BỆNH ÁN TIM BẨM SINH

I. PHẦN HÀNH CHÁNH

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ THÚY VY
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 21 tháng (Ngày sinh: 04/07/2022)
4. Địa chỉ: Tân Phú Thạnh, Châu Thành A, Hậu Giang
5. Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Thanh Thúy Nghề nghiệp: Công nhân
6. Ngày vào viện: 09h39 ngày 06/04/2024
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: Ho khan
2. Bệnh sử:
2.1. Khởi phát triệu chứng
Cách nhập viện 1 ngày, người nhà khai bé ho khan, ho từng cơn, mỗi cơn khoảng 1-2
phút, ho nhiều hơn vào ban đêm, kèm chảy nước mũi, lượng ít, dịch màu trắng trong.
Sau 1 giờ khởi phát ho, bé đột ngột quấy khóc, thở nhanh hơn bình thường, thở rút lõm
ngực, không vã mồ hôi kèm tím tái 2 cánh tay, 2 chân hồng người nhà đỡ bé ngồi dậy
thì bé dễ chịu hơn và tím có giảm. Bé bú và ăn dặm được, 1 cử bú khoảng 100-150ml
trong 30 phút, bú 2-3 cử/ngày, bú liên tục. Bé tiêu tiểu bình thường, tiểu 3 lần/ngày,
nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 250ml/ngày. Bé không sốt, không giới hạn hoạt
động. Cách nhập viện 1 giờ, người nhà thấy bé ho nhiều hơn nên đưa đến khám và nhập
viện Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.

2.2. Tình trạng nhập viện:

- Bé tỉnh
- Môi hồng/khí trời
- SpO2: 96% (KP)
- Chi ấm, CRT <2s
- Nhiệt độ: 37oC
- Mạch quay đều rõ 140 l/p
- Thở đều, co lõm ngực nhẹ, tần số 50 l/p
- Tim đều, âm thổi liên tục hạ đòn (T)
- Phổi ran ngáy, ít ran ẩm, thông khí đều 2 bên
- Bụng mềm, ấn không đau, hơi chướng
- Không ban tay chân, không xuất huyết da niêm
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh khu trú
 2.3. Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày Diễn tiến Xử trí
Ngày 1 - Bé tỉnh Cefotaxim 1g
- Môi hồng/khí trời 0,45g x2 (TMC)
(06/04/2024)
- SpO2: 96% (KP) 10h - 20h
- Chi ấm, CRT <2s
Chlopheniramin
- Nhiệt độ: 37oC 4mg
- Mạch quay đều rõ 140 l/p
- Thở đều, co lõm ngực nhẹ, tần số ½ viên x2 (u)
50 l/p Ho Astex
- Ho khan 2,5ml x2 (u)
- Chảy mũi
- Tim đều, âm thổi liên tục hạ đòn Simecol
(T) 8 giọt x2 (u) sau
- Phổi ran ngáy, ít ran ẩm, thông khí ăn
đều 2 bên
- Bụng mềm, ấn không đau, hơi
chướng
- Không ban tay chân, không xuất
huyết da niêm
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh khu trú
Ngày 2-3 - Bé tỉnh Cefotaxim 1g
- Giảm ho 0,45g x2 (TMC)
(07- - Giảm chảy mũi 10h - 20h
08/04/2024) - Bú và ăn dặm được
- Tiêu tiểu bình thường Chlopheniramin
4mg
½ viên x2 (u)
Ho Astex
2,5ml x2 (u)
Simecol
8 giọt x2 (u) sau
ăn

3. Tiền sử:
3.1. Bản thân
a/ Sản khoa
- PARA 2002, con này là con lần 2
- Trong lúc mang thai:
 + 2 tháng đầu thai kỳ mẹ bị COVID tự cách ly tại nhà( điều trị không rõ)
+ Tiêm VAT 2 lúc thai được 5,6 tháng
+ Không làm sàng lọc trước sinh
+ Mẹ không mắc các bệnh nền ( tăng huyết áp, đái tháo đường,...)
+ Doạ sanh non lúc thai 35 tuần, nhập viện 14 ngày
- Trong lúc sinh-sau khi sinh:
+ Sinh lúc thai 37 tuần, sinh mổ do mẹ thiểu ối, cân nặng lúc sinh 2700g
+ Bé khóc to, bú tốt sau sinh.

b/ Dinh dưỡng
- Bú sữa mẹ hoàn toàn: 9 tháng đầu
- Bú sữa công thức Dialac Alpha và kết hợp ăn dặm: từ tháng thứ 10, bình thường
mỗi lần bú 100-150mL, bú theo nhu cầu.
- Cân nặng 1 tháng trước: 9,5 kg
- Cân nặng hiện tại: 8,5 kg
c/ Chủng ngừa:
- Chủng ngừa theo lịch tiêm chủng quốc gia
d/ Bệnh tật:
- Viêm phổi/CÔĐM, hở van 2 lá cách đây 4 tháng, vào viện vì sốt, khò khè, ho
đàm, nằm viện 16 ngày.
- Viêm phổi/CÔĐM, hở van 2 lá: cách đây 2 tháng, vào viện vì sốt, ho đàm, nằm
viện 5 ngày
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn, viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa
e/ Phát triển:
- Thể chất: Cân nặng hiện tại 8,5 kg, chiều cao 80cm
- Vận động: bé biết đi, có thể lên xuống cầu thang khi được dắt tay
- Tinh thần: bé nói được từ đơn (mẹ, bà,...)
3.2. Gia đình:
- Gia đình có ba và ông nội mắc bệnh tim
3.3. Xã hội:
- Xung quanh không có người bệnh hô hấp tiếp xúc với bé
4. Tình trạng hiện tại
- Bé tỉnh, môi hồng
- Bú tốt: 30mL/10 phút, bú không tím môi, không vã mồ hôi.
- Không sốt, giảm ho, giảm chảy nước mũi
- Tiêu phân vàng sệt, tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong
5. Khám lâm sàng: (Khám lúc 7h ngày 09/04/2024)
5.1. Khám tổng trạng
 - Bé tỉnh
- Da niêm hồng, vùng da đầu các chi hồng hào, môi hồng, niêm mạc miệng lưỡi
hồng hào. Móng không khum, không ngón tay dùi trống.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Mạch: 140 l/p
+ Nhịp thở: 58 l/p
+ SpO2: 98% (khí phòng)
- CN: 8.5 Kg, CC: 80cm
+ CN/T: -3<CN/T<-2: nhẹ cân độ 1
+ CC/T: -2<CC/T<0: bình thường
+ CN/CC: -3<CN/CC<-2: gầy còm độ 1
→ Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân độ 1, gầy còm độ 1
- Không phù.
5.2. Khám tim mạch:
*Khám tim:
- Lồng ngực không biến dạng vùng trước tim, không ổ đập bất thường, không
tuần hoàn bàng hệ, nhìn thấy diện đập mỏm tim ở khoang liên sườn V ngoài
đường trung đòn T 2cm.
- Rung miu (-), Harzer (-)
- T1 đều rõ, T2 mạnh, tần số 140 l/p, âm thổi liên tục ở hạ đòn T, cường độ
3/6.
*Khám mạch:
- ĐM quay + ĐM mu bàn chân nảy mạnh, đều, rõ, cân xứng tứ chi, tần số
140 l/p, CRT<2s.
5.3. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực nhẹ, tần số thở
58 l/p
- Phổi ran ngáy, ran rít ở đáy phổi kèm theo ít ran ẩm
5.4. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
- Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm.

5.5. Khám thần kinh:

- Thóp phẳng, cổ mềm, đồng tử 2 bên PXAS (+)
- Không dấu thần kinh khu trú

5.6. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

6. Tóm tắt bệnh án:
 Bệnh nhi nữ, 21 tháng tuổi vào viện vì lí do ho khan. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám ghi nhận:
- Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: phổi ran rít, ran ngáy ở đáy phổi

- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: ho, chảy nước mũi dịch màu trắng trong

- Hội chứng suy hô hấp mức độ trung bình: thở nhanh 58 l/p, rút lõm lồng ngực nhẹ,
nhịp tim nhanh 140 l/p

- Hội chứng tăng áp phổi: thở nhanh, tím khi ho, T2 mạnh

- Triệu chứng tim mạch: mỏm tim ở khoang liên sườn V ngoài đường trung đòn T
2cm, nhịp tim nhanh 140 l/p, âm thổi liên tục ở hạ đòn T, cường độ 3/6; ĐM quay +
ĐM mu bàn chân nảy mạnh, đều, rõ, cân xứng tứ chi, tần số 140 l/p, CRT<2s.

- Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân độ 1, gầy còm độ 1

- Tiền sử:

+ 2 lần được chẩn đoán viêm phổi/CÔĐM, hở van 2 lá

+ Gia đình có ba và ông nội mắc bệnh tim

7. Chẩn đoán và biện luận

7.1. Chẩn đoán
- Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản phổi, biến chứng suy hô hấp mức độ
trung bình / CÔĐM, biến chứng tăng áp phổi, suy tim T mức độ nhẹ theo
ROSS/ Suy dinh dưỡng độ 1.
7.2. Biện luận:
- Nghĩ viêm phế quản phổi do có hội chứng viêm long đường hô hấp trên (ho,
chảy mũi), có hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới (ran rít, ran ngáy ở đáy
phổi).
- Biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình do thở nhanh 58 l/p, rút lõm
lồng ngực nhẹ, nhịp tim nhanh 140 l/p
- Bé có tiền sử chẩn đoán CÔĐM qua tiếp cận đánh giá:
+ T1: Nghĩ không tím do khám lâm sàng da niêm hồng, bệnh sử ghi nhận
tím 2 chi trên nghĩ nhiều do biến chứng suy hô hấp.
+ T2: Nghĩ tăng tuần hoàn phổi do thở nhanh 58 l/p, rút lõm lồng ngực
nhẹ, khám có ran ngáy ran rít 2 đáy phổi kèm ít ran ẩm.
+ T3: nghĩ tim T bị ảnh hưởng vì thấy diện đập mỏm tim T ở khoang liên
sườn V ngoài đường trung đòn T 2cm
+ T4: nghĩ tăng áp phổi vì trẻ có thở nhanh 58l/p, tím sau khi ho, khám
nghe thấy T2 mạnh, gan không to, TMC không nổi, không phù.
 + T5: nghĩ CÔĐM không tím có shunt T-P, có tăng lưu lượng máu lên phổi,
ảnh hưởng tim T, tăng áp phổi vì bé tím sau khi ho thở nhanh, rút lõm lồng
ngực, ran ngáy ran rít 2 đáy phổi, mỏm tim lệch ngoài xuống dưới.
- Nghĩ biến chứng suy tim mức độ nhẹ theo ROSS cải biên: thở nhanh nhiều
lần, rút lõm lồng ngực, thở 58 l/p, nhịp tim 140 l/p, gan không to => 5 điểm,
suy tim mức độ nhẹ.

8. Cận lâm sàng

8.1 Đề nghị CLS:

- Công thức máu:

- X quang tim phổi thẳng

- Siêu âm tim

8.2. Kết quả CLS đã có:

a/ Công thức máu (12 giờ 26 ngày 06/04/2024):

Số lượng hồng cầu 4.62 x1012/l

Hb 100 g/l

Hct 0.31 l/l

MCV 67.1 fl

MCH 24.6 pg

MCHC 323 g/l

Tiểu cầu 402 x109/l

MPV 8.6 fL
PCT 0.35 fL

PDW 8.6%

Bạch cầu 13290/mm3

Neutrophil 51.4%

Eosinophil 4.9%

Basophil 0,3%

Monocyte 6.5%

Lymphocyte 36.9%

b/ X quang phổi
- Bé Nguyễn Thị Thúy Vy 20 tháng tuổi, phim XQ ngực nằm, tư thế trước
sau (AP) - Cung xương sườn trước 6, cung sau 9 → Bé hít vào đủ sâu
- Mỏm gai đốt sống ngực nằm giữa đầu trong 2 xương đòn → phim cân đối
- Thấy được 12 đốt sống ngực →tia chuẩn
A: Khí quản cân đối trên đường giữa
 B: Phổi nở không đều
C: Bóng tim không to(chỉ số tim-lồng ngực = 0,5<0,55),
trung thất không lệch
D: Các xương sườn, xương đòn không biến dạng, không mất liên tục
E: Không có liềm hơi dưới hoành
F: Tăng tưới máu phổi đến 1/3 ngoài, thâm nhiễm rải rác
G: Không thấy bóng hơi dạ dày
H: Rốn phổi đậm
=> Tăng tưới máu phổi đến 1/3 ngoài, thâm nhiễm rải rác, rốn phổi đậm. Bóng tim
không to.
c/ Siêu âm tim (ngày 02/04/2024)
+ Situs solitus levocardia, tương hợp nhĩ- thất, thất- đại động mạch, màng ngoài tim
không dịch
+ Hồi lưu tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch hệ thống bình thường
+ Vách liên nhĩ, liên thất nguyên vẹn
+ Hở van 2 lá 2.5/4 Vmax=4.5 m/s, Gd= 84.5mmHg
+ Hở van 3 lá 3/4, PAPs = 58mmHg
+ PDA d = 4mm, Gd = 89/23 mmHg
+ Dãn buồng tim trái
+ Chức năng co bóp thất trái tốt, EF=57%
+ Quai động mạch chủ bên trái, không hẹp eo
=> Còn ống động mạch
Cao áp phổi PAPs = 58 mmHg
Hở van 2 lá
Dãn buồng tim trái
9. Chẩn đoán hiện tại:
Viêm phế quản phổi, biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình/CÔĐM, tăng áp
phổi, biến chứng suy tim T mức độ nhẹ theo ROSS/Suy dinh dưỡng độ 1
10. Điều trị
10.1. Hướng điều trị:
- Nội khoa:
+ Tăng cường dinh dưỡng chăm sóc
+ Phòng ngừa nhiễm trùng
+Điều trị các biến chứng nếu có.
- Ngoại khoa: Kết hợp điều trị mổ tim hở hay qua thông tim làm bít lỗ thông
khi lâm sàng tiến triển xấu không đáp ứng với điều trị nội khoa, tình trạng tăng
áp lực ĐMP nhanh.
10.2. Điều trị cụ thể:
- Cefotaxim 1g
0,45g x 3 TMC (7-15-23h)
- Ho Astex
 2,5 ml x 3(u)
- Simecol
08 giọt x 3(u)/ sau ăn

11. Tiên lượng

- Gần: Trung bình
+ Bệnh nhi đáp ứng khá với điều trị nội khoa, vấn đề chính là viêm
phổi đã được kiểm soát sau điều trị kháng sinh, bé đã giảm các
triệu chứng về hô hấp nhưng hiện tại nhịp thở và nhịp tim còn
nhanh là do biểu hiện của suy tim liên quan đến bệnh tim bẩm
sinh.
- Xa: Nặng
+ Bé 21 tháng tuổi đã được chẩn đoán có bệnh tim bẩm sinh, nhưng
đã ghi nhận có biến chứng viêm phổi tái diễn, suy tim. Đây đều
là những biến chứng nặng dễ gây tử vong ở trẻ nếu như không
được phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
+ Hiện tại tình trạng viêm phổi đã ổn nhưng sẽ còn những đợt tái
phát (lần viêm phổi này là lần thứ 3) nếu như bệnh tim bẩm sinh
chưa được giải quyết triệt để. Bé sẽ còn đối mặt với những đợt
suy hô hấp cấp mức độ nặng đe dọa tính mạng. Dù bé đáp ứng
tốt với kháng sinh, nhưng nếu viêm phổi cứ tiếp tục tái diễn thì
nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt càng cao, và điều trị kháng sinh
lâu dài quả thực là một gánh nặng đối với bé, nguy cơ dung nạp
thuốc và nguy hiểm hơn là kháng kháng sinh.
+ Hiện tại ghi nhận bé có tình trạng tăng áp phổi kèm suy dinh
dưỡng độ 1, do vậy cần có kế hoạch can thiệp phẫu thuật đóng
ống động mạch sớm cho bé vì để càng lâu tiên lượng và biến
chứng càng nguy hiểm.

12. Dự phòng
- Giải thích rõ cho người nhà hiểu về bệnh tim bẩm sinh và các biến chứng
có thể xảy ra với bé để tránh các yếu tố nguy cơ làm xuất hiện hoặc nặng
thêm tình trạng bệnh.
- Uống thuốc theo toa, động viên gia đình tuân thủ chặt chẽ. Dinh
dưỡng đầy đủ, cung cấp đủ nhu cầu năng lượng cho bé theo hướng
dẫn của bác sĩ.
- Vệ sinh sạch sẽ cho bé, vệ sinh bình sữa đúng cách, không tự ý dùng
kháng sinh, dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bằng cách tư
vấn sử dụng kháng sinh dự phòng mỗi khi làm tiểu phẫu/nhổ răng/sâu
răng, dự phòng những bệnh nhiễm khuẩn khác cho bé
- Tránh tiếp xúc với những người mắc bệnh hô hấp.