Cập nhật Khuyến cáo

đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí

bệnh nhân phẫu thuật không do bệnh tim

GS. HUỲNH VĂN MINH, MD, PhD, FACC

TRUNG TÂM TIM MẠCH BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân
phẫu thuật không có bệnh tim

ĐẶT VẤN ĐỀ
 Tầm quan trọng của vấn đề
Hằng năm:
– 5.7 triệu thủ thuật ở những bệnh nhân ở châu
Âu có nguy cơ biến chứng tim mạch cao.
– Tại các nước Châu Âu: Ít nhất 167.000 biến
chứng tim mạch do phẫu thuật không liên
quan tim mạch với 19.000 trường hợp đe dọa
tính mạng.
 Sự hợp lý của khuyến cáo mới
• Tỉ lệ cao về tử vong và bệnh tật tim mạch chu
phẫu hiện nay.
• Ảnh hưởng phối hợp của bệnh tim mạch và kết
cục hậu phẫu.
• Ảnh hưởng của các chiến lược làm giảm nguy cơ:
– Dùng thuốc: Chẹn beta, Statins, ức chế men chuyển,
chống ngưng tập tiểu cầu và chống đông đường uống.
– Tái thông mạch vành: Đặt stent và thời gian của chống
ngưng tập kép tiểu cầu (DAPT).
• Những thay đổi trong kỹ thuật phẫu thuật.
• Các loại thuốc gây mê.
Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân phẫu thuật không có
bệnh tim

2. Tính nguy cơ dự báo bệnh lý tim

tiền phẫu?
 Chỉ số hoạt động Duke
Activity Weight
Can you…
1. take care of yourself, that is, eating, dressing, bathing, or using the toilet? 2.75
2. walk indoors, such as around your house? 1.75
3. walk a block or 2 on level ground? 2.75
4. climb a flight of stairs or walk up a hill? 5.50
5. run a short distance? 8.00
6. do light work around the house like dusting or washing dishes? 2.70
7. do moderate work around the house like vacuuming, sweeping floors, or carrying in 3.50
groceries?
8. do heavy work around the house like scrubbing floors or lifting or moving heavy 8.00
furniture?
9. do yardwork like raking leaves, weeding, or pushing a power mower? 4.50
10. have sexual relations? 5.25
11. participate in moderate recreational activities like golf, bowling, dancing, doubles 6.00
tennis, or throwing a baseball or football?
12. participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, football, basketball, or 7.50
skiing?

Reproduced with permission from Hlatky et al.

Khả năng chức năng của bệnh nhân
3. Các bước đánh giá và xử trí chu phẫu
bệnh nhân phẫu thuật không do tim ?
 Các bước tiếp cận
• Bước 1: Mổ cấp cứu
• Bước 2: Những tình trạng tim mạch hoạt động
hay không ổn định
• Bước 3: Nguy cơ của quá trình phẫu thuật là gì?
• Bước 4: Khả năng chức năng của bệnh nhân là gì?
• Bước 5: Ở những bệnh nhân khả năng chức năng
thấp: xem xét nguy cơ của cuộc phẫu thuật
• Bước 6: Cân nhắc các yếu tố nguy cơ tim mạch
• Bước 7: Cân nhắc các thăm dò không xâm nhập
Bước 1: Mổ cấp cứu KHÔNG Bước 2

CÓ

Bệnh nhân hoặc những yếu tố phẫu thuật đặc trưng chỉ
định chiến lược và không cho phép thăm dò tim mạch
thêm:
Bác sỹ tham vấn cung cấp các khuyến cáo kiểm soát chu
phẫu, giám sát các biến cố tim mạch và duy trì điều trị nội
khoa tim mạch lâu dài.

PHẪU THUẬT
 Bước 2: Tình trạng tim mạch đang diễn tiến hay
không ổn định”
• Đau thắt ngực không ổn định
• Suy tim cấp
KHÔNG STEP 3
• Rối loạn nhịp nặng
• Bệnh van tim có triệu chứng
• Nhồi máu cơ tim gần đây và
vẫn còn thiếu máu cơ tim

CÓ

• Trì hoãn thủ thuật

• Lựa chọn điều trị nên được thảo luận bởi đội ngũ
chuyên gia đa khoa liên quan tới chăm sóc chu phẫu.

PHẪU THUẬT
 Bước 3: Nguy cơ của thủ thuật ngoại khoa:
Tử vong tim mạch trong 30 ngày và nhồi máu cơ tim

Nguy cơ thấp < 1% Nguy cơ trung bình 1- 5% Nguy cơ cao > 5%

 Bước 3 b: Nguy cơ của thủ thuật ngoại khoa
Nguy cơ thấp (<1%) của thủ thuật ngoại Nguy cơ trung bình và cao của thủ
khoa thuật ngoại khoa

Xác định các yếu tố nguy cơ và đưa ra

khuyến cáo về lối sồng và điều trị theo
KC tương ứng STEP 4

PHẪU THUẬT
Bước 4: Khả năng chức năng của bệnh nhân có phẫu
thuật nguy cơ trung bình và cao
Bước 4 b: Khả năng chức năng của bệnh nhân có phẫu
thuật nguy cơ trung bình và cao

TRUNG BÌNH HOẶC KÉM < 4 METS

TỐT ( ≥ 4 METS)

STEP 5

PHẪU THUẬT
Bước 5: Những BN có khả năng chức năng thấp cần
phải xem xét nguy cơ cuộc phẫu thuật

NGUY CƠ TRUNG BÌNH NGUY CƠ CAO

STEP 6

PHẪU THUẬT
 Bước 6: Các yếu tố nguy cơ
1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực
và/hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim)
2. Suy tim
3. Đột quỵ hay TMNTQ.
4. Giảm chức năng thận Creatinine máu > 170
micromol/L hay 2 mg/dl hay mức thanh thải <
60 ml/min/1.73m2
5. Đái tháo đường cần điều trị insulin.
 Bước 6b: Các yếu tố nguy cơ tim mạch trong phẫu thuật
nguy cơ cao

1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ

2. Suy tim
3. Đột quỵ hay TIA
4. Giảm chức năng thận
5. Đái tháo đường. PHẪU THUẬT

Số yếu tố nguy cơ ≥ 3

Step 7
 Step 7: Các thăm dò tiền phẫu
Cân nhắc cho khuyến cáo của bệnh nhân, cuộc phẫu thuật và kỹ thuật gây mê.

Trắc nghiệm gắng sức

Thiếu máu nặng Không hoặc thiếu máu

trung bình khi gắng sức

Kiểm soát tiền phẫu cá nhân hóa được

khuyến cáo so với lợi ích tiềm tàng của
thủ thuật ngoại khoa được đề nghị so với Phẫu thuật
kết cục bất lợi được dự đoán và hiệu quả
của điều trị nội khoa và/hoặc tái thông
mạch vành

Bước 7b
 Bước 7b: Các stress tăng cường gây thiếu máu
Test gắng sức tim mạch
Thiếu máu nặng
Kiểm soát cá nhân hóa:
-Lợi ích của thủ thuật
- Kết cục bất lợi dự đoán.
- Hiệu quả của điều trị nội
khoa và tái thông mạch.

Nong bằng Stent trần:

bóng: Phẫu DES: Phẫu thuật có
Phẫu thuật có thể
thuật có thể thể tiến hành trong
tiến hành >4 tuần
tiến hành > 2 12 tháng sau can
sau can thiệp. Liệu Phẫu thuật bắt
tuần sau can thiệp với DES thế
pháp ức chế ngưng cầu (CABG)
thiệp với sự duy hệ cũ và 6 tháng
tập tiểu cầu kép
trì aspirin cho DES thế hệ
nên ược duy trì ít
mới.
nhất 4 tuần.

Asprin có thể được cân nhắc duy trì

hoặc ngưng ở giai đoạn chu phẫu dựa
vào nguy cơ chảy máu so với biến
chứng tắc mạch.
Phẫu thuật
Khuyến cáo đánh giá tim mạch chu phẫu và xử trí BN phẫu thuật
không do tim

4. Điều trị chu phẫu ?

 1.1. Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch tiền phẫu
và xử trí chu phẫu
Bư Độ Tình Loại Khả Số yếu ECG LV echo Test BNP và
ớc khẩn trạng phẫu năng tố nguy hình TNT
cấp tim thuật chức cơ lâm ảnh
mạch (nguy năng sàng gắng
cơ) sức

1 Mổ Ổn định III C III C

cấp
cứu

2 Mổ Không
cấp ÔĐ
cứu

Mổ Không IC IC III C IIb B

chọn ÔĐ
lọc

3 Mổ Ổn định Thấp Không III C III C III C III C

chọn (<1%)
lọc
≥1 IIb C III C III C
 1.2. Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch
tiền phẫu và xử trí chu phẫu (a)

Bước Độ khẩn cấp Chẹn Ức chế Aspirin Statins Tái thông

beta men mạch vạch
chuyển

1 Mổ cấp cứu Ib IIa C IIb B I C (duy III C

(duy trì) (duy trì) (duy trì) trì)

2 Mổ cấp cứu IIa C

Mổ chọn lọc IA

3 Mổ chọn lọc III B IIa C IC IIa B III B

IIb B IIa C IC IIa B III B
 2.1.Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch tiền phẫu và
xử trí chu phẫu (b)
Bước Độ Tình Loại Khả Số yếu ECG LV Test BNP và
khẩn trạng phẫu năng tố echo hình TNT
cấp tim thuật chức nguy ảnh
mạch (nguy năng cơ lâm gắng
cơ) sàng sức

4 Mổ Ổn Trung Rất tốt III C III C III C

chọn định bình hoặc
lọc (1-5%) Tốt
– cao
(>5%)

5 Mổ Ổn Trung Kém Không IIb C III C III C

chọn định bình
lọc (1-5%) ≥1 IC III C IIb C

6 Mổ Ổn cao Kém 1-2 IC IIb C IIb C IIb B

chọn định (>5%)
lọc ≥3 IC IIb C IC IIb B
 2.2.Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch tiền phẫu và
xử trí chu phẫu

Bước Độ khẩn cấp Chẹn Ức chế Aspirin Statins Tái thông

beta men mạch
chuyển vạch

4 Mổ chọn lọc IIb B IIa C IC IIa B III B

5 Mổ chọn lọc IIb B IIa C IC IIa B III B

IIb B IIa C IC IIa B III B

6 Mổ chọn lọc IIb B IIa C IC IIa B IIa B

IIb B IIa C IC IIa B IIa B

 KẾT LUẬN
1. Cần có đội ngũ nhiều chuyên khoa.
2. Mở rộng các chỉ số đánh giá nguy cơ tim chu phẫu bao
gồm BNP, Nt-proBNP.
3. Hạn chế xử dụng chẹn beta tiền phẫu trừ nhóm nguy cơ
cao và thiếu máu cơ tim.
4. Cập nhật việc xử dụng aspirin, ức chế P2Y12 cũng như
các NOAC.
5. Khuyến cáo cập nhật về thời điểm mỗ sau tái tưới máu.
6. Tuy vậy vẫn còn nhiều tranh cãi và chưa thống nhất.
Cám ơn quí Đại biểu & hẹn gặp tại HỘI NGHỊ Tim mạch Miền
Trung -Tây nguyên Đà lạt,
4 & 5 tháng 12 / 2015 . Website: hntmmttn.vn