BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN ĐÌNH BÁCH
2. Giới tính: Nam
3. Ngày sinh: 28/05/2022 Tuổi: 2 tháng
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Trẻ em
6. Địa chỉ: Thị trấn Kim Bài , Huyện Thanh Oai , Hà Nội
7. Họ và tên mẹ: BÙI THỊ MAI HÀ Tuổi 42 Nghề nghiệp: Nội
trợ sđt :093531215
8. Ngày vào viện: 9 giờ 18 phút, ngày 14/08/2022
9. Ngày làm bệnh án: 23/08/2022
II. Lý do vào viện : Sốt , Ho
III. Bệnh sử
Cách vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện triệu chứng sốt (38 độ) , ho
từng cơn tăng về đêm lọc xọc đờm, thở khò khè, đờm trong,
nước mũi trong. Trước vào viện trẻ ho tăng, khó thở, mẹ bé khai
thở bằng bụng , quấy khóc, sốt nhẹ. Ở nhà chưa điều trị gì =>
Vào viện Hà Đông
● Tình trạng lúc nhập viện:
+ Trẻ tỉnh
+ Quấy khóc, ho
+ Da niêm mạc hồng
+ Không phù, không XHDD
+ Tim đều
+ Phổi rale ngáy
+ Bụng mềm
+ Gan lách không to
- Dấu hiệu sinh tồn
+ Mạch: 120 lần/phút
+ Nhiệt độ: 38 độ
+ Huyết áp
 + Nhịp thở: 30 lần/ phút
+ SpO2 : 98%

Tóm tắt quá trình nhập viện :

Ngày Ngày Ngày
1 2 3
Tổng bé tỉnh
trạng
Nhiệt 38 37,5 38
độ
Nhịp 30 30 32
thở

Phế Phổi thô, rale rít

âm
Ho có đàm nhưng khó khạc, khò khè Ho
Bú ít Bú

Theo dõi viêm phế quản phổi

Tình trạng hiện tại:
+ Bé tỉnh
+ Môi hồng, chi ấm
+ Còn ho có đàm ít
+ Hết sốt, hết khó thở, không rút lõm ngực
+ Không tím tái, vã mồ hôi

IV. Tiền sử
1. Bản thân
● Sản khoa của mẹ: PARA: 4004, bé là con thứ 4 trong gia đình
- Trước sinh:
Đủ tháng ( 38 tuần ), đẻ thường
Mẹ tăng 13kg khi mang thai
 Mẹ khỏe mạnh trước sinh
- Sau sinh
Bé khóc ngay
Cân nặng 3300 gram
● Dinh dưỡng
- Mẹ ăn uống đầy đủ trong quá trình mang thai
- Trẻ được bú sữa mẹ hoàn toàn
- Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém
● Phát triển
- Tinh thần: 2 tháng tuổi biết hóng chuyện, biết nhìn theo vật
sáng di động
● Tiêm phòng
- Trẻ được tiêm phòng: lao
● Bệnh tật
- Không dị ứng
- Không dị tật bẩm sinh
2. Gia đình
Chưa phát hiện bất thường
V. Khám bệnh
1. Khám toàn thân
- Trẻ tỉnh, chơi ngoan
- Thể trạng trung bình
- Cân nặng : 6 kg
- Môi hồng, chi ấm
- Mạch quay rõ, 120 lần/phút
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn
+ Mạch: 120 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 độ
+ Huyết áp
+ Nhịp thở: 30 lần/ phút
- Thể trạng:
2. Khám cơ quan
2.2: Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, thở không đều,
không cơ kéo cơ hô hấp
- Không sờ thấy điểm đau thành ngực
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ vang
- Phổi không rales
2.1: Tim mạch
- Không biến dạng lồng ngực, không tuần hoàn bàng hệ, không
thấy mỏm tim đập, không thấy ổ đập bất thường
- Mỏm tim đập ở KLS 4
- Rung miu (-), Harzer (-)
- T1T2 rõ, Nhịp tim 120 lần/ phút, không thấy tiếng tim bệnh lý
2.3: Tiêu hóa
- Bụng cân đối, nằm ngang không thấy mạng sườn, di động theo
nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, rốn lõm
- Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận
- Bụng mềm, ấn không đau
- Gan, lách sờ không chạm
2.4: Thận – tiết niệu – sinh dục
- Hối thắt lưng hai bên không sưng, nóng, đỏ, đau
- Chạm thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
 - Không có cầu bàng quang
2.5: Da – cơ xương khớp
- Da không có nhọt, mụn, mủ
- Da không sưng tấy, không đau
- Cơ xương khớp, không sưng, không đau
- Không biến dạng khớp, cơ không teo
- Vận động trong giới hạn bình thường
2.6: Thần kinh
- Trẻ tỉnh táo, không co giật, không có dấu hiệu thần kinh khu
trú
-HCMN(-)
2.7: Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nam, 2 tháng tuổi , vào viện vì lí do sốt , ho . Qua hỏi
bệnh và thăm khác phát hiện hội chứng triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm khuẩn hô hấp trên (+): ngạt mũi, chảy nước
mũi, ho đờm trắng đục, sốt nhẹ
- Hội chunge
- Hội chứng suy hô hấp (-)
- HCMN (-)

VI. Chẩn đoán sơ bộ

Theo dõi Viêm tiểu phế quản
VII. Cận lâm sàng
1. Đề xuất xét nghiệm
- CTM,
 -điện giải đồ
- Xquang phổi
2. Đánh giá kết quả lâm sàng
CTM:
14/8 22/8
WCB (sl 20.3 5.6 (4-10)* 1
BC)
NE% (% 35.7 21.2 55-70 %
BC trung
tính)
LY% 45.8 54.3 20-35%
MO% 15.8 19.1 1-9%
RCB 3.55 3.37 3.9-5.8
HGB 97,0 91 120-160
HCT 29.5 27,5 37-50%

- SHM(14/8/2022)
Định lượng ure máu: 2.7 mmol/L
Định lượng glucose máu: 6.5 mmol/L
Định lượng creatinin máu: 33.9 umol/L
- Xquang:
- CRP : 1,0 mg/l
VIII. Chẩn đoán xác định
Viêm tiểu phế quản
IX. Điều trị
1) Mục tiêu điều trị
- Kháng sinh đủ liều
- Điều trị triệu chứng
- Bù nước, điện giải
- Điều trị triệu chứng
2) Điều trị cụ thể
-Senitram 1g/0,5g TMC 1/3 lọ x2 lần , lúc 10h-20h
- Nước cất pha thuốc 5ml
-Babemol 120mg/5ml uống mỗi lần 2/3 gói , khi sốt trên 38,5
độ, cách 4-6
-Ambroxol-H 30mg/5ml-50ml uống ngày 2 lần mỗi lần 3ml ,lúc
9-16h
-Thông mũi bằng NaCl 9% ( khi trẻ khó thở, ngạt mũi)