánh giá trẻ
được, môi thở không họng khí kém đáp
hồng đều, tần số quản được ứng điều trị
50l/ph, gắng nhiều dịch hiện tại nên
sức nhẹ, lồng vàng đặc ngừng
ngực gồ, tăng Ampicilliin +
tiết đờm giãi Ceftriaxone,
17h- 24/11 Thở không XQ phổi: Cho trẻ thở phối hợp
đều, 45l/ph, thâm nhiễm O2 qua ngạnh Meropenem
gắng sức nhẹ, phế bào đầy mũi 0,5l/ph 55mg x2 lúc
phổi thông 2 phế 10h-22h +
khí kém 2 trường/TK Vancomycin
bên, SpO2 88- khu trú phổi 30mg x2 lúc
92%. P. 10h-22h
19h – 24/11 Trẻ môi Thở đều Như trên
hồng, da 70l/ph, gắng
giảm vàng sức nhẹ,
SpO2 88-92%,
 Toàn thân Hô hấp Cận lâm Xử trí Điều trị cụ
sàng thể
8h - 25/11 thở đều Thở O2 qua Như trên
60l/ph, gắng ngạnh mũi
sức nhẹ, phổi 0,5l/ph,
thông khí rõ. chiếu đèn
ngắt quãng

19h- 25/11 Trẻ linh Thở đều Như trên

hoạt, môi 60l/ph, gắng
hồng, da sức nhẹ, phổi
vàng nhẹ thông khí rõ,
SpO2 96-98%.

8h – 26/11 Trẻ tỉnh, Thở đều Thở O2 qua

môi hồng 60l/ph, phổi ngạnh mũi
thông khí rõ, 0,5l/ph
RLLN nhẹ,
SpO2 92-98%,
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn thân
- Trẻ tỉnh, cử động khá Mạch: 160 lần/phút
Nhiệt: 37,5 C
- Da môi hồng TST: 90 lần/phút
Cân nặng: 2700
2. Khám cơ quan gram
a) Khám da: Chiều dài:50 cm
Vòng đầu: 35cm
- Da lòng bàn tay, bàn chân hồng
- Không có ban xuất huyết trên da
- Không có máu tụ, không xuất huyết dưới da
- Rốn khô, không rỉ dịch
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

b. Khám đầu:
-Thóp trước phẳng, hình tứ giác, không có bướu máu huyết
thanh
-Không có hiện tượng chồng khớp
-Không phát hiện các dị tật khác
c. Khám tai mũi họng, mắt:
-Mắt, mũi, miệng, cằm đối xứng
-Không liệt mặt
-Kết mạc mắt không đỏ,không vàng, không phát hiện bệnh lý về
mắt bẩm sinh.
-Không phát hiện dị dạng vùng miệng họng.
-Không phát hiện da thừa ở vùng cổ, gáy
-Không có dị dạng vùng tai.
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
d. Lồng ngực:
- Cân xứng, di động theo nhịp thở
- Thở không đều
- Không rút lõm lồng ngực
- Không có cơn ngưng thở, không thở rên
- phổi thông khí tốt 2 bên, không nghe rales
- Không có cơn ngưng thở, không có thở rên.
- Tim đều T1 T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý, mạch cánh tay
bắt rõ, refill <3s.
e. Bụng :
- Không nôn, bú tốt, bú theo nhu cầu ngày khoảng 8 cử/ngày
- Đại tiện phân vàng sệt, không nhầy máu mủ
- Bụng mềm, không chướng, sờ không thấy u cục bất thường.
- Gan 1 cm dưới bờ sườn phải
- lách không sờ thấy
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
e. Sinh dục – Tiết niệu – hậu môn:
• Tiểu thường, nước tiểu trong
• Cơ quan sinh dục ngoài không phát hiện bất thường.
• Có lỗ hậu môn
f. Thần kinh:
• Trẻ tỉnh, linh hoạt
• Trương lực cơ bình thường: 2 tay co vào thân mình, cẳng
chân gấp vào đùi, đùi gấp vào thân mình
• Phản xạ nguyên thủy tốt ( phản xạ tìm bắt vú, phản xạ bú
nuốt, phản xạ cầm nắm, phản xạ Moro: hoàn chỉnh, phản
xạ bước đi tự động: không khám được, phản xạ duỗi chéo:
co chân lại nhưng không duỗi).
g. Cơ xương khớp:
• Không phát hiện dị tật thừa ngón tay bàn chân
 V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu:
CHỈ SỐ GIÁ TRỊ BÌNH ĐƠN
THƯỜNG VỊ
20/11 21/11 23/11

WBC 34,80 21,67 14,61 4-10 K/L

NEU 73,6% 76% 60% 40-80% K/L

NEU 25,61 16,47 8,46 1,5-7  

LYM 13,4% 11,5% 27,9% 10-50% K/L

RBC 4,04 4,23 4,33 4-5,8 M/µL

HGB 16,2 15,6 15,5 12-16,5 g/dl

HCT 43,0 46,6 44,4 34-51 %

MCV 106,3 105.1 102,5 85-95 fl

MCH 40,1 36,9 35,8 28-32 pg

MCHC 37,7 35,1 34,9 32-36 g/dl

PLT 270 247 279 150-500 K/L

 V. CẬN LÂM SÀNG:
2. Chức năng đông máu:
  21/11 23/11 BT
Thời gian 74,9 12,9 12-15 giây
prothrombin

Tỷ 8 108 >70%
prothrombin

INR 10 0,96  
 V. CẬN LÂM SÀNG:

3.Sinh hóa máu

• Gmm: 4,1 mmol/l
• Bilirubin TP 173,2 µmol/l (0-19)
• Bilirubin TT 10,6 µmol/l (0-3,4)
5. X-quang
  20/11 21/11 22/11 23/11 24/11 25/11 26/11
Lần 1 Chưa -Mờ Dày Dày Đám mờ Mờ phế Dày nhẹ
thấy tổn không thành thành không đều ở bào thành
thương đồng phế quản phế đáy phổi T trường phế
nhu mô nhất quản phổi quản
phổi tiến trường -mờ đều phải cạnh rốn
triển phổi phải thùy phổi hai
-Dày dưới bên
thành phổi T
phế
quản
Lần 2     -Đám mờ   Thâm nhiễm    
không phế bào đầy
đồng hai phế
nhất đỉnh trường
hạ đòn Theo dõi tràn
phổi phải khí khu trú
-Dày phổi P
thành
phế quản
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1. TÓM TẮT:
Bệnh nhi nam 7 ngày tuổi, sinh mổ chủ động, non tháng 36 tuần
3 ngày
Vào khoa lúc 2h sau sinh vì thở nhanh gắng sức. Tiền sử mang
thai và quá trình phát triển không có gì bất thường. Qua thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và
dấu chứng sau:
a) Dấu chứng sinh mổ, non tháng, bình dưỡng :
- Theo siêu âm quý đầu dự sinh 15/12/2018, mổ lấy thai chủ
động ngày 20/11/2018. Nên tuổi thai được 36 tuần 3 ngày.
Cân nặng lúc sinh 2,7kg. Cân nặng hiện tại 2750 gram.
- Theo biểu đồ fenton trẻ thuộc diện bình dưỡng.
 VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

b) Hội chứng suy hô hấp :

- Trẻ tím
- Thở nhanh 90l/ phút
- Dấu thở gắng sức : phập phồng cánh mũi, rút
lõm lồng ngực.
- Trẻ thở oxy có cải thiện
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
c) Dấu chứng nhiễm trùng:
-CRP 12,6 mg/L
-WBC 34,8 K/L
NEU chiếm ưu thế
d) Dấu chứng vàng da:
- Vàng da toàn thân vào ngày thứ 3
- Da màu vàng tươi
- Phân vàng, nước tiểu vàng trong
- Gan lách trong giới hạn bình thường
- Bilirubin TP 173,8 mol/L
- Bilirubin TT 10,6 mol/L
e) Dấu chứng rối loạn điện giải:
-   21/11 23/11 BT
Na 131 132 135-145mmol/l

K 5,1 2,8 3,5-5 mmol/l

Cl 98 90 97-111 mmol/l

f) Dấu chứng có giá trị khác:

- Dấu chứng giảm tỷ prothrombin:
+ TG Prothrombin 74,9s
+Tỷ Prothrombin 8%
+INR 10,09
- Mẹ nhóm máu A +
- Con nhóm máu A+
- Lúc 28 tuần, mẹ được tiêm 1 liều Dexamethasone
- Quá trình mang thai và chuyển dạ bình thường
- Ối vỡ lúc chuyển dạ. Ối trong
- Mẹ sốt vào ngày thứ 2 sau sinh, và đang được điều trị nhiễm trùng vết mổ
• Chẩn đoán sơ bộ:
PLSS: Sơ sinh non tháng bình dưỡng
Bệnh chính: Nhiễm trùng sơ sinh sớm thể viêm phổi
Phân biệt: bệnh màng trong
Biến chứng: +suy hô hấp
+vàng da
Bệnh kèm: giảm tỷ Prothrombin
 VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN
ĐOÁN:
2. Biện luận:
* Về tuổi thai trẻ sơ sinh:
- Theo sản khoa, ngày dự sinh theo siêu âm quý I
của sản phụ là 15/12 nên tại thời điểm sinh thai
được 36w3d.

* Về phân loại dinh dưỡng

Vì chỉ có cân nặng trong bách phân vị thứ 10th-90th và chiều
dài và vòng đầu trong bách phân vị 10th-90th nên trẻ thuộc
nhóm phù hợp so với tuổi thai nên trẻ được phân loại sơ sinh
bình dưỡng
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN
ĐOÁN:
*Về hội chứng suy hô hấp: trẻ xuất hiện tím tái, kèm thở nhanh 90 l/p, thở
gắng sức (phập phồng cánh mũi, RLLN rõ), sau khi cho trẻ thở oxy qua ngạnh
mũi, trẻ có cải thiện
Về mức độ SHH: trẻ có TST 90 l/p + RLLN rõ nên SHH mức độ nặng
Về nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, 80% là do các nguyên nhân
ở phổi như Bệnh màng trong, Cơn khó thở nhanh thoáng qua, VP do hít phân
su, VP sơ sinh:
-VP do hít phân su: Trẻ sinh non tháng, ối trong, không lẫn phân su, sau
sinh trẻ khóc ngay nên em ít nghĩ đến VP do hít phân su
- Cơn thở nhanh thoáng qua: trẻ sinh mổ chủ động nên có nhiều nguy
cơ, tuy nhiên lâm sàng không nghe rale, suy hô hấp mức độ nặng và kéo dài
nên em không nghĩ đến cơn thở nhanh thoáng qua
- Bệnh màng trong: Mặc dù bệnh nhân sinh non tháng, suy hô hấp 2h
sau sinh, X quang có hình ảnh dày thành phế quản nhưng tuổi thai là 36w3d
(sinh non muộn nên phổi trẻ nhiều khả năng đã trưởng thành). Hơn nữa mẹ có
tiêm Dexamethasone lúc 28 tuần, và trẻ được điều trị Sulfactan ngoại sinh mà
lâm sàng không cải thiện nên em ít nghĩ đến bệnh màng trong
 -VP sơ sinh: Trẻ có yếu tố nguy cơ chính là mẹ bị sốt vào
ngày thứ 2 sau sinh, đang được điều trị nhiễm trùng vết mổ, và
yếu tố nguy cơ phụ là trẻ đẻ non >35 tuần. Về lâm sàng, mặc dù
trẻ không sốt, nhưng trẻ dễ kích thích, tím, TST nhanh 90 l/p, có
dấu hiệu gắng sức, phập phồng cánh mũi và RLLN (+), CTM có
WBC tăng cao ưu thế NEU, CRP tăng nên em hướng tới nhiễm
trùng sơ sinh sớm thể viêm phổi sơ sinh, biến chứng suy hô hấp
mức độ nặng
Trẻ được điều trị hỗ trợ hô hấp và Ampicilin, Ceftriaxone,
Neltimycin (từ ngày 20-24/11) lâm sàng giảm thở nhanh, WBC,
CRP trở về bình thường. Ngày 25 hút dịch NKQ vàng, đặc,
lượng nhiều, nên chuyển sang điều trị Meropenem, Vancomycin,
BN đáp ứng tốt, thở đều 60 l/p, thở gắng sức nhẹ, SpO2/Oxy 92-
98%
• Về hội chứng vàng da:
Trẻ vàng da ngày thứ 3 sau sinh, vàng da toàn thân (vàng da mức độ nặng), tốc
độ vàng da nhanh, nên em hướng đến vàng da bệnh lý
Trẻ vàng da màu vàng tươi, phân vàng, nước tiểu vàng nhạt nên em nghĩ đến
vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp, điều này phù hợp với kết quả CLS (Bilirubin GT
162,6 µmol/l 93%)
Về nguyên nhân: BN tăng bilirubin gián tiếp nên em nghĩ đến các nguyên nhân
sau:
- Mẹ và trẻ cùng nhóm máu A+ nên em loại trừ vàng da huyết tán do bất đồng
nhóm máu
- Gia đình không có ai mắc bệnh lý về máu nên em không nghĩ đến bệnh lý tan
máu di truyền
- Trẻ có nguy cơ đang bị nhiễm trùng, vàng da nặng, tăng bilirubin gián tiếp, BC
tăng, CRP tăng nên hướng đến vàng da ở trẻ là vàng da tan máu thứ phát do
nhiễm khuẩn
• Về dấu chứng giảm tỷ Prothrombin:
Chưa ghi nhận được trẻ đã tiêm vitamin K1 sau sinh
CLS ngày 21/11:
Thời gian prothrombin 74,9s
Tỷ Prothrombin 8%
Trẻ được truyền 50ml huyết tương tươi đông lạnh
đồng nhóm máu 2 lần vào ngày 21 và 23, vitamin K1 1mg trong 2
ngày đầu, sau đó 5mg trong 2 ngày tiếp theo. Sau đó CLS cải
thiện (23/11)
Thời gian prothrombin 12,9s
Tỷ Prothrombin 108%
• Chẩn đoán cuối cùng:

PLSS: Sơ sinh non tháng bình dưỡng

Bệnh chính: Nhiễm trùng sơ sinh sớm thể viêm phổi sơ
sinh
Biến chứng: +suy hô hấp mức độ nặng
+vàng da tan máu thứ phát do nhiễm
khuẩn
Bệnh kèm: giảm tỷ Prothrombin
 VII. ĐIỀU TRỊ:

1. Hỗ trợ hô hấp:
Thở oxy qua ngạnh mũi 0,5 lít/p
2. Kháng sinh:
- Meropenem 1g/lọ 55mg/lần tiêm TMC 10h-22h
- Vancomycin 1g/ lọ 30mg/ lần tiêm TMC 10h-22h
3. Dinh dưỡng: Bú bình
 Câu hỏi:
1. Trên BN này có nghĩ tới bệnh màng trong hay
không?
2. TKMP trên BN này là do đâu?
3. Vì sao chụp X quang nhiều lần (2 lần/ngày) và
kết quả thay đổi liên tục