Bệnh án nội khoa

(Khoa Nội Thận)

SV: Nguyễn Đình Thiện Tâm - 1904038
Nhóm 3

Cấu trúc
1. Lý thuyết (review)
2. Bệnh án
 Định nghĩa
● Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch của ống tiêu hóa vào trong lòng ống tiêu
hóa. Xuất huyết tiêu hóa cao là xuất huyết ở phàn trên ống tiêu hóa, từ thực quản đến góc Treitz, thường
gây ra nôn máu hoặc ỉa máu (chiếm 85% xuất huyết tiêu hóa nói chung). Nôn ra máu (hematemesis) là
nôn ra máu đỏ tươi hoặc nâu đen. ỉa phân đen (melena) khi mất một lượng máu tương đối ít khoảng 50-
100 mL vào ống tiêu hóa cao, khi lượng máu mất lớn hơn 1000mL thì bệnh nhân sẽ ỉa ra máu đỏ.

Những nguyên nhân từ thực quản

1. Chảy máu từ tĩnh mạch thực quản dãn:
Như trong xơ gan, trong tăng áp tĩnh mạch cửa từng phần, trong dãn tĩnh mạch thực quản bẩm sinh. Cơ chế chính ở đây là do tăng áp
lực trong hệ cửa tăng quá mức, làm tăng áp lực trong các búi tĩnh mạch dãn, cho nên có thể gây ra bệnh cảnh rất đột ngột và nặng nề
mà người ta gọi là dãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, còn do tác dụng ăn mòn của thức ăn, của dịch vị trào ngược và sự thiếu
nuôi dưỡng tưới máu, niêm mạc các tĩnh mạch bị dãn, gây viêm loét và hoại tử vách tĩnh mạch.
2. Ung thư thực quản gây viêm loét hoại tử và chảy máu từ các mạch máu tân sinh ưong u.
3. Hội chứng Mallory – Weiss
Thường xảy ra ờ người uống rượu, thoát vị hoành, tăng áp cửa, tăng áp lực trong ổ bụng, trong nôn và trào ngược thực quản dạ dày.
Chảy máu ở đây là do các vết nứt, loét từ chỗ nối thực quản dạ dày thực quản có độ dài ngắn, nông sâu rât thay đôi.
4. Viêm loét thực quản đo nhiễm trùng hay do các chất làm cháy bỏng như acid và base mạnh: chảy máu do viêm loét làm thương
tôn đến các mạch máu.
 Nguyên nhân từ dạ dày tá tràng

1. Loét dạ dày – tá tràng

Chảy máu chủ yếu là do loét vào mạch máu. Các ố loét non thường gây chảy máu mao mạch, nên số lượng thường ít và tự cầm, các
ỏ loét sâu nhât là loét xơ chai, loét vào các động mạch và khả năng co mạch bị hạn chế nên thường chảy máu ô ạt và khó cầm.
2. Vỉêm dạ dày cấp:
nhất là do thuốc (aspirin, NSAIDs), gây viêm loét trực tiếp hoặc cơ chế kém bảo vệ và tăng tiết HCL.
– Aspirin: có tác dụng trực tiếp do các tinh thể acid salixilic làm ăn mòn gây loét niêm mạc dạ dày; aspirin cũng ức chế sản xuât
gastromucoprotein của niêm mạc dạ dày qua cơ chế cản prostaglandin. Ngoài ra, aspirin còn ức chế serotonin làm dãn mạch và ức
chê ngưng tập tiểu cầu. Do đó, chảy máu do aspirin có thể chảy rất sớm nhưng cũng có thể vài ngày sau đó. Chảy máu có thể từ ít
đến nhiều nhưng phần lớn giảm nhanh, nhất là khi được điều trị tốt.
– Các thuốc kháng viêm không steroid: đều có tính chất chung là ức chế men hydro-oxygegase, là men cần cho sự tổng hợp
prostaglandin từ acid arachidonic. Đồng thời gia tăng leucotrien là chất làm co mạch vả gây viêm, nên vừa gây viêm và loét dạ dày.
- Các chất corticoid: chủ yếu chỉ ức chế tổng hợp prostaglandin, nên tác dụng chậm và yếu hơn. Ngoài ra, các chất này có thể gây
loét tái phát hoặc tiến triển ổ loét và gây chày máu từ đó.
- Viêm dạ dày cấp do rượu: do tổn thương trực tiếp của rượu lên niêm mạc dạ dày, làm viêm phù nề xuất tiết và xuất huyết.
- Viêm dạ dày trong hội chứng urê máu cao: do viêm niêm mạc dạ dày và tăng tính thấm mao mạch.
- Loét dạ dày do stress: do tăng tiết HCL và giảm yếu tố bảo vệ cấp.
- Viêm dạ dày trong hội chứng Scholein – Henoch: do viêm mao mạch dị ứng.

3. Tĩnh mạch dạ dày dãn trong tăng áp cửa,: Cơ chế như trong chảy máu do tĩnh mạch thực quản dãn.
4. Polyp dạ dày tá tràng: do viêm làm chảy máu.
Thoát vị hoành: là nguyên nhân hiếm gặp do chỗ thoát vị bị kẹt, gây thiếu máu và hoại tử.
Chảy máu từ mật – tụy
6. Chảy máu đường mật: Chủ yếu do sỏi đường mật, giun chui ống mật. Chảy máu do viêm nhiễm trùng cộng với tác nhân cơ học
do giun và sỏi, đôi khi còn có vai trò của rối loạn đông máu, tiêu sợi huyết và đông máu rải rác trong thành mạch.
7. Chảy máu từ tụy: Chủ yếu do sỏi như trong sỏi mật, đôi khi do các nang tụy loét vào mạch máu.
Chảy máu do các bệnh về máu (rối loạn đông máu và cầm máu)
1. Sốt xuất huyết: do giảm tiểu cầu và tồn thương thành mạch.
2. Xuất huyết giảm tiểu cầu, giảm yếu tố VIII, IX và XI (trong Hemophilie).
3. Bệnh bạch cầu: do giảm tiểu cầu và gia tăng hệ thống kháng đông.
4. Suy tủy: cũng do giảm tiểu cầu.
5. Suy gan nặng: do giảm prothrombin và các yếu tố đông máu khác.
6. Do dung thuốc kháng đông như heparin, kháng vỉtamin K: do giảm các yếu tố đông máu.
 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Nôn ra máu
Tính chất: máu đỏ tươi, máu đen, máu cục, có thê lân với thức ăn.
Số lượng ít hoặc nhiều, có thể một hoặc nhiều lần trong ngày. Tùy theo lượng máu bệnh nhân nôn ra mà các triệu chứng toàn thân sẽ
khác nhau.
Đứng trước một bệnh nhân nôn ra máu cần phân biệt với:
+ Chảy máu cam, chảy máu răng miệng họng: bệnh nhân nuốt vào rồi nôn ra. cần kiểm tra kĩ đường mũi họng, răng miệng tìm vị trí
chảy máu.
+ Ho ra máu: máu đỏ tươi lẫn bọt, không có thức ăn, pH kiềm.
+ Ăn và uống các loại thức ăn có màu nâu đen: ăn tiết canh, uống nước coca,..
Cần hỏi kĩ tiền sử ăn uống.
Cân lưu ý có trường họp bênh nhân không nôn ra máu mà chỉ có đi ngoài ra phân đen.
Tiêu ra máu
Phân thường đen như bã cà phê, mùi khắm. Tùy theo thời gian lưu chuyển trong ruột và lượng máu xuất huyết mà số lượng và tính
chất có thể khác nhau.
Trường họp chảy máu nhiều phân thường loãng, có nước màu đỏ xen lẫn với phân lổn nhổn đen nhánh, mùi khắm. Nêu chảy mau ít,
phân vẫn thành khuôn, màu đen nhánh như nhựa đường mùi khắm.
Cần phân biệt với phân đen đỏ mà không phải xuất huyêt tiêu hóa cao: uống Bismuth, viên sắt, than hoạt các loại thức ăn có nhiều
chất sắt.

Khám các biểu hiện mất máu

Tùy theo mức độ mất máu phụ thuộc vào lượng máu mà bệnh nhân nôn ra và đi ngoài phân đen mà có biểu hiện tình trạng toàn thân
của thiếu máu cấp từ mức độ nhẹ có thể chuyên thành nặng nhanh chóng.
Tình trạng sốc thường xảy ra sau khi bệnh nhân nôn ra máu và đi ngoài phân đen do giâm thề tích máu đột ngột. Mất máu nặng bệnh
nhân có biểu hiện:
+ Hoa mắt, ù tai, chóng mặt, khát nước, thiểu niệu
+ Da lạnh, niêm mạc nhợt, trắng bệch, vã mồ hôi
+ Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp thấp và kẹt
+ Tình trạng tri giác: mệt, li bì, vật vã, có thề có co giật do thiếu oxy não.
Để đánh giá mức độ mất máu của người bệnh phải hỏi bệnh thăm khám lâm sàng: khám toàn thân, da, niêm mạc, mạch, huyết áp,
khám các cơ quan trong ổ bụng và các bộ phận khác để sơ bộ tìm nguyên nhân gây chảy máu.
Trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease – GERD): còn được gọi là trào ngược axit, là mọ ̂t bẹ ̂nh tiêu hóa mãn tính xảy
ra khi acid dạ dày và mạ ̂t chảy trở lại vào thực quản. Acid trào ngược làm kích thích niêm mạc thực quản và gây ra các dấu hiẹ ̂u & triẹ ̂u chứng
của GERD (khoảng 10 đến 20% dân số bị GERD mọ ̂t vài lần trong mọ ̂t thời gian, mà không có hoạ ̆c không có biến chứng gì đáng kể).
Nguyên nhân gây ra GERD thường là do rào cản giữa dạ dày và thực quản bị mất chức năng, do viẹ ̂c co giãn bất thường của cơ thắt thực
quản dưới, có sự suy giảm trong viẹ ̂c đẩy thức ăn, hay có lỗ thoát vị, những nguyên nhân này có thể là vĩnh viễn hay tạm thời.
Các triẹ ̂u chứng phổ biến nhất của GERD ở người lớn là có vị chua của axit trong miẹ ̂ng, ợ nóng, hơi thở hôi, đau ngực, nôn mửa, khó thở,
ho... GERD có thể khó phát hiẹ ̂n ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, vì chúng không thể mô tả cảm giác của chúng (nghiên cứu ở Mỹ cho thấy 35% trong
số trẻ mới đẻ có thể có những cơn trào ngược trở lại trong những tháng đầu tiên của cuọ ̂c đời, hay được gọi là 'khạc nhổ sơ sinh'), GERD ở trẻ
em có thể gây nôn nhiều lần, thở khó nhọc, ho, và các vấn đề hô hấp khác - như thở khò khè, không thể khóc, không ăn uống, khóc lóc khi bú và
sau đó đẩy bình hay nhè vú ra chỉ để cho nó khóc lần nữa, không đạt được cân nạ ̆ng, hôi miẹ ̂ng, và ợ hơi cũng rất phổ biến.
Các biến chứng bao gồm co thắt-viêm niêm mạc hay dãn thực quản, thoát vị hiatal...
Cần hỏi tìm từ các triẹ ̂u chứng điển hình của GERD sau:
Ợ nóng và ợ chua?
Ho mãn tính?
Đau ngực? cũng xảy ra ở mọ ̂t số bẹ ̂nh nhân do co thắt thực quản
Khó nuốt? ở những bẹ ̂nh nhân bị trào ngược mãn tính có nguy cơ gia tăng khả năng chít hẹp dạ dày – thực quản, thường được biết đến như chứng
khó nuốt.
Các triẹ ̂u chứng của co thắt phế quản, chít hẹp thực quản?
Các triẹ ̂u chứng của viêm họng, viêm thanh quản, viêm phế quản hoạ ̆c viêm phổi?

Đau bụng (Abdominal pain): là đau hoạ ̆c cảm thấy không thoải mái ở bất cứ nơi nào giữa phần thân dưới xương sườn và trên khung chạ ̂u. Nó
có thể xuất phát từ các cơ quan trong bụng hoạ ̆c các cơ quan bên cạnh bụng. Nó là do viêm lan rọ ̂ng của mọ ̂t cơ quan (ví dụ, viêm ruọ ̂t thừa,
viêm túi mạ ̂t, viêm đại tràng ), do kéo dài hoạ ̆c giãn cơ quan (ví dụ, tắc nghẽn ruọ ̂t, tắc đường mạ ̂t do sỏi mạ ̂t, sưng gan khi viêm gan ), hoạ ̆c
do mất máu cung cấp cho cơ quan (ví dụ, viêm đại tràng do thiếu máu cục bọ ̂), cũng có thể xảy ra mà không có viêm, dãn hoạ ̆c mất máu (ví dụ,
họ ̂i chứng ruọ ̂t kích thích - IBS).
Nguyên nhân thường gạ ̆p nhất của đau bụng là viêm dạ dày ruọ ̂t (13%), họ ̂i chứng ruọ ̂t kích thích (8%), các vấn đề về đường niẹ ̂u (5%),
viêm dạ dày (5%) và táo bón (5%). Trong khoảng 30% trường hợp nguyên nhân chính xác là không rõ ràng. Khoảng 10% trường hợp có mọ ̂t
nguyên nhân nghiêm trọng hơn như bẹ ̂nh túi mạ ̂t hoạ ̆c tuyến tụy (4%), viêm túi thừa (3%), viêm ruọ ̂t thừa (2%) và ung thư (1%) [Viniol, A et
al (October 2014). "Studies of the symptom abdominal pain-a systematic review and meta-analysis". Family practice. 31 (5): 517–29].
Do có nhiều bẹ ̂nh có thể gây ra mọ ̂t số dạng đau bụng, cách tiếp cạ ̂n có hẹ ̂ thống để hỏi về triẹ ̂u chứng đau bụng là rất quan trọng, định
hướng cách hỏi thường như sau:
Hỏi theo từ SOCRATES (hỏi theo trình tự SOCRATES: Site – đau chỗ nào?; Onset – bắt đầu khi nào?; Character – đau như thế nào?; Radiation –
lan chuyển đến đâu?; Associations – có gì liên quan?; Time course – bao lâu?; Exacerbating – tăng giảm ra sao?; Severity – mức đau? / tham khảo
thêm ở chương 2 – kỹ năng hỏi bẹ ̂nh...).
Từ trình tự đó - lại hỏi tiếp để khai thác rọ ̂ng thêm về các triẹ ̂u chứng liên quan... ví dụ khi bẹ ̂nh nhân đã cho biết về vị trí đau: khi là đau vùng
thượng vị? (nghĩ đến và định hướng hỏi về viêm dạ dày / viêm thực quản...), đau phần tư trên phải? (viêm túi mạ ̂t / viêm gan...), đầu tiên gây khó
chịu ở giữa bụng, và sau đó di chuyển đến đau vùng bụng dưới bên phải? hay đau khu trú ngay ở hố chạ ̂u phải? (viêm ruọ ̂t thừa / bẹ ̂nh Crohn...),
đau hố chạ ̂u trái? (viêm túi thừa...), đau lưng hông? (viêm thạ ̂n ...), đau vùng bụng dưới bên trái? (viêm bàng quang...) ...
Khám bụng

1. Nhìn trong khám bụng:

Bình thường: bụng thon tròn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử đọ ̂ng nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hay phụ nữ đẻ
nhiều bụng bè ra, ở người phụ nữ đã đẻ trên da bụng có vết rạn da.
Bẹ ̂nh lý:
Những thay đổi về hình thái:
· Bụng lõm hình lòng thuyền do suy môn, lao màng bụng.
· Bụng căng phình: Do có hơi (ruọ ̂t, dạ dày, chướng hơi). Khối u (u thạ ̂n, u buồng trứng, u gan, lách to). Do có nước (khi nằm bụng bè ra,
lúc đứng bụng xẹ ̂ xuống). Rốn lồi: do trong bụng có nước.
· Thoát vị đường trắng làm cho ruọ ̂t ở trong thoát ra ngoài cơ thẳng to quá đường trắng dưới lớp da bụng
Những thay đổi về cử đọ ̂ng của thành bụng: thành bụng co cứng không cử đọ ̂ng theo nhịp thở, các cơ nổi rõ gạ ̆p trong co cứng thành bụng do
viêm phúc mạc, thủng dạ dày.
Những triẹ ̂u chứng bất thường ở bụng:
· Những sẹo mổ cũ ở bụng: mổ dạ dày, mổ ruọ ̂t
thừa, mổ tử cung...
· Những nhu đọ ̂ng kiểu rắn bò: Ở vùng thượng vị (do tắc môn vị dạ dày). Ở vùng rốn (do tắc ruọ ̂t non). Theo dọc khung đại tràng (do tắc đoạn cuối
đại tràng).
Những tĩnh mạch nổi rõ gọi là tuần hoàn bàng hẹ ̂ gạ ̆p trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tắc tĩnh mạch cửa hoạ ̆c tĩnh mạch chủ.
Những bầm máu là dấu hiẹ ̂u điển hình của viêm tụy cấp xuất huyết; thai ngoài tử cung vỡ; dạ ̂p lách (do xuất huyết sau phúc mạc hoạ ̆c trong
khoang bụng thấm vào mô dưới da:

Khám bụng
Sờ nắn trong khám bụng: Cần giải thích trước để người bẹ ̂nh yên tâm, không sợ đau, không sợ buồn, không chú ý đến đọ ̂ng tác khám của thầy
thuốc (có thể vừa khám vừa hỏi để đánh lạc sự chú ý của người bẹ ̂nh).
Bình thường: khi khám ta thấy thành bụng mềm mại, không đau, không sờ thấy lách thạ ̂n, bờ dưới gan (trừ mọ ̂t phần của thuz trái dưới mũi
ức) không sờ thấy u hoạ ̆c cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đạ ̆c biẹ ̂t không đau.
Các phương pháp sờ nắn:
Sờ nông: Sờ bằng mạ ̆t gan tay của các ngón bàn tay, ấn sâu 1-2 cm, quan sát nét mạ ̆t khi sờ - Tìm vị trí đề kháng thành bụng; tìm điểm đau nông
(đau thành bụng); phát hiẹ ̂n các khối, hạch, lỗ...
Sờ sâu: Đọ ̂ sâu 3-5 cm (tùy đọ ̂ dày thành bụng); sờ theo nhịp thở của bẹ ̂nh nhân - Sờ các tạng; tìm khối u trong bụng, ấn các điểm đạ ̆c trưng,
phản ứng dọ ̂i
Dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng day day theo mọ ̂t vùng tròn ngược chiều kim đồng hồ. Sờ theo nhịp thở người bẹ ̂nh. Nếu thành bụng
dày, cứng dùng hai bàn tay chồng lên nhau để khám.
Tìm điểm đau: dùng mọ ̂t hay hai ngón tay ấn vào bụng để tìm vị trí chính xác của điểm và vùng đau.
Dùng hai bàn tay móc vào vùng hạ sườn phải hoạ ̆c trái người bẹ ̂nh, thường dùng để khám bờ dưới gan và lách.
Đẩy lắc: mọ ̂t bàn tay luồn xuống dưới mạng sườn hất lên, bàn tay trên bụng ấn xuống đón lấy thường dùng để khám gan và thạ ̂n.
Chạm bàn tay luồn dưới hố thắt lưng, mọ ̂t bàn tay ở trên ấn xuống để khối u chạm vào tay dưới dùng để phát hiẹ ̂n thạ ̂n to.
Làm nghiẹ ̂m pháp rung thạ ̂n: đạ ̆t lòng bàn tay vào hố thắt lưng, tay kia nắm lại đấm nhẹ trên mu tay đạ ̆t trên bụng; (+) khi BN thấy đau thốn
Tìm dấu hiẹ ̂u sóng vỗ và dấu hiẹ ̂u cục đá (cổ trướng).
Bẹ ̂nh lý:
Những thay đổi ở thành bụng: phù nề; bụng căng; lồi lõm...
Đè từ từ và sâu vào thành bụng: khi càng ấn sâu thành bụng người bẹ ̂nh càng đau - đó là phản ứng thành bụng.
Đè từ từ vào thành bụng và đọ ̂t ngọ ̂t nhấc tay lên nhanh người bẹ ̂nh kêu đau - đó là cảm ứng phúc mạc.
Tiêu chuẩn ACR 1997 chỉ có 4 tiêu chuẩn là ban đỏ hình cánh bướm (17,1% đến 31,1%), ban dạng đĩa (5,4% đến 7,8%), nhạy cảm
với ánh sáng (13,3 đến 22,9%) và loét miệng họng (7,2% đến 12,5%).
Chẩn đoán phân biệt : cần chẩn đoán phân biệt SLE với một số bệnh sau:
– Viêm da tiếp xúc, viêm da mẫn cảm ánh sáng cũng thường bị ở vùng hở ( mặt, 2 cẳng bàn tay ).
– Viêm da cơ (dermatomyositis) : ban đỏ phù nề quanh ổ mắt, màu đỏ tím ( heliotrope), có sẩn gottron cẳng tay, mu ngón tay, yếu
cơ, thay đổi men cơ điện cơ,sinh thiết cơ.
Tiên lượng : là bệnh nặng, bệnh hệ thống, tỉ lệ sống sót được sau 5 năm chiếm 93% số bệnh nhân.
Điều trị :
– Nghỉ ngơi.
-Tránh phơi nắng : đi nắng đội mũ nón rộng vành, che mạng, UVA làm trầm trọng bệnh. Tránh ánh nắng từ 10 giờ sáng đến 3 giờ
chiều.Tránh da bị phơi nắng trực tiếp, dùng kem chống nắng.
– Corticoids 60 mg/ ngày, giảm liều từ từ, chậm, khi đạt hiệu quả lâm sàng để tránh cơn bùng phát.
– Thuốc ức chế miến dịch cho dùng đồng thời với corticoid : Azathioprine hoặc cyclophosphamide.
– Thuốc chống sốt rét: Hydroxychloroquine, hữu ích cho ban da ,SLE mạn tính và bán cấp 300 mg/ ngày. Trước và sau khi dùng
thuốc chống sốt rét tổng hợp thử chức năng gan, khám mắt và theo dõi về mắt, khám võng mạc, theo dõi 6 tháng về mắt.
– Bôi mỡ corticoid vào vùng da tổn thương 2 lần/ ngày.
Bệnh nhân SLE không nên có mang,sinh đẻ vì làm bệnh nặng lên.
Biểu hiện đường tiêu hóa
● Biểu hiện của đường tiêu hóa có thể do viêm mạch ở ruột hoặc giảm nhu động ruột. Ngoài ra, viêm tụy có thể là kết quả của
SLE. Các biểu hiện có thể bao gồm đau bụng do viêm huyết thanh, buồn nôn, nôn mửa, biểu hiện thủng ruột, và giả tắc ruột.
SLE hiếm khi gây ra tổn thương ở nhu mô gan.

Khám gan mật tuỵ

Các điểm đau cần chú ý khám:

Điểm đau túi mạ ̂t: chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gạ ̆p bờ sườn bên phải. Đau khi viêm túi mạ ̂t. Đối với điểm túi mạ ̂t ta còn làm
nghiẹ ̂m pháp Murphy: Ấn nhẹ ngón tay vào điểm túi mạ ̂t rồi bảo người bẹ ̂nh hít vào sâu, nếu đau người bẹ ̂nh sẽ dừng thở lại đọ ̂t
ngọ ̂t: nghiẹ ̂m pháp dương tính gạ ̆p trong túi mạ ̂t.
Vùng tụy đường mạ ̂t: vùng tụy đường mạ ̂t hay còn gọi là tam giác Chauffard– Rivet. Đây là phần dưới của vùng hợp bởi đường
rốn mũi ức và rốn nối với điểm túi mạ ̂t. Đau vùng này trong viêm tụy, các bẹ ̂nh ở đầu tụy, bẹ ̂nh của ống mạ ̂t chủ, bóng Vater và cơ
vòng Oddi.
Dấu hiẹ ̂u Mayo- Robson (Mayo-Robson's sign - đau khi ấn vào giao điểm của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng bên trái hay
còn gọi là góc sườn-đốt sống trái)
Điểm Mayo- Robson (Mayo-Robson's point - là điểm nhấn nằm ở 2/3 trong và 1/3 ngoài của đường chia 1⁄4 bụng trái làm làm 2
phần), điểm này ấn đau trong các bẹ ̂nh của tụy. Ngoài ra, đuôi tụy khi chiếu lên thành bụng thì ở điểm này.
Điểm cạnh mũi ức bên phải đau trong bẹ ̂nh giun chui ống mạ ̂t.
Khám gan mật tuỵ

● Vàng da (Jaundice, hay còn gọi là icterus): là tình trạng da và lòng trắng mắt nhiễm sắc tố màu vàng hoạ ̆c xanh do nồng đọ ̂
bilirubin cao; nó thường kèm theo ngứa, phân có thể bạc mầu và nước tiểu xẫm màu. Bilirubin được chia thành hai loại không
liên hợp (gián tiếp) và liên hợp (trực tiếp). Mức đọ ̂ bilirubin trong máu (thường dưới 1,0 mg / dL (17 mmol / L ) khi cao trên 2-
3 mg / dL (34-51 mmol / L) thường dẫn đến vàng da.
● Các triẹ ̂u chứng vàng da có thể do bẹ ̂nh nhân tự cảm thấy khi mắc bẹ ̂nh và kể lại khi thầy thuốc hỏi, hoạ ̆c khi bẹ ̂nh nhân
không biết thì người thầy thuốc chú ý phát hiẹ ̂n ra dấu hiẹ ̂u này khi khám (mô tả trong kỹ năng nhìn):
● Tăng bilirubin máu loại không liên hợp (gián tiếp): Găp trong sốt rét, truyền lầm nhóm máu, nhiễm khuẩn, ngọ ̂ đọ ̂c, di truyền
thiếu G6PD, bẹ ̂nh Hemoglobin (HbS, Thalassemia) tình trạng vàng da trong trường hợp này kèm theo các triẹ ̂u chứng của bẹ ̂nh
chính gây ra. Bẹ ̂nh vàng (da) nhân não (khi Bilirubin > 10 mg/dl) phản ánh họ ̂i chứng thần kinh do Bilirubin gây đọ ̂c thần kinh.
Trẻ ngủ lịm, hôn mê. 70% tử vong trong tuần đầu sau sanh, số còn lại bị tổn thương não nạ ̆ng...
● Tăng bilirubin máu loại liên hợp (trực tiếp): thường gạ ̆p trong tắc mạ ̂t, bẹ ̂nh nhân hay phàn nàn về ngứa ngáy, da vàng đạ ̂m,
phân bạc màu, tiểu xẫm màu, đau hạ sườn phải, nhịp tim chạ ̂m, sốt, gan to, túi mạ ̂t to, xuất huyết, rối loạn tiêu hóa...

Khám gan mật tuỵ

Vấn đề sinh hoạt & xã họ ̂i

‒ Hút thuốc - Bao nhiêu điếu thuốc mọ ̂t ngày? Bác hút thuốc lá bao lâu?
‒ Rượu -cụthểvềloại/thểtích/đọ ̂ mạnhcủarượu
Anh uống bao nhiêu chai bia mỗi tuần?
‒ Sử dụng thuốc giải trí - sử dụng ma túy IV là mọ ̂t yếu tố nguy cơ viêm gan
‒ Chế đọ ̂ ăn:
+ Thiếu chất xơ - táo bón
+ Bẹ ̂nh gluten- celiac
+ Thứcănbéo- cóthểcóliênquanđếnđaubụngtrên-viêmtúimạ ̂t
 Tiêu chuẩn chẩn đoán
lupus mới dự kiến
ACR/SLICC 2015

Bệnh nhân có từ 4 điểm trở lên được chẩn đoán xác định
lupus ban đỏ hệ thống. 3 điểm gợi ý lupus, 2 điểm: có khả
năng; 1 điểm: có thể.