BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC PHAN CHÂU TRINH

KHOA Y

BỆNH ÁN NHI KHOA

Học phần: NHI KHOA 2

Thời gian: Từ ngày 06.06 đến 01.07.2022
Địa điểm thực tập: BV Tâm Trí Đà Nẵng
Sinh viên: LÊ TRẦN ĐẠI
Lớp: 18YK1
Ngành: Bác sĩ đa khoa

Quảng Nam, ngày 30 tháng 06 năm 2022

BỆNH ÁN SƠ SINH
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Con bà NGUYỄN THỊ NƯƠNG Tuổi: 3 ngày (6/6/22)
Địa chỉ: xã Bình Tân, huyện Bình Sơn, tỉnh Quãng Ngãi
Họ tên mẹ: NGUYỄN THỊ NƯƠNG 1992 - Nghề nghiệp: Kinh doanh
Họ tên ba: LÊ HỮU HUY - Nghề nghiệp: Kinh doanh
Ngày vào viện: 16h44 ngày 06/06/2022
Ngày làm BA: 8h 00 ngày 09/06/2022
II. TIỀN SỬ
Tiền sử mẹ và gia đình:
* Trước khi mang thai lần này:
- Tiền sử bệnh lý nội khoa của mẹ: không
- Tiền sử bệnh lý ngoại khoa của mẹ: không
- Tiền sử sản phụ khoa của mẹ: PARA 2002, mẹ không mắc các bệnh lý sản phụ
khác.
- Chu kỳ kinh nguyệt đều 28 ngày
* Tình hình mang thai lần này:
- Sinh lần thứ ba, một thai.
- Tuổi thai theo ngày dự sinh 37w0d ( theo siêu âm 3 tháng đầu)
- Kết quả những lần khám thai trước có đi khám thai và sàng lọc đầy đủ chưa phát
hiện các dị tật bẩm sinh (tim mạch, bất thường nước ối...)
- Nhóm máu mẹ : A+
* quá trình mang thai lần này:
- 3m đầu: mẹ không sốt, không cảm cúm, không phát ban, không sử dụng thuốc
- 3m giữa: mẹ không bị ĐTĐ, THA, Basedow
- 3m cuối: mẹ không có triệu chứng tiểu buốt, tiểu rát, không ra khí hư âm đạo bất
thường, không tiêu chảy.
Chuyển dạ: đau bụng từng cơn, ra máu âm đạo lượng vừa, được chẩn đoán cơn co
cường tính cảnh giác rau bong non nên được sinh mổ cấp cứu.
III. LÝ DO VÀO VIỆN: thở nhanh
IV. BỆNH SỬ
Bé trai, sinh mổ 37W0d, P lúc sinh 3500gram, cơn co cường tính cảnh giác rau
bong non nên được sinh mổ cấp cứu, ối xanh. Sau sinh 1 phút bé tự khóc được,
trương lực cơ tốt , Apgar 3 phút 6 điểm giảm trương lực cơ, môi tím tiến hành đặt
tư thế bóp bóng không oxy qua mặt nạ. Sau 2 phút trẻ môi hồng, thở nhanh, phập
phòng cánh mũi nhẹ nên được chỉ định thở oxy, apgar 5 phút 8 điểm, 10 phút 9
điểm. Sau đó bé được cho ngưng oxy thì SpO2 giảm 99%-94% nên được chuyển
đến khoa nhi. Trong quá trình bệnh lý bé không sốt, không nôn trớ, không quấy
khóc, bú tốt, nước tiểu vàng trong, đã đi phân su.
* Ghi nhận lúc vào khoa nhi:
-Trẻ nằm yên, da môi hồng
- Bú tốt
- không khó thở
- Trương lực cơ 3-4/5, thóp trước phẳng.
- Thở đều, không gắng sức, 2 phổi thông khí tốt, Sp02 94%.
- Nhịp tim đều, 154 lần/phút.
- Nhịp thở 65 lần/phút
- Bụng mềm
* CĐ lúc vào khoa: TD cơn thở nhanh thoáng qua/ sơ sinh đủ tháng bình dưỡng
* Được cho làm các XN: CTM, CRP, định lượng Na+, K+, Cl-, bilirubin TP,TT,
Xquang ngực thẳng
* Xử trí: Bé được để nằm ngửa cổ tư thế trung gian, thở oxy ngắt quãng 0,25 l/p,
vitamin K1 1mg,
Theo dõi mạch, nhiệt, tri giác, CSC2, sữa mẹ.
* QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ:
Từ ngày 6/6 đến 7h 9/6: trẻ tỉnh táo linh hoạt, không ho, không nôn, bụng mềm,
bú tạm, đại tiểu tiện thường. TST dao động: 45-55 l/ph (Oxy). Ngày 6/6 có rút lõm
lồng ngực
6-7/6 SpO2/oxy 97-99%
8/6 tập cai oxy: spo2 97%
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
- Trẻ nằm yên, kích thích cử động tay chân tốt Mạch: 137 lần/ phút
- Môi hồng Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 42 lần/ phút
- Vàng da V3 – N3 SpO2 97%
- Trương lực cơ bình thường P: 3500gram
- Không có ban xuất huyết trên da
C
- Không phù, không bướu máu, không bướu huyết thanh
- Thóp trước phẳng
- Vòng đầu 34 cm
- Chiều dài đầu chân 49 cm
2. Cơ quan
a. Hô hấp
- Thở êm, không gắng sức
- Lồng ngực cân đối
- Vú cứng, đk 2 cm
- Phổi thông khí rõ, đều 2 bên, nhịp thở 42 lần/phút
- Chưa nghe rale
b. Tim mạch:
- Bú liên tục, khóc không tím
- Mạch quay rõ 2 bên trùng nhịp tim
- Nhịp tim đều : TS 137 lần/phút
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
c. Tiêu hoá
- Bé bú tốt, mạnh, không nôn
- Đi cầu phân vàng, sệt
- Dấu mất nước âm tính
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không sờ chạm
d. Tiết niệu – sinh dục
- Tiểu tiện thường, nước tiểu thấm tã màu vàng
- Tinh hoàn 2 bên nằm trong bìu, dương vật 2,5cm
e. Thần kinh
- Trẻ tỉnh, linh hoạt
- Không co giật
- Trương lực cơ tốt
- Phản xạ nguyên phát ( bú mút, phản xạ nắm, phản xạ duỗi chéo) : tốt
f. Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bé trai, sinh mổ 37w0d, P lúc sinh 3500gram, sau sinh trẻ thở nhanh, phập phòng
cánh mũi nhẹ nên vào khoa. Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng,
cận lâm sàng, em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:
Dấu chứng của mẹ
● Ối xanh

● Ra huyết âm đạo

● Cơn co cường tính

Dấu chứng ngạt

● Apgar 3p 6 điểm

Hội chứng suy hô hấp:

● Tím môi

● Phập phồng cánh mũi

● Nhịp thở: 65 l/ph

● Spo2 94% (khí trời)

 ● Rút lõm lồng ngực

Dấu chứng vàng da: vàng da vùng 3 ngày 3

Hội chứng hạ đường huyết sơ sinh (-)
Hội chứng nhiễm trùng sơ sinh (-)
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Bệnh chính: suy hô hấp
Bệnh kèm: không
Biến chứng: chưa
VIII. CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu
6/6/2022 7/6/2022
RBC 5.59 4.75
HGB 193 170
HCT 62.5 51
MCV 111.8 107
MCH 34.6 35.8
PLT 202 191
WBC 20.5 18.7
NEUT% 69.4 75.8
LYMPH 18.0 12.1

Bilirubin toàn phần 68.9 umol/l

Bilirubin trực tiếp 5.7 umol/L
Bilirubin gián tiếp 63.2 umol/L
Điện giải đồ
● Na+ 134 mmol/L

● K+ 5.29 mmol/L

● Cl- 100.5 mmol/L

CRP 15.07 mg/L

Xquang: mờ rốn phổi
Đường mao mạch 6/6/22: 3.7 mmol/L
IX. BIỆN LUẬN
- Ở bệnh nhân này có mẹ sinh mổ lấy thai do nghi ngờ rau bong non, sau sinh 3p
apgar 6 điểm có hội chứng suy hô hấp, sau khi thở oxy có đáp ứng tăng Spo2 nên
nghĩ nhiều đến tình trạng suy hô hấp sơ sinh.
- Nguyên nhân:
 ● Bé không có tình trạng bú tím, khóc hồng nên chưa nghĩ tới suy hô hấp do tịt
mũi sau. Bú không có xùi bọt cua, bú mạnh nên chưa nghĩ tới teo thực quản
bẩm sinh. Bé tỉnh táo, linh hoạt, các phản xạ cầm nắm, bú mút tốt nên chưa
nghĩ tới nguyên nhân do hệ tk trung ương. Bên cạnh đó bé có tim đều, mạch
đều rõ, chưa nghe tiếng tim bất thường nên ít nghĩ tới nguyên nhân tim mạch
đề nghị làm siêu âm tim để kiểm tra. Ngoài ra bé có Hội chứng hạ đường
huyết sơ sinh (-), đường máu mm 3.7 mmol/l nên chưa nghĩ tới nguyên nhân
do rối loạn chuyển hoá. Vậy trên bệnh nhân này suy hô hấp nghĩ nhiều do hệ
hô hấp.
● Trẻ đủ tháng, ối xanh nên chưa loại trừ bệnh màng trong thứ phát. Tuy
nhiên xquang không có hình ảnh tổn thương của RDS, lâm sàng sau 72h
bệnh ổn. Đề nghị làm khí máu động mạch để kiểm tra.
● Bé đủ tháng mẹ nghi ngờ rau bong non, ối xanh tuy nhiên bé sau sinh hầu
họng không dính phân su nhiều, lâm sàng không thở rên, không rale rít,
ngáy, không có tràn khí màng phổi nên ít nghĩ tới suy HH do hít phân su.
● Trên nền bệnh nhi đủ tháng, sinh mổ, sau sinh 3p có dấu chứng suy hô hấp,
tuy nhiên các triệu chứng thoáng qua chỉ kéo dài 24h và tự giới hạn về bình
thường nên nghĩ nhiều đến suy hô hấp do cơn thở nhanh thoáng qua.
- Mức độ: bé có tần số thở 65l/ph, nhịp tim trong giới hạn bình thường, Không thở
rên, dấu rút lõm lồng ngực (+), đáp ứng với oxy nên mức độ trung bình theo WHO.
- Tình trạng bé: 37w, 3500g nên thuộc sơ sinh đủ tháng bình dưỡng.
- Dấu chứng vàng da: vàng da vùng 3 ngày 3, xét nghiệm bil trong giới hạn bình
thường nên nghĩ nhiều vàng da sinh lý.
- Hiện tại bé khoẻ mạnh, bú tốt, Spo2 khí trời> 97%, không tím, không có dấu
gắng sức, sinh hiệu trong giới hạn bình thường nên tình trạng bé ổn định.

X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Bệnh chính: Suy hô hấp do cơn thở nhanh thoáng qua mức độ trung bình
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Chưa
 BỆNH ÁN NHI KHOA

Họ và tên sinh viên: Lê Võ Thanh Tùng

Lớp: 18yk1
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: TRẦN LÂM THANH T
- Giới tính: NAM
- Tuổi: 14 tuổi
- Địa chỉ: Hòa Xuân, Quận Cẩm Lệ, thành phố Đà Nẵng
 - Dân tôc: Kinh
- Họ và tên mẹ: Trần Thị Thủy – Kinh doanh
- Họ và tên bố: Trần Hữu Cảnh – Kinh doanh
- Ngày giờ nhập viện: 15h 20, ngày 21/06/2022
- Ngày giờ làm bệnh án: 20h 00, ngày 21/06/2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN: sốt
III. BỆNH SỬ
Bệnh khởi phát cách nhập viện 5 ngày với sốt cao, liên tục nhiệt độ
cao nhất 39,5 độ C, sốt không kèm theo rét run, không vã mồ hôi, cơ thể
mệt mỏi, ở nhà bệnh nhân có sử dụng thuốc Paracetamol mỗi sốt >38,5
độ mỗi (4-6 giờ) và có đáp ứng với thuốc hạ sốt. Chiều ngày nhập viện
bệnh với những triệu chứng tương tự và cảm thấy mệt nhiều nên được
người nhà đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa Tâm trí.
Trong quá trình bệnh lý bệnh nhân không đau đầu, không ho, không sổ
mũi, không đau họng, không đau bụng, không nôn buồn nôn, không xuất
huyết dưới da, đại tiểu tiện bình thường.
* Ghi nhận lúc vào viện:
-Trẻ tỉnh, da môi hồng
Sinh hiệu: Mạch 92 l/ph Nhịp thở: 24 l/ph SpO2: 98%
Nhiệt độ: 39,3 0C Huyết áp: 100/60 mmHg
- Dấu màng não (-)
- không khó thở
- Thở đều, không gắng sức, 2 phổi thông khí tốt
- Bụng mềm
- Gan lách không lớn, không đau
* CĐ lúc vào viện: Sốt xuất huyết Dengue
* Được cho làm các XN: CTM, CRP, IgG/IgM (Dentest)
* Xử trí: Panadol 500mg x 1 viên

TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Sản khoa: Con thứ 2, Para 2002, sinh thường, đủ tháng, P lúc sinh: 3200g,
quá trình mang thai phát triển bình thường.
- Nuôi dưỡng: Bú mẹ trong 6 tháng đầu, hiện tại ăn cơm mỗi ngày 3 cử, ăn
uống tốt
 - Phát triển: Thể chất: Cân nặng: 38Kg
Chiều cao:150 cm

Tâm thần: Phát triển, giao tiếp theo đúng lứa tuổi
Vận động: Vận động. sinh hoạt bình thường
- Tiền sử bệnh tật: Sau sinh đến nay chưa từng mắc các bệnh nguy hiểm cần
phải nhập viện, không có tiền sử co giật
- Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, sữa hay thức ăn gì.
- Tiêm chủng: tiêm chủng theo lịch TCMR
2. Gia đình:Không có tiền căn về các bệnh di truyền huyết học hay các bệnh
lý đặc biệt khác.
3. Dịch tễ: xung quanh khu vực sống đang có dịch sốt xuất huyết, tay chân
miệng
IV. THĂM KHÁM:
1. Khám toàn thân:
- Trẻ tỉnh, linh hoạt.
- Sinh hiệu:

● Mạch: 95 lần/phút

● Nhiệt độ: 38,2 độ C

● Nhịp thở: 22 lần/phút

● SpO2: 99%

- Da môi hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.

- Dấu mất nước âm tính Dấu màng não (-).
- Lông tóc móng phát triển bình thường.
 - Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không lớn.
- Chân tay ấm, khô. Móng tay hồng.
- Nghiệm pháp dây thắt (+)
2. Bộ phận:
* Tuần hoàn:
- Không đau tức ngực
- Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập ở khoảng liên sườn 5 trên đường trung
đòn trái
- T1 T2 đều, tần số 95 lần/phút, mạch quay mạch mu bắt rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
* Hô hấp:
- Không ho, không thở gắng sức
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, tần số thở: 22lần/phút.
- Phổi thông khi tốt 2 bên, không nghe ran
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong 2 phế trường
* Tiêu hóa:
- Không nôn, buồn nôn
- Không đau bụng
- Bụng di động theo nhịp thở, không chướng
- Bụng mềm, gan lách không lớn, dấu Casper (-).
- Gõ trong, không mất vùng đục trước gan.
- Nhu động ruột # 7-8 nhu động/phút.
* Thận-tiết niệu:
- Nước tiểu vàng trong #1500ml/ngày
- Tiểu không buốt, không rắt,
- Dấu chạm thận (-), cầu bàng quang (-)
* Thần kinh
- Không đau đầu, không mất ngủ
- Dấu màng não (-)
- Dấu thần kinh khu trú (-)
* Tai-mũi-họng:
- Tai sạch, không chảy dịch.
- Không chảy nước mũi.
- Họng sạch, không viêm loét, không sưng đỏ
* Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

V. Cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
Thông số Kết quả Đơn vị Trị số tham
chiếu
WBC 1.6 10^9/L 4 - 10
NEU% 48.3 % 50 - 70
NEU# 2.2 10^9/L 1.7 - 7.5
LYM% 25.0 % 20 - 45
LYM# 1.1 10^9/L 0.4 - 4.5
MONO% 22.1 % 0-9
MONO# 1.0 0 – 0.9
EOS% 0.6 % 0–6
EOS# 0 0 – 0.7
BASO% 0.8 % 0 – 2.5
BASO# 0 0 – 0.2
RBC 4.29 10^12/L 4–5
HGB 115 g/L 120 - 160
HCT 36.3 % 35 – 55
MCV 84.7 fL 80 – 97
MCH 26.9 Qg 26 – 32
MCHC 317 g/L 320 – 360
RDW 12.5 % 10 – 15
PLT 152 10^9/L 150 – 450
MPV 9.2 fL 5 – 11
PCT 0.19 % 0 – 9.98
 PDW 59.3
- CRP: 0.7 mg/L.
- Dengue virus IgM : dương tính

VI. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhi nam 14 tuổi vào viện với sốt ngày thứ 5 kèm mệt mỏi nhiều. Qua
thăm khám lân sàng kết hợp hỏi tiền sử, bệnh sử ghi nhận hội chứng, dấu chứng
sau:

● Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Sốt 39,3 oC, mạch 95 l/ph

● Hội chứng nhiễm trùng: âm tính

● Dấu chứng sốt xuất huyết: Địa phương đang có dịch sốt xuất huyết , sốt

ngày thứ 5, cơ thể nhức mỏi, nghiệm pháp dây thắt: dương tính, IgM
(+), PLT: 92

● Không ho, không khó thở, không chảy mũi, không buồn nôn, Không

đau vùng gan, đại tiểu tiện bình thường.

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Bệnh chính: sốt xuất huyết Dengue ngày 5
Bệnh kèm : không
Biến chứng: chưa

VIII. BIỆN LUẬN

Bệnh nhân có tình trạng sốt cao đột ngột 5 ngày, tuy nhiên khám không có vẻ mặt
nhiễm trùng, WBC và CRP không tăng nên ít nghĩ đến Sốt do nhiễm vi khuẩn,
kèm nhức mỏi cơ, địa phương có dịch tễ sốt xuất huyết và nghiệm pháp thắt dây
dương tính, Test Dengue IgM (+), gợi ý nhiều tình trạng nhiễm siêu vi Dengue.
Sốt xuất huyết N5 đang trong giai đoạn nguy hiểm, tuy nhiên tổng trạng bệnh
nhân chưa có biểu hiện mất nước, tỉnh táo, chưa có các dấu hiệu cảnh báo của sốt
xuất huyết. Đề nghị theo dõi sinh hiệu mỗi 4 giờ và kiểm tra PLT, HCT, các dấu
thất thoát huyết tương và xuất huyết để đề phòng tình trạng shock.

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

- Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 5, giai đoạn nguy hiểm
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: Chưa.

X. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

● Theo dõi nhiệt độ nếu sốt > 38,5°C dùng thuốc hạ sốt paracetamol

500mg/lần, cách nhau ít nhất 4-6h, chườm mát, để bệnh nhân nằm chỗ
thoáng mát và mặc quần áo mỏng, rộng nhằm tăng thải nhiệt

● Theo dõi, phát hiện kịp thời các dấu hiệu cảnh báo và các dấu hiệu nặng

(sốc, xuất huyết nặng, suy tạng) để xử trí kịp thời.

● Bù dịch đường uống: khuyến khích bệnh nhân uống nhiều Oresol, nước trái

cây, nước cháo loãng với muối,...

● Nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng: ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vitamin C

X. TIÊN LƯỢNG:
Gần: Bệnh nhân đang ở ngày thứ 5 của bệnh, không có bệnh lý kèm theo, chưa có
dấu hiệu cảnh báo, tiểu cầu không giảm, HCT bình thường => Tốt
Xa: Vì nhiễm SXH lần đầu, dịch tễ có SXH nên BN có thể tái nhiễm 3 lần sau
này.