dự phòng xuất huyết vỡ trướng tĩnh mạch thực quản

trên bệnh nhân xơ gan

Nhóm thực hiện:
Lê khánh Sinh GVHD: Ths. LÊ MINH TÂN
Nguyễn Hữu Thanh
Hoàng Văn Ngọc
Võ Hoàng Gia Nghi
 ĐẶT VẤN ĐỀ
❏ chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cấp tính là một trong những nguyên
nhân chính gây ra cái chết ở bệnh nhân xơ gan.
❏ nó chiếm 70% các trường hợp xhth trên.
❏ khi đã xuất huyết tiêu hóa thì nguy cơ các biến chứng khác sẽ tăng lên, do đó việc
dự phòng xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân xơ gan là điều rất cần thiết.
❏ những năm gần đây, tình hình xử trí cấp cứu và dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản đã có nhiều bước cải thiện đáng kể.

nguồn: M. mallet, M. mudler, D. thabut, et al. Variceal bleeding in cirrhosis patient. Gastroenterology report. 2017; 3:185-192.
 phân độ búi giãn tĩnh mạch
Theo WGO 2014:

Độ I: các búi giãn tĩnh mạch nhỏ và thẳng trục, mất đi khi bơm hơi căng
Độ II: các búi giãn tĩnh mạch lớn, ngoằn ngoèo, nhưng không chiếm quá 1/3 lòng thực quản, không
mất đi khi bơm hơi.
Độ III: các búi giãn tĩnh mạch lớn, ngoằn ngoèo và chiếm hơn 1/3 lòng thực quản.
Nếu có các dấu đỏ trên nội soi (red wales, red spot, diffuse redness) thì thường tương đương child –pugh B,C)
dự phòng tiên phát
dự phòng thứ phát
dự phòng tiên phát
❖ là dự phòng trên các đối tượng xơ gan nhưng chưa từng chảy máu do vỡ
tĩnh mạch trướng thực quản trước đó.
❖ tỷ lệ tử vong lần chảy máu đầu ước tính khoảng 15 - 20%, ở các bệnh nhân
nặng (child - pugh C) khoảng 30%, và thấp hơn ở đối tượng bệnh nhân xơ
gan còn bù (child - pugh A).
❖ tất cả bệnh nhân xơ gan nên được chỉ định nội soi tầm soát giãn tĩnh mạch
thực quản

BMJ best practice Oesophageal varices, last updated: jan 12, 2017
các phương pháp dự phòng tiên phát
1. thuốc chẹn beta không chọn lọc (non selective beta blocker - NSBB)
2. thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi (endoscopic varieal ligation -
EVL)
 thuốc chẹn beta không chọn lọc (NSBB)
➢ NSBB được sử dụng cả dự phòng tiên phát và thứ phát với hiệu quả rất tốt, hạ thấp
tỷ lệ tử vong
➢ Lâm sàng hay sử dụng: propranolol, nadolol.
➢ Khuyến cáo carvedilol là thuốc NSBB ưu tiên được lựa chọn đầu tay.
➢ Cơ chế: giảm áp lực tĩnh mạch cửa thông qua giảm chỉ số tim - cardiac index (ức
chế beta 1), co mạch tạng (ức chế beta 2)
➢ Hơn nữa, NSBB còn làm giảm nguy cơ viêm phúc mạc tiên phát.
➢ Chống chỉ định: bệnh lý tim mạch gây nhịp chậm xoang (<55 lần/p khi nghỉ), block
nhĩ thất, bệnh lý gây hẹp tiểu phế quản (vd hen), copd, rối loạn tâm thần …

nguồn: F. brunner, A. berzigotti, J Bosch et al. Prevention and treatment of variceal haemorrhage 2017, Oct, 1: 104 -115.
 thắt giãn tmtq qua ns (endoscopic variceal ligation)
● vừa là can thiệp xử trí cấp cứu, và cả dự phòng tiên phát lẫn thứ phát
● cần lặp lại 2 - 4 tuần cho đến khi “ổn định”
● thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su khiến thiếu máu tại chỗ, sau đó gây hoại tử
vùng mạch máu giãn và cải thiện tình trạng trước đó
● sau khi ổn định thì hẹn tái khám sau 1, 3, 6, 12 tháng để theo dõi và mỗi 12 tháng
nếu như có nguy cơ cao tái xuất huyết

nguồn: F. brunner, A. berzigotti, J. Bosch et al. Prevention and treatment of variceal haemorrhage 2017, Oct, 1: 104 -115.
 thắt giãn tmtq qua ns (endoscopic variceal ligation)
❏ sau thủ thuật nhịn ăn trong vòng 6 - 8h
❏ bắt đầu ăn từ lỏng tới đặc, đầu tiên là sữa lạnh, sau đó là cháo đặc, cháo xay…
hạn chế thức ăn nóng, thức ăn cứng, các thức ăn kích thích niêm mạc
❏ tránh làm việc nặng
❏ uống thuốc theo đơn của bs (thường là PPI + băng niêm mạc)
❏ tái khám nếu có bất thường: nôn ra máu, đi cầu phân đen, sốt cao, mệt mỏi ...
dự phòng tiên phát
1. bệnh nhân xơ gan chưa có giãn tĩnh mạch:

● không cần thiết phải điều trị

● nguy cơ tiến triển các búi giãn là 7% mỗi năm
● nếu có bằng chứng mất bù: nội soi hàng năm
● nếu không có bằng chứng mất bù thì nội soi theo dõi 2 - 3 năm/lần để phát
hiện các búi giãn tĩnh mạch

BMJ best practice Oesophageal varices, last updated: jan 12, 2017
 dự phòng tiên phát
2. bệnh nhân có các búi giãn tĩnh mạch nhỏ, child - pugh A

❏ những bệnh nhân này nguy cơ chảy máu <5% mỗi năm
❏ có thể dùng chẹn beta không chọn lọc để trì hoãn sự hình thành búi giãn tĩnh
mạch (không có khuyến cáo cụ thể)
❏ nếu không dùng chẹn beta thì lặp lại nội soi hàng năm để kiểm tra
❏ bệnh nhân dùng chẹn beta thì không cần phải nội soi kiểm tra

BMJ best practice Oesophageal varices, last updated: jan 12, 2017
dự phòng tiên phát
3. bệnh nhân có các búi giãn tĩnh mạch nhỏ, child - pugh B,C

★ những bệnh nhân này có nguy cơ chảy máu gần 15% mỗi năm
★ khuyến cáo sử dụng chẹn beta không chọn lọc, nên chỉnh liều đến liều dung
nạp tối đa.
★ một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy: carvedilol hiệu quả hơn
propranolol ở đối tượng bệnh nhân xơ gan tiến triển
★ lặp lại nội soi 1 - 2 năm/lần

BMJ best practice Oesophageal varices, last updated: jan 12, 2017
dự phòng tiên phát
4. bệnh nhân có các búi giãn tĩnh mạch trung bình và lớn, child - pugh A

● nguy cơ chảy máu khoảng 15%

● nên ưu tiên sử dụng chẹn beta không chọn lọc (NSBB), nội soi thắt vòng cao
su (EVL) được chỉ định ở những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không
đáp ứng với thuốc.
● mục tiêu điều trị: đưa chênh áp tĩnh mạch gan (hepatic vein pressure gradient
- HVPG) xuống mức 12mmHg, hoặc giảm 20% so với mức nền.
BMJ best practice Oesophageal varices, last updated: jan 12, 2017
dự phòng tiên phát
5. bệnh nhân có búi giãn tĩnh mạch mức độ trung bình hoặc nặng mà child -pugh
B, C

❖ nguy cơ chảy máu cao khoảng 15 -30%

❖ khuyến cáo kết hợp chẹn beta không chọn lọc và thắt tĩnh mạch qua nội soi
❖ liệu trình thắt tĩnh mạch qua nội soi cần được lặp lại 2 tuần cho đến khi loại
bỏ được búi giãn tĩnh mạch hoàn toàn
❖ lịch trình theo dõi là 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau đó là 1 năm.

BMJ best practice Oesophageal varices, last updated: jan 12, 2017
nsbb trong dự phòng tiên phát
 hệ thống hóa

Chưa có giãn Giãn tĩnh mạch nhẹ Giãn tĩnh mạch trung bình và nặng
tĩnh mạch
Child –pugh A Không điều NSBB NSBB
trị gì Hoặc nội soi hàng năm để Hoặc EVL (nếu không dùng NSBB được)
kiểm tra
Child – pugh B, C Chỉnh liều NSBB đến tối đa NSBB + EVL
Nội soi 1-2 lần/năm
dự phòng thứ phát
★ bệnh nhân sau cơn xuất huyết đầu tiên thì có nguy cơ tái xuất huyết 50%
trong 6 tháng đầu, 70 -80% trong 2 năm, tỷ lệ tử vong cao
★ Việc dự phòng xuất huyết tái phát là bắt buộc
★ Dự phòng càng sớm càng tốt, tính từ ngày thứ 6 sau xuất huyết
các phương pháp dự phòng thứ phát
1. thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi (endoscopic variceal ligation -
EVL)
2. thuốc chẹn beta không chọn lọc (non - selective beta blocker - NSBB)
3. tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi ( endoscopic injection
sclerotherapy - EIS)
4. nối thông cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (Transjugular
intrahepatic portosystemic shunt - TIPs)
thuốc chẹn beta không chọn lọc (NSBB)
➢ NSBB + EVL: là liệu pháp ưu tiên được lựa chọn trên bệnh nhân đã từng
xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trước đó.
➢ Chỉ có khoảng 33 -50% bệnh nhân đáp ứng với NSBB, số còn lại cần được
phối hợp với liều thấp các thuốc sinh NO như là isosorbite - 5 mononitrate:
ISMN
➢ sự phối hợp này làm tăng tác dụng giảm áp tĩnh mạch cửa, nhưng đồng thời
tăng tác dụng phụ

nguồn: F. brunner, A. berzigotti, J Bosch et al. Prevention and treatment of variceal haemorrhage 2017, Oct, 1: 104 -115.
 thắt giãn tmtq qua ns (endoscopic variceal ligation)
● là bước phát triển hơn so với tiêm xơ (EIS) (hiệu quả và an toàn hơn )
● không làm tăng chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) sau thủ thuật như EIS
● cần lặp lại 2 - 4 tuần cho đến khi “ổn định”
● sau khi ổn định thì hẹn tái khám sau 1, 3, 6, 12 tháng để theo dõi và mỗi 12 tháng
nếu như có nguy cơ cao tái xuất huyết

nguồn: F. brunner, A. berzigotti, J Bosch et al. Prevention and treatment of variceal haemorrhage 2017, Oct, 1: 104 -115.
tiêm xơ qua ns (Endoscopic injection sclerotherapy)
❖ có thể gây tổn thương sâu lên thành thực quản
❖ có thể làm tăng HVPG
❖ thực hiện thủ thuật này khi EVL không triển khai được.
❖ các nghiên cứu đã chỉ ra việc kết hợp EIS và EVL không có sự khác biệt đáng
kể về mặt lợi ích với nhóm can thiệp EVL đơn độc

nguồn: F. brunner, A. berzigotti, J Bosch et al. Prevention and treatment of variceal haemorrhage 2017, Oct, 1: 104 -115.
nối thông cửa chủ trong gan: tips
❏ là tạo shunt giữa tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa trong gan thông qua stent
kim loại nhằm duy trì áp lực tĩnh mạch ở mức thấp và đủ nhỏ để không gây
ra suy gan hay bệnh não gan
❏ chỉ định chính là xuất huyết cấp những trường hợp không đỡ điều trị với
NSBB và EVL (dự phòng ở những bệnh nhân nguy cơ cao)
❏ chống chỉ định với suy tim, tăng áp phổi mức độ nặng
❏ tiền sử bệnh não gan, huyết khối tĩnh mạch cửa, HCC cũng xem xét chống
chỉ định

nguồn: F. brunner, A. berzigotti, J Bosch et al. Prevention and treatment of variceal haemorrhage 2017, Oct, 1: 104 -115.
điều trị xơ gan + thay đổi lối sống
1. điều trị đích đối với các nguyên nhân xơ gan trên từng bệnh nhân
2. hạn chế các yếu tố làm nặng tiến triển bệnh như: rượu, uống thuốc nam, bắc,
thuốc lá không rõ loại.
3. kiểm soát BMI chặt chẽ.
cảm ơn các bạn đã theo dõi