A.

BỆNH ÁN THÔNG LIÊN NHĨ

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân : PHAN THỊ MAI
2. Giới : Nữ
3. Tuổi : 52
4. Nghề nghiệp : Nông
5. Địa chỉ : Điện Dương – Điện Bàn – Quảng Nam
6. Ngày vào viện : 13 giờ 59, ngày 08 tháng 06 năm 2020
7. Ngày làm bệnh án : 08 giờ 00, ngày 12 tháng 06 năm 2020
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Mệt ngực + khó thở
2. Quá trình bệnh lý:
Khoảng 1 tháng nay, bệnh nhân cảm thấy mệt ngực, khó thở khi gắng
sức, giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân có những đợt ho, khó thở về đêm, phải
ngồi dậy để thở. Sau đó, Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Đa khoa Thái
Bình Dương được chẩn đoán: Thông liên nhĩ và được điều trị nội khoa (không
rõ loại thuốc được điều trị). Sáng cùng ngày nhập viện, Bệnh nhân cảm thấy
mệt ngực và khó thở nhiều hơn nên nhập Bệnh viện Đà Nẵng để điều trị.
* Ghi nhận lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Huyết động:
Mạch: 76 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/80 mmHg
- Thể trạng:
Chiều cao: 1,58 m Cân nặng: 60 kg
- Mệt, tức ngực
- Không ho, khó thở nhẹ
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Nhịp tim đều, thổi tâm thu 3/6 gian sườn 4 cạnh ức trái
- Phổi thông khí rõ, không nghe rales
Page | 3
 - Bụng mềm gan lách không sờ thấy
* Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: CTM, sinh hóa máu, siêu âm tim
* Chẩn đoán lúc vào viện
Bệnh chính: Thông liên nhĩ
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Suy tim/ Tăng áp phổi
* Bệnh nhân được điều trị nội khoa tại khoa Tim bẩm sinh và cấu trúc.
* Diễn biến bệnh phòng từ 13 giờ 59 ngày 08/06 – 08 giờ 00 ngày 12/06/2020
Bệnh tỉnh táo
Huyết áp ổn
Không đau đầu, chóng mặt
Không đau ngực, không khó thở
Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không đi cầu phân đen
Tiểu vàng trong, lượng vừa
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác
- Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
2. Gia đình
Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch ở các thành viên trong gia đình
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG (08 giờ 00, 12 /06/2020)
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, BMI = 24
- Da niêm mạc hồng
- Huyết động:
Mạch: 78 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 110/70 mmHg
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy
Page | 4
2. Cơ quan
a. Tuần hoàn
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Mỏm tim đập ở gian sườn V đường trung đòn giữa.
- Nhịp tim đều, tần số: 78 lần/phút
- Tiếng thổi tâm thu 2/6 ở gian sườn 4 bên bờ trái xương ức
b. Hô hấp
- Không ho
- Khó thở khi leo cầu thang hay làm việc nặng, giảm khi nghỉ ngơi.
- Phổi thông khí rõ, không nghe rale
c. Tiêu hóa
- Không đau bụng, không nôn hoặc buồn nôn
- Ăn uống, đại tiện bình thường
- Bụng mềm không chướng, ấn không đau, không có u cục
- Gan lách không sờ chạm
d. Tiết niệu
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong
- Không đau vùng hông
- Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau
- Chậm thận, bập bềnh thận âm tính
e. Thần kinh – cơ xương khớp
- Không đau đầu
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Không đau các cơ, xương, khớp
f. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
V. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
Kết quả Đơn vị
WBC 5.8 109/L
Page | 5
 NEU% 41.6 %
NEU 2.4 109/L
LYM% 46.4 %
LYM 2.7 109/L
RBC 4.23 1012/L
HGB 132 g/L
HCT 39.5 %
MCV 93.4 fL
MCH 31.2 pg
MCHC 33.4 g/L
PLT 183 109/L
2. Sinh hóa máu
Kết quả Đơn vị
Glucose 6,23 mmol/L
Ure 4,4 mmol/L
Creatinine 66 µmol/L
AST 25.1 U/L
ALT 18.52 U/L
Canxi ion 1.18 mmol/l
Natri ion 134.5 mmol/l
Kali ion 4.26 mmol/l
Chloride 100.5 mmol/L
3. Miễn dịch
Kết quả Đơn vị
T3 total 1,67 mmol/L
FT4 15,1 pmol/L
TSH 1.87 µIUmol/L
4. Xquang ngực thẳng
- Không thấy tổn thương tiến triển nhu mô hai phổi
- Bóng tim lớn, tăng lưu lượng tuần hoàn phổi 2 bên
5. Điện tâm đồ
- Nhịp xoang
- Block A-V độ I
Page | 6
 - Dày thất phải: R/Q (V1) > 1
6. Siêu âm tim
- Thông liên nhĩ lỗ thứ phát
+ Kích thước: 20 x 25mm
+ Shunt: T-P
- Van 2 lá: hở 1/4
- Van động mạch chủ: hở 1/4
- Tăng áp phổi nhẹ PAPS 40 mmHg
- Giãn buồng thất P
- Chức năng tâm thu thất T: EF: 55%
- Vách liên thất vận động nghịch thường
- Không thấy bất thường về tĩnh mạch phổi
- Không tràn dịch màng ngoài tim
7. Siêu âm tim qua thực quản
- Thông liên nhĩ lỗ thứ phát
+ Kích thước: 18 x 22mm
+ Shunt: T-P, có phình vách màng
+ Gờ ĐMC: 0mm, gờ van nhĩ thất: 10mm, gờ trần nhĩ: 10mm, gờ
phía sau: 9mm, gờ TMCD: 9mm, gờ TMCD: 9mm
- Van 2 lá: hở 1/4
- Van 3 lá: hở 2/4
- Van động mạch chủ bảo tồn
- Tăng áp phổi PAPS 40mmHg
- Giãn 2 buồng tim phải. Thất phải co bóp tốt TAPSE : 18mm
- Vách liên thất vận động nghịch thường
- Chức năng tâm thu thất T bảo tồn EF: 60%
- Không thấy bất thường trở về tĩnh mạch phổi
- Không tràn dịch màng ngoài phổi

Page | 7
VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 52 tuổi vào viện vì mệt ngực và khó thở. Qua hỏi bệnh,
khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra một
số hội chứng và dấu chứng sau:
* Hội chứng suy tim:
- Thỉnh thoảng làm việc nặng có mệt, khó thở nhẹ
- ECG: Block A – V độ I, Dày thất phải: R/Q (V1) > 1
- Xquang: Bóng tim lớn
- Siêu âm: Giãn 2 buồng tim P, Vách liên thất vận động nghịch thường
* Dấu chứng tăng áp phổi:
- Khó thở về đêm, phải ngồi dậy để thở, ngồi thở thấy đỡ
- Siêu âm có tăng áp lực động mạch phổi PAPS 40 mmHg
* Dấu chứng thông liên nhĩ:
- Siêu âm qua thực quản:
+ Thông liên nhĩ lỗ thứ phát
+ Kích thước: 18 x 22mm
+ Shunt: T-P, có phình vách màng
+ Gờ ĐMC: 0mm, gờ van nhĩ thất: 10mm, gờ trần nhĩ: 10mm, gờ phía
sau: 9mm, gờ TMCD: 9mm, gờ TMCD: 9mm
* Dấu chứng hở van 3 lá:
- Tiếng thổi tâm thu 2/6 ở gian sườn 4 bên bờ trái xương ức
- Siêu âm qua thực quản: Van 3 lá hở 2/4
 Chẩn đoán sơ bộ
Bệnh chính: Thông liên nhĩ lỗ thứ phát
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Suy tim / Tăng áp Phổi/ Hở van 3 lá
2. Biện luận
Biện luận về triệu chứng, hội chứng, nguyên nhân và đề nghị thêm các cận
lâm sàng cần làm
3. Chẩn đoán cuối cùng
Page | 8
Page | 9