BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: PHẠM THU TÂM
2. Tuổi: 10
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: học sinh
5. Dân tộc: Kinh
6. Điạ chỉ: Tân Sỏi, Yên Thế, Bắc Giang
7. Khi cần báo tin: Mẹ: Nguyễn Thị Minh Hà
SĐT: 0917520897
8. Ngày vào viện: 04/02/2022
9. Ngày làm bệnh án: 07/02/2022
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: hạch cổ, sốt cao kéo dài
2. Bệnh sử
Cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân đột ngột xuất hiện nổi hạch vùng cổ trái, hạch
sưng to, không đỏ, ấn đau, không sốt, ăn uống bình thường. Bệnh nhân đi khám tại
viện đa khoa tỉnh Bắc Giang được chọc hạch sinh thiết và chẩn đoán hạch viêm,
điều trị thuốc 5 ngày (không rõ thuốc), sau điều trị hạch xẹp dần, ấn đau, sốt cao
liên tục (không rõ nhiệt độ), uống hạ sốt không đỡ. Tiếp tục được điều trị thuốc 5
ngày. Sau điều trị thuốc đợt 2, bệnh nhân vẫn không đỡ sốt => chuyển nhi TW
(28/01/2022). Tại nhi TW bệnh nhân được thăm khám và xin về.
* 04/02/2022 bệnh nhân vào khoa K2 trong tình trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 143 lần/phút Nhiệt độ: 41,6oC
Nhịp thở: 26 lần/phút Huyết áp: 109/62 mm Hg
- Ho nhiều, đờm ít
 - Co kéo cơ hô hấp (+)
- Phổi thông khí 2 bên đều, không rale
- Hạch cổ trái nhiều, chắc, kích thước hạch lớn nhất 2x2cm
* Hiện tại, sau vào viện 3 ngày:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thở 02 mask 5l/p, Sp02 95%
- Nhiệt độ: 39,2oC
- Thở nhanh: Nhịp thở: 70 lần/phút
- Phổi (P) ran ẩm nhiều, thông kí kém hơn phổi (T)
- Ho nhiều, có đờm
3. Tiền sử
a. Bản thân: khỏe mạnh
b. Gia đình: chưa phát hiện bất thường
c. Quá trình sinh trưởng:
- Para: 2002 ( con thứ 2)
- Đẻ thường, cân nặng lúc sinh: 3kg
- Phát triển tinh thần, vận động khỏe mảnh
- Tiêm chủng đầy đủ
4. Khám
a. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thở 02 mask 5l/p, Sp02 95%
- Da, niêm mạc hồng
- Hạch cổ (T): (hạch hố thượng đòn, dọc cơ ức đòn chũm) không sưng nóng,
đỏ, ấn đau, kích thước hạch to nhất 2x3cm
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 130 lần/phút Nhiệt độ: 39,2oC
 Nhịp thở: 70 lần/phút Huyết áp: 90/47 mm Hg
- Không phù, không xhdd
- Tuyến giáp không to
b. Cơ quan
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
+ Thở nhanh, nông, nhịp thở 70l/p
+ Co kéo cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn,
+ Thở 02 mask 5l/p, Sp02 95%
+ Ran ẩm rải rác 2 bên đáy phổi, phổi (P) ran ẩm nhiều hơn, thông khí kém
hơn phổi (T)
+ Rì rào phế nang 2 bên phổi giảm
+ Rung thanh 2 bên
- Tuần hoàn:
+ Tim đều, mỏm tim đập kls V đường giữa đòn T
+ Không có tiếng thổi bệnh lý
- Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, không chướng
+ Không có điểm đau khu trú
+ Gan to dưới bờ sườn 2cm
+ Lách to
+ Không có sẹo mổ cũ
- Thận tiết niệu:
+ Thận không sưng đau
+ Không có điểm đau niệu quản
+ Tiểu tiện bình thường: 5 lần/ ngày, mỗi lần ~120ml
 - Thần kinh:
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
+ HCMN (-)
+ HCTALNS (-)
- Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 10 tuổi, vào viện vì nổi hạch vùng cổ kèm sốt cao kéo dài,
bệnh diễn biến 2 tuần nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và
hội chứng sau:
- Hội chứng suy hô hấp: Thở nhanh 70l/p kèm co kéo cơ hô hấp phụ, thở
oxy mask 5l/p Sp02: 95%
- Hội chứng đông đặc 2 bên đáy phổi
- Hội chứng nhiễm trùng (+)
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Hạch cổ (T): (hạch hố thượng đòn, dọc cơ ức đòn chũm) không sưng nóng,
đỏ, ấn đau, kích thước hạch to nhất 2x3cm

6. Chẩn đoán sơ bộ
Suy hô hấp cấp/ TD viêm phổi/ Sốt cao kéo dài không rõ nguyên nhân
7. Cận lâm sàng đã có
* 28/01/2022
- CTM
- SHM
- Siêu âm ổ bụng
- MSCT ngực
- MSCT bụng
* 04/02/2022