Nguy cơ chảy máu liên quan thủ thuật ở bệnh nhân xơ gan và giảm tiểu cầu nặng- review

2021

Nguồn: Eur J Clin Invest. 2021;00:e13508.  

https://doi.org/10.1111/eci.13508

1. Phân loại nguy cơ thủ thuật ở bệnh nhân xơ gan:

a. De Pietri và cộng sự phân loại thủ thuật dựa trên nguy cơ chảy máu (1).

• Thủ thuật nguy cơ chảy máu cao (>3%): thắt tĩnh mạch thực quản, cắt gan, phẫu thuật ổ bụng, cắt
polyp qua nội soi, đốt sóng cao tần RFA, sinh thiết gan hoặc cơ quan khác, dẫn lưu ổ bụng, ERCP với cắt
cơ vòng

• Thủ thuật nguy cơ chảy máu thấp (<3%): chọc dò dịch màng bụng, màng phổi, catheter tĩnh mạch
trung tâm, TIPs

b. Hội gan mật và hiệp hội bệnh nội khoa Italia (Italian Association for the Study of Liver Diseases (AISF)
and the Italian Society of Internal Medicine- SIMI) phân loại nguy cơ chảy máu: (2)

• Nguy cơ thấp (<3%): chọc dịch màng bụng, màng phổi, sinh thiết gan qua da, qua đường tĩnh mạch
cảnh

• Nguy cơ trung bình (<10%): thắt tĩnh mạch thực quản, cắt polyp qua nội soi, phẫu thuật nhỏ trong ổ
bụng như cắt túi mật, tái tạo thoát vị

 ******Nguy cơ chảy máu khi thực hiện thủ thuật

2. Chọc dò dịch màng bụng: tần suất chảy máu trong chọc dò màng bụng ở bệnh nhân xơ gan rất thấp,
liên quan đến tình trạng bệnh nhân chủ yếu là mức độ tăng áp cửa hơn là nồng độ tiểu cầu (3) (4). =>
Không khuyến cáo đánh giá tình trạng đông máu và tiểu cầu trước khi thực hiện thủ thuật. Siêu âm
hướng dẫn nhằm có thể xem xét

3. Sinh thiết gan:

• Trong thực hành lâm sàng sinh thiết gan thường được thực hiện ở bệnh nhân không tăng áp cửa và
tiểu cầu > 50.000/mm3

• Nghiên cứu HALT- C (5) là nghiên cứu có cở mẫu lớn nhất ở bệnh nhân có bệnh gan tiến triển trải qua
thủ thuật sinh thiết gan cho thấy nguy cơ chảy máu sau thủ thuật tăng cao khi tiểu cầu < 60.000/mm3
(4/76; 5.3%) so với tiểu cầu > 60.000/mm3 (11/2578; 0.4%) (tiểu cầu < 50.000/mm3 là tiểu chuẩn loại
trừ ban đầu)

4. Thủ thuật nha khoa

• Cocero và cộng sự trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 381 bệnh nhân với 1183 thủ thuật cho thấy mối
tương quan giữa chảy máu sau thủ thuật và nồng độ tiểu cầu (6), với tỉ lệ chảy máu # 0.4% với tiểu cầu
>40.000.mm3, INR <1.5 và 5.88% với tiểu cầu <40.000/mm3
• Nghiên cứu tiến cứu duy nhất của Perdigao và cộng sự năm 2012 gồm 23 bệnh nhân với 35 thủ thuật
cho thấy chỉ có 1 trường hợp (2.9%) chảy máu sau thủ thuật với tiểu cầu 50.000/mm3 và không ghi nhận
chảy máu trong quá trình làm thủ thuật với tiểu cầu 30.000/mm3-49.000/mm3 (7)

5. Thắt tĩnh mạch thực quản: có hai nghiên cứu được phân tích: 1 tiến cứu và 1 hồi cứu

• Vanbiervliet và cộng sự trong nghiên cứu hồi cứu năm 2010 gồm 605 bệnh nhân trải qua 837 đợt thắt
tĩnh mạch thực quản => chảy máu sau thủ thuật # 2.75%, đồng thời không có mối tương quan giữa xuất
huyết và nồng độ tiểu cầu. (8)

• Viera da Rocha và cộng sự trong một nghiên cứu tiến cứu năm 2009 gồm 150 bệnh nhân (PLT <
50.000/mm3 # 12% bệnh nhân )=> loét xuất huyết sau thủ thuật # 7.33%, cũng không có mối tương
quan giữa xuất huyết và nồng độ tiểu cầu (9)

=> nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan trải qua thủ thuật thắt tĩnh mạch thực quản phụ thuộc vào
mức độ tăng áp cửa, kĩ thuật thắt và thường xuất huyết trễ sau thủ thuật, không tương quan thuận với
nồng độ tiểu cẩu

6. Cắt polyp qua nội soi: các nghiên cứu đều là hồi cứu. Chỉ có nghiên cứu của Soh và cộng sự năm 2020
gồm 1267 bệnh nhân trải qua thủ thuật cắt polyp có mối tương quan giữa tỉ lệ xuất huyết và giảm tiểu
cầu (cut-off PLT 50.000/mm3), với tỉ lệ chảy máu chung sau cắt polyp # 7.5%, trong đó PLT <
50.000/mm3 có tỉ lệ chảy máu # 27.5% (10)

7. Chọc dò dịch màng phổi: Castellote và cộng sự trong một nghiên cứu tiến cứu năm 2001 gồm 69 bệnh
nhân xơ gan trải qua 245 đợt chọc dò dịch màng phổi => tỉ lệ xuất huyết sau chọc # 2%, trong đó mối
tương quan giữa xuất huyết và nồng độ tiểu cầu không được đánh giá  (11)

Tài liệu tham khảo

1. De Pietri L, Bianchini M, Montalti R, et al. Thrombelastography- guided blood product use before
invasive procedures in cirrho-sis with severe coagulopathy: a randomized, controlled trial. Hepatology.
2016;63(2):566- 573.
Liver Dis.  2016;48(5):455- 467
2. Andriulli A, Tripodi A, Angeli P, et al. Under the auspices of the Italian Association for the Study of
Liver Diseases (AISF) and the Italian Society of Internal Medicine (SIMI). Hemostatic balance in patients
with liver cirrhosis: report of a consensus conference. Dig Liver Dis.  2016;48(5):455- 467
3. Rowley MW, Agarwal S, Seetharam AB, Hirsch KS. Real- time ultrasound- guided paracentesis by
radiologists: near zero risk of hemorrhage without correction of coagulopathy. J Vasc Interv Radiol.
2019;30(2):259- 264
4. Webster ST, Brown KL, Lucey MR, Nostrant TT. Hemorrhagic complications of large volume abdominal
paracentesis. Am J Gastroenterol.  1996;91(2):366- 368
5. Seeff LB, Everson GT, Morgan TR, et al. Complication rate of percutaneous liver biopsies among
persons with advanced chronic liver disease in the HALT- C trial. Clin Gastroenterol Hepatol.
2010;8(10):877- 883
6. Cocero N, Bezzi M, Martini S, Carossa S. Oral surgical treatment of patients with chronic liver disease:
assessments of bleeding and its relationship with thrombocytopenia and blood coagulation pa-rameters.
J Oral Maxillofac Surg.  2017;75(1):28- 34
7. Perdigão JP, de Almeida PC, Rocha TD, et al. Postoperative bleed-ing after dental extraction in liver
pretransplant patients. J Oral Maxillofac Surg.  2012;70(3):e177- e184.
8. Vanbiervliet G, Giudicelli- Bornard S, Piche T, et al. Predictive fac-tors of bleeding related to post-
banding ulcer following endoscopic variceal ligation in cirrhotic patients: a case- control study. Aliment
Pharmacol Ther.  2010;32(2):225- 232
9. Vieira da Rocha EC, D'Amico EA, Caldwell SH, et al. A pro-spective study of conventional and expanded
coagulation indi-ces in predicting ulcer bleeding after variceal band ligation. Clin Gastroenterol Hepatol.
2009;7(9):988- 993
10. Soh H, Chun J, Hong SW, et al. Child- Pugh B or C cirrhosis in-creases the risk for bleeding following
colonoscopic polypec-tomy [published online ahead of print, 2019 Dec 11]. Gut Liv. 2020;14(6):755- 764.
11. Castellote J, Xiol X, Cortés- Beut R, Tremosa G, Rodríguez E, Vázquez S. Complications of
thoracentesis in cirrhotic patients with pleural effusion. Rev Esp Enferm Dig.  2001;93(9):566- 575.