SV: VŨ VĂN CƯỜNG

MSV: 1951010059
Tổ: 3- Y5YK1
Lâm sàng: BV Việt Đức

BỆNH ÁN
I. THÔNG TIN CHUNG
1.1. Thông tin hành chính
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ VÌ
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 55
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Làm ruộng
6. Địa chỉ: xã Tái Dương, huyện Tứ Kỳ, Hải Dương
7. Ngày vào viện: 07/01/2024
8. Ngày phẫu thuật : 12/01/2024
9. Liên hệ: chồng SĐT: 0356943xxx
10. Mã vào viện : 2168
11. Cân nặng: 42kg Chiều cao: 165 cm
12. Nhóm máu : B Rh(+)
1.2. Chẩn đoán : U não bán cầu phải
1.3. Phương pháp phẫu thuật dự kiến : PT lấy u
II. KHÁM TIỀN MÊ
2.1. Hỏi bệnh
a. Tiền sử bệnh lý nội khoa liên quan, ASA
- Tiền sử nội khoa:
+ Hẹp van 2 lá, hở van ĐMC đã thay van cơ học năm 2013 và đang dùng
chống đông kháng vitamin K liều T4 và Chủ nhật : 2mg, các ngày khác
trong tuần 1mg đã dừng được 5 ngày và thay thế bằng Lovenox 0,4 ml
x 2 bơm và ngừng trước 12h phẫu thuật
 + Tai biến mạch máu não tháng 9/2023 di chứng yếu nhẹ ½ người trái
(Cơ lực : ⅘)
+ Tắc ĐM cảnh trong trái
- Phân độ ASA: IV
b. Tiền sử gây mê, tiền sử phẫu thuật trước đây
- Tiền sử phẫu thuật thay van tim cơ học năm 2013
- Chưa có tiền sử dị ứng với các thuốc gây mê
- Chưa phát hiện biến chứng gây mê trước đây
c. Thuốc đang điều trị : BN đang dùng chống đông kháng vitamin K liều T4 và Chủ
nhật : 2mg, các ngày khác trong tuần 1mg đã dừng được 5 ngày và thay thế bằng
Lovenox 0,4 ml x 2 bơm và ngừng trước 12h phẫu thuật
d. Các bệnh truyền nhiễm : Không
e. Nghiện thuốc lá/ rượu/ ma tuý : Không
2.2. Khám lâm sàng
2.2.1. Khám đánh giá đường thở
- Mallampati : độ II
- Khoảng cách cằm giáp : 6,5 cm
- Há miệng : 3,5 cm
- Răng giả : ☑ Không ◻ Tháo được ◻ Cố định
- Không hạn chế vận động cúi ngửa cổ
2.2.2. Thời gian nhịn ăn uốngg
- Bữa ăn cuối trước mổ >8 giờ
+ Cấp cứu : Không
+ Dạ dày đầy : Không
2.2.3. Tình trạng chung
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G = 15 điểm
- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch HA Nhiệt độ Nhịp thở SpO2

56 l/ph 115/75 mmHg 36.5 độ C 18 l/ph 99%

- Da, niêm mạc hồng

 - Thể trạng gầy , BMI = 15,43 kg/m2 (cao 165cm, nặng 42kg )
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không xuất huyết dưới da
2.2.4. Khám cơ quan
A. Tim mạch
- Nhịp chậm, tần số 56 l/p. Mỏm tim nằm ở KLS V đường giữa đòn (T)
- T1 T2 rõ , không có tiếng thổi bất thường
- Mạch bắt rõ
B. Hô hấp
- Nhìn:
● Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số 19 l/p
● Không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
● Không co kéo cơ hô hấp phụ, không có hô hấp nghịch thường
- Sờ:
● Không lép bép dưới da, không có điểm đau khu trú
● Rung thanh bên bình thường
- Gõ: Gõ trong, đều hai bên
- Nghe : Rì rào phế nang đều 2 bên, không rale bất thường
C. Thần kinh :
- KT đồng tử 2 mm, PXAS (+)
- Cơ lực chi trên(P) = chi dưới(P) = 5/5
- Cơ lực chi trên(T) = chi dưới(T) = 4/5
- Phản xạ gân xương đều 2 bên
- Trương lực cơ bình thường
- Không sụp mi
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất thường
D. Cột sống
- Không hạn chế vận động cúi ngửa cổ
- Không biến dạng cột sống, không gù vẹo.
- Dấu hiệu giật dây chuông(-)
 - Dấu hiệu Lasegue 2 bên (-)
- Ấn các điểm đau Valleix không đau
- Chỉ số Schober: 15 cm
E. Tiêu hóa:
- Nhìn: bụng mềm, không chướng, không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bảng hệ
- Sờ: Không có điểm đau khu trú, PƯTB, CƯPM (-), không có khối bất thường
- Gõ: trong
- Nghe: nhu động ruột rõ
- Gan lách không to
- NP Murphy (-)
F. Thận tiết niệu :
- Dấu hiệu chạm thận (-) , bập bềnh thận(-) , vỗ hông lưng(-)
- Ko có điểm đau niệu quản, Ko phát hiện cầu bàng quang
G. Các cơ quan khác : Chưa phát hiện bất thường
2.2.5. Xét nghiệm bất thường :
+ Hb = 117 g/L
+ Hct = 0,348 L/L
III. THÔNG TIN GÂY MÊ HỒI SỨC
3.1. Phương pháp vô cảm
- Gây mê toàn thân qua ống NKQ
+ Thuốc mê bốc hơi
+ Thuốc mê TM
+ Giãn cơ
+ Giảm đau
3.2. Thuốc sử dụng
- Thuốc khởi mê :
+ Thuốc mê: Sevoflurane 3%+ Propofol (Fresofol) 120 mg
+ Thuốc giãn cơ : Rocuronium 40 mg
- Duy trì mê: Sevoflurane 2%
- Thuốc giảm đau: Sufentanyl 15 mg
- Thuốc kháng sinh : Tenadol 2g
 - Dự phòng nôn : Dexamethason 3,33 mg/ml x 3 ống
- Tác dụng phụ hoặc phản ứng thuốc : Không
3.3. Kiểm soát đường thở
3.4. Hệ thống máy thở
- Thông tin máy thở
+ Ventiation type : Invasive (Xâm lấn)
+ Mode: A/C (Kiểm soát)
+ Mandatory : VC
+ Trigger type : V-Trig ( Thở lưu lượng )
- Thông số
+ Nồng độ O2 (FiO2) = 30%
+ Tần số thở (Freq) = 13l/ph → Thời gian 1 chu kỳ thở(TCT): 4,6 s
+ Tỷ lệ hít vào/ thở ra ( I/E) = 1:2 (Ti= 1,5s Te = 3,1s)
+ Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) = 5cmH2O
+ Thông khí phút (MV)= 6,2 l/min
+ Thể tích khí lưu thông (Vt) = 480 ml
3.5. Theo dõi
- Dấu hiệu sinh tồn :

Mạch HA Nhiệt độ Nhịp thở SpO2

50 l/ph 150/80mmHg 36.5 độ C 13 l/ph 100%

-> Mạch chậm xử trí: Atropin 0,5 g (M= 70l/ph HA= 100/65 )
- Tư thế mổ của người bệnh : Nằm nghiêng trái, đầu cao, chân cao
- Dịch truyền :
+ Volutyle 500 ml + MgSO4 :1,5g truyền TM
+ Mantitol 125 ml truyền TM
+ NaCl 0,9% x 500ml truyền TM
+ Vị trí đường truyền : tay trái
+ KT kim truyền: 18G
- Máu mất : 200 ml
- Thời gian :
 + Gây mê : Khởi mê lúc 9h20 -> 9h30
+ Phẫu thuật : 9h35 -> 10h55
+ Thời gian nhắc lại thuốc :
Thuốc giảm đau: Sufentanyl 15 mg và tiêm nhắc lại 30 phút và 60 phút:
10mg; 5mg
3.6. Thông tin hậu phẫu
3.6.1. Tình trạng BN khi được chuyển ra phòng hồi tỉnh
- BN còn mê
- DHST: Mạch = 70 l/ph HA = 110/70 l/ph SpO2 = 100%
- Da, niêm mạc hồng, refill < 2s
- Phổi thông khí đều 2 bên, đi động theo nhịp bóp bóng
- Nhịp tim đều, tần số 70 l/ph, không phát hiện tiếng thổi bất thường
- Dẫn lưu nước tiểu : 500 ml
- Dẫn lưu vết mổ: ít dịch hồng
3.6.2. Sự kiện xảy ra trong quá trình hồi tỉnh : Không
3.6.3. Phương pháp giảm đau, dịch truyền, oxy sử dụng
- Phương pháp giảm đau : Toàn thân
1. Paracetamol 100ml → Sử dụng ngay sau mổ
2. Tại phòng hồi tỉnh và nội trú
+ Thuốc 1: Nefopam 20 mg x 12 ống
+ Thuốc 2: Algesin 30 mg x 9 ống
+ Thuốc 3: Ondanov 8mg x 6 ống
+ Thời gian bắt đầu GĐSM : 11h ngày 12/1 → 11h ngày 15/1
+ Tốc độ truyền: 2ml/h
- Dịch truyền : 4 bịch huyết tương tươi đông lạnh x 250 ml
- Oxy sử dụng : Thở máy O2 → Tập thở, theo dõi SpO2→ Tự thở Sp02 = 98%
3.6.4. Thời gian theo dõi hồi tỉnh, tình trạng trước khi di chuyển và đơn vị chuyển
đến của BN
- Thời gian theo dõi hồi tỉnh : 2h
- Tình trạng trước khi di chuyển :
+ BN tỉnh, Glassgow = 15 điểm
 + DHST ổn định :

Mạch HA Nhiệt độ Nhịp thở SpO2

60 l/ph 100/70 mmHg 36.7 độ C 18 l/ph 98%

+ Phổi : RRPN đều 2 bên

+ Nhịp tim đều, tần số 60l/ph, không phát hiện tiếng thổi bất thường
+ Không rối loạn vận động, cảm giác
+ Dẫn lưu nước tiểu : 1000 ml
+ Dẫn lưu vết mổ : < 50 ml hồng nhạt
+ Không nôn, không buồn nôn; còn đau nhẹ tại vết mổ VAS 2-3 điểm
- Đơn vị chuyển đến của BN : Khoa phẫu thuật thần kinh 2