GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

(ITP: IMMUNE THROMBOCYTOPENIA,

IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA)

ThS BS. Chung Hữu Nghị

BM Nhi - Trường ĐHYD Cần Thơ
 Mục tiêu

1 Nêu được định nghĩa, phân loại và dịch tễ của ITP

2 Trình bày được các yếu tố thuận lợi và bệnh sinh ITP.

3 Phân tích được các đặc điểm LS, CLS và chẩn đoán ITP

4 Phân tích được các bước điều trị và dự phòng ITP

Định nghĩa

• ITP là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi:

ü Giảm tiểu cầu ngoại biên đơn độc (số lượng TC<
100.000/mm3, số lượng BC và HC bình thường).
ü Tiểu cầu bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mô.
ü Có mặt cuả một tự kháng thể kháng tiểu cầu
Phân loại

ITP

Nguyên phát
Cấp: < 3 tháng Thứ phát
DD: 3-12 tháng Có bệnh nền
Mãn: > 12 tháng
Dịch tễ

1 2 3
Tuổi Giới Tần suất
2 – 5 tuổi. Nam = nữ. Chiếm hàng
Trẻ > 10 tuổi Người lớn, đầu các bệnh
có nguy cơ nữ gấp 2-3
HH đến khám
bệnh kéo dài lần nam
và nhập viện.

www.themegallery.com
Đặc điểm và vai trò của tiểu cầu

Đặc điểm Đông cầm máu

Không nhân, ĐK 1-2 μm. Tiết ra Serotonin co
SX từ mẫu TC ở tủy xương mạch, ADP, TXA2.
Số lượng TC: 150.000 - Giải phóng
400.000/mm3. thromboplastine,
Đời sống TB 8-10 ngày. phospholipide.
Tiết ra thrombosthenin

www.themegallery.com
Co mạch và tạo nút chặn tiểu cầu

Serotonin

Nút Co
Step Co Step Step Đông Step Step Lycục
giải
1 mạch 2 chặn 3 máu 4 cục 5
TC máu máu
 Đông máu nội sinh và ngoại sinh

Nút Co Ly giải
Step Co Step Step Đông Step Step
1 mạch 2 chặn 3 máu 4 cục 5 cục
TC máu máu
 Co cục máu đông

Nút Co Ly giải
Step Co Step Step Đông Step Step
1 mạch 2 chặn 3 máu 4 cục 5 cục
TC máu máu
Sinh bệnh học

Vỡ RL sinh
tiểu cầu ITP tiểu cầu

Harrington-Hollingsworth
(1950s): huyết tương của
người bị ITP gây giảm TC khi
truyền vào người khoẻ.
Sinh bệnh học

Tiểu cầu

Provan D and Semple JW. Recent advances in the mechanisms and treatment of immune thrombocytopenia, EBioMedicine, 2022, 76, ep: 103820.
Cơ chế tác động của các thuốc điều trị ITP

Steroids

Provan D and Semple JW. Recent advances in the mechanisms and treatment of immune thrombocytopenia, EBioMedicine, 2022, 76, ep: 103820.
Lâm sàng

Nhiễm TRIGGERS Vaccin

virus sống
LÂM SÀNG
• Thường xảy ra cấp tính trên trẻ khoẻ mạnh
• Xuất huyết dạng tiểu cầu
üDa: 86%
üNiêm mạc: 40%
üKhông XH: 9%
üXH nặng: 3% (trong đó XH não <1%)
• Không thiếu máu (trừ khi có XH nặng)
• Không sốt, nhiễm trùng
• Gan và lách không to
Lâm sàng
ITP Phối hợp với nhiễm trùng

Khó điều trị

HCV
HBV

HIV ITP

CMV
H.p

Tầm soát H.p chỉ nên được thực hiện ở ITP dai dẳng/mãn
Cận lâm sàng
• Huyết đồ: TC < 100 x 109/L, HC và BC bình thường. Kích
thước TC bình thường hay lớn; hình dạng HC, BC bình
thường.
• ĐMTB: TS kéo dài, thời gian co cục máu kéo dài; TC,
TQ, TCK, Fibrinogen bình thường.
• Tủy đồ: mẫu TC bình thường hay tăng sinh.
ü Đáp ứng kém sau 2 tuần điều trị.
ü Tái phát sau giảm liều steroides.
ü Bệnh kéo dài trên 3 tháng.
ü Có bất thường trên phết máu ngoại biên
Cận lâm sàng

• Tìm kháng thể glycoprotein GPIIb/IIIa hay GPIb trên

bề mặt tiểu cầu: hiện diện 60–80% trường hợp, không
cần thực hiện để chẩn đoán.
• XN tìm nguyên nhân và bệnh phối hợp: ANA, kháng
thể kháng antiphospholipid, EBV, HIV, CMV, H. pylori…
ü Bệnh kéo dài > 3 tháng.
ü Tái phát.
ü Trẻ gái > 10 tuổi khi mới điều trị.
Cận lâm sàng
Chẩn đoán ITP
CĐ xác định

Nguyên phát/
thứ phát

Cấp/DD/mãn

Mức độ XH
 Chẩn đoán xác định

(1) Gan, lách, hạch không to.

(2) Số lượng TC < 100 x 109/L, HC và BC bình thường;
Hình dạng các tb máu ngoại biên bình thường.
(3) Loại trừ các nguyên nhân làm giảm TC khác.
(4) Đáp ứng với điều trị (IVIG, anti-D, steroids) (+/-)

Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019
Nov 26;3(22):3780-3817
 Nguyên phát hoặc thứ phát
• Nguyên phát: chẩn đoán loại trừ
• Thứ phát:
ü Miễn dịch: LE, HC kháng phospholipid, viêm khớp
dạng thấp, HC Evans, RL tăng sinh bạch cầu lympho
ü Nhiễm trùng: HIV, CMV, EBV, HBV, HCV, H. pylori
ü Vắc xin: sởi, quai bị, rubella,…
ü Thuốc.
ü Bệnh ác tính: CLL, Lymphoma.
ü Ghép tuỷ/tạng
Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019
Nov 26;3(22):3780-3817
 Cấp/dai dẳng/mãn tính

Cấp: < 3 tháng

Dai dẳng: 3 – 12 tháng

Mãn: >= 12 tháng

Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019
Nov 26;3(22):3780-3817
Mức độ xuất huyết
Độ nặng XH Dấu hiệu
XH da, ít nốt XH (<100 nốt) và/hoặc ≤5 bầm máu
Độ I Tối thiểu
nhỏ (ĐK ≤ 3cm); không có chảy máu niêm mạc
XH da, nhiều nốt XH (>100 nốt) và/hoặc >5 bầm
Độ II Nhẹ
máu lớn (ĐK >3cm); không có chảy máu niêm mạc

Độ III Trung bình XH niêm mạc không cần can thiệp

Nặng XH nội tạng hoặc niêm mạc cần phải can thiệp
Độ IV
Đe doạ
XH nội sọ hoặc đe doạ tính mạng
tính mạng
Buchanan GR. and Adix L. (2002, Grading of hemorrhage in children with idiopathic thrombocytopenic purpura. J Pediatr, 141(5):683–688.
Chẩn đoán phân biệt

Giảm chất lượng TC

Nhiễm trùng

Suy tuỷ

Bệnh vi mạch
 Diễn tiến của ITP
6 tháng
75-90%
2 năm
thêm
25%

5 năm
thêm
50% Nhiều năm
còn lại

Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019
Nov 26;3(22):3780-3817
 Điều trị

Cá thể hóa từng BN và GĐ bệnh

Ngăn ngừa chảy máu nghiêm trọng

Mục tiêu
Duy trì TC mục tiêu > 20-30×109/L điều trị

Giảm thiểu độc tính của thuốc

Tối ưu hóa chất lượng cuộc sống

Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019
Nov 26;3(22):3780-3817
 Thuật ngữ
Thuật ngữ Định nghĩa
Đáp ứng TC ≥30.000/mm3 và ít nhất gấp đôi TC ban
đầu
Đáp ứng sớm Đáp ứng ở thời điểm 1 tuần
Đáp ứng ban Đáp ứng ở thời điểm 1 tháng
đầu
Đáp ứng lâu dài Đáp ứng ở thời điểm 6 tháng
Lui bệnh Đáp ứng ở thời điểm 12 tháng
Phụ thuộc Dùng prednison >5mg/ngày (tương đương)
corticosteroid hoặc liệu trình corticosteroid thường xuyên
để TC ≥30.000/mm3 hoặc tránh chảy máu.
Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3829-3866
Điều trị

ĐT hỗ trợ Theo dõi

ĐT đặc hiệu
Điều trị
Điều trị hỗ trợ

1 2 3

Truyền tiểu cầu Truyền máu Không thuốc

XH đe doạ TM. Chế độ ăn
toàn phần Sinh hoạt
Phẫu thuật
Trong trường hợp TD tác dụng phụ
TC <10.000/mm3 XH cấp cứu của thuốc
Điều trị

Điều trị KHÔNG

Ức chế MD
Đặc hiệu Ức chế MD
 Điều trị
Thuốc lựa chọn hàng đầu (First-line options)

Immuno- Anti-D
Steroides
globulin

Đáp ứng > 80% Đáp ứng 75-80% Đáp ứng 70-80%

Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3829-3866
 Điều trị
Thuốc lựa chọn hàng thứ 2 (Second-line options)

Hiệu quả 60-70% Hiệu quả 60-80% Hiệu quả 40-50%

Thrombopoietin
Cắt lách Rituximab
receptor agonists

Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3829-3866
 Immunoglobulin

Cơ chế Liều Tác dụng

phụ

• Sốt, đau đầu,

• Chẹn thụ thể • 1 g/kg TTM x • Tán huyết
Fc của ĐTB 1-3 ngày • Suy thận
• VMN VT
• Phản vệ

Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3829-3866
 Steroides

Cơ chế Liều Tác dụng

phụ

• Pred: 2–4 mg/kg/ng • Tăng HA

(max:120 mg) x 7 ng • Tăng ĐH
• Giảm tạo KT • RL tâm thần
• Dex: 0,6 mg/kg/ng
• Ức chế các ĐTB • Cườm mắt
(max:40 mg) x 4 ng
lách. • Loãng xương
• Methyl: 30 mg/kg/ng
x 3-4 ng. • Cushing

Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3829-3866
 Anti-D

Cơ chế Liều Tác dụng

phụ

• Sốt, đau đầu,

• Chẹn thụ thể Fc • 50-75 mcg/kg
buồn nôn,
của ĐTB (TM) một liều
• H.tán nội mạch
duy nhất
• Suy thận
• VMN vô trùng
• Phản vệ

Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3829-3866
 Đồng vận thụ thể thrombopoietin

Tác dụng
Cơ chế Liều
phụ

Eltromopag: 25- • Sốt, đau đầu

• Kích thích phân
50 mg/ng uống • Tăng men gan
chia mẫu TC
liên tục. • Huyết khối
• Giảm apoptosis
Tối đa: 75 • Đục thuỷ tinh thể
mẫu tiểu cầu
mg/ngày • Loạn sản tuỷ

Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3829-3866
 Rituximab

Liều Tác dụng

Cơ chế
phụ

• KT đơn dòng • Sốt, đau đầu,

• 375 mg/m2
phá huỷ tế bào buồn nôn.
BSA/lần/tuần
lympho B • Bệnh h/thanh
x 4 tuần.
• Phản vệ

Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3829-3866
 Cắt lách

Chỉ định Biến

Cơ chế chứng

ITP mãn XH
• Làm giảm vị nặng kéo dài • Nhiễm trùng
điểm bắt giữ
không đáp • Tắc mạch
TC ở lách
ứng ĐT nội

Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3829-3866
Các bước điều trị ITP
ITP

Nguyên phát Thứ phát

Theo dõi Dùng thuốc ĐT nguyên nhân

First line: corticosteroid/IVIG/Anti-D Đáp úng

Second line: TPO-RA/Rituximab/Cắt lách Ngưng

Third line: Cyclosporin//Azathioprin/Danazol/Mecophenolat mofetil

Điều trị ITP cấp
 Điều trị ITP mãn hoặc dai dẳng

• Immunoglobuline: 0,4 – 0,8 g/kg/lần, mỗi 2-8 tuần.

• Corticosteroids:
ü Methylprednison: 30 mg/kg/ngày x 3 ngày, sau đó 20
mg/kg/ngày x 4 ngày (tối đa 1 g/ngày);
ü Prednison: 2-4 mg/kg/ngày (max: 120 mg/ngày) khi có
đợt XH tái diễn, sau đó duy trì 0,2 mg/kg/ngày;
ü Dexamethason: 24 mg/m2BSA/ngày (max:40 mg/ngày)
trong 4 ngày.
Điều trị ITP mãn hoặc dai dẳng

• TPO-RA (Eltrombopag): liều 25-50 mg/ngày.

• Rituximab: 375 mg/m2/tuần x 4 tuần.
• Cắt lách.
• Đa trị liệu:
ü Cyclosporin: 3-8 mg/kg/ngày chia 2 lần x 4 tuần.
ü Azathioprin: 1-4 mg/kg/ngày x 3-6 tháng.
Theo dõi

à TCầu
LS v Tác dụng
phụ thuốc

ă n,
CĐ oạt Tái
nh h khá
s i m
Chủng ngừa

Ổn định ít nhất 6 tháng

Chủng ngừa
Tóm lược

• Cơ chế bênh sinh của ITP: phá huỷ và giảm sinh TC.
• ITP là chẩn đoán loại trừ, không có XN đặc hiệu.
• Mục tiêu điều trị ITP không phải là bình thường hóa số
lượng TC.
• Steroids đường uống, ngắn ngày là ưu tiên cho ITP cấp
chảy máu không đe doạ tính mạng.