PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

1. Hành chánh
Họ và tên: NGUYỄN NGỌC ĐÔNG Năm sinh:1970 Giới tính: Nam
Tôn giáo:…không … Dân tộc: …Kinh ……
Nghề nghiệp (nghề nghiệp hiện tại và quá khứ):
Địa chỉ:
Ngày vào viện: …6h11 ngày 2 tháng 8 năm 2023…….
Ngày giờ vào khoa: ………6h11 ngày 2 tháng 8 năm 2023…………………
2. Lý do vào viện: Mệt, Khó thở, Đi tiêu liên tục
3. Chân đoán:
Chẩn đoán ban đầu: SỐC MẤT MÁU- XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TỪ
RUỘT NON, ĐẠI TRÀNG- CHƯA LOẠI TRỪ SỐC NHIỄM KHUẨN-
TIÊU CHẢY CẤP
Tiền căn:
Cá nhân: Chưa ghi nhận bất thường
Gia đình: chưa ghi nhận
4. Thăm khám các hệ cơ quan:
Tổng trạng: Cân nặng: 52kg Chiều cao: 1m64 BMI: 19.1kg/m2
 Bình thường
Tri giác: Tiếp xúc kém, lơ mơ
Da niêm: da xanh xao, niêm nhạt
Tuần hoàn: mạch rõ, nhanh, 120 lần/phút.
Hô hấp: Nhịp thở 20 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp phụ.
Tiêu hóa: Bụng mềm
Tiết niệu: chạm thận (-)
Sinh dục: chưa ghi nhận bất thường
Thần kinh: không ghi nhận dấu hiệu thần kinh khu trú
Cơ-xương-khớp: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường
Tai-mũi-họng: họng sạch
Răng -hàm-mặt: chưa ghi nhận bất thường
5. Hướng điều trị: NỘI KHOAPHẦN
6. II: CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm và Trị số bình Kết quả thực tế Biện luận
CLS thường/ Đơn Vị
Tên xét nghiệm: Huyết học ngày thực hiện: 02/08/2023
WBC 4.0-10.0 K/uL 15.78 Bạch cầu tăng
trong trường hợp
nhiễm khuẩn

Neutrophil% 40-77 % 85.5 Bạch cầu trung

tính tăng trong
trường hợp
nhiễm khuẩn cấp
Lympho % 16-44 % 8.2 Bạch cầu lympho
giảm trong
trường hợp hệ
miễn dịch của
bệnh nhân đang
suy giảm
Neutrophil 2-7.50 K/uL 13.17 Bạch cầu trung
tính tăng trong
trường hợp
nhiễm khuẩn cấp
**RBC Nam 1.83 Hồng cầu giảm
4.0-5.8 T/L liên quan tới vấn
đề bệnh nhân bị
sốc mất máu
Hematocrit 0.35-0.45 L/l 0.173 Hematocrit tăng
mạnh so với giá
trị bình thường,
có thể do người
bệnh đang trong
tình trạng mất
nước. Phù hợp
với bệnh lý tiêu
chảy cấp
RDW 9.0-16.0%CV 17.6 Phản ánh độ
phân bố hồng
cầu thay đổi

PT(TQ) 11.7-16.16 Giây 22.0 Liên quan đến

yếu tố đông máu,
và bệnh lý sốc do
mất máu
PT% 77-120% 49

Tên xét nghiệm: Sinh hóa ngày thực hiện: 02/08/2023

INR 0.86-1.29 1.65 Chỉ số này tăng
thể hiện bệnh
nhân gặp vấn đề
trong quá trình
đông máu
APTT 26-37 Giây 37.8 Rối loại đông
máu

Potassium(K) 3.5-5.0 2.61 Kali máu giảm

phù hợp với triệu
chứng mệt mỏi

CẬN LÂM SÀNG KHÁC

CLS Kết quả Biện luận
ECG Nhịp xoang 120 lần/ phút Nhịp tim nhanh hơn mức bình
thường

CT bụng Ruột non và đại tràng theo Phù hợp với bệnh lý Xuất
trước dõi viêm ruột, chưa loại trừ huyết tiêu hóa ruột non, đại
tình trạng tái tưới máu ruột tràng
sau sốc
 Phát hiện hình ảnh xuất huyết
tiêu hóa hoạt động ở quai
ruột non vùng bụng (P)
Dịch tự do ổ bụng lượng
trung bình, dịch đậm hô hấp
MSCT Xơ vôi S1 phổi (P) Phù hợp với triệu chứng khó
ngực Dãn phế quản ứ dịch và vài thở, co kéo cơ hô hấp phụ.
nốt vôi S6 phổi (T)
Tổn thương đông đặc và kính
mờ lan tỏa hai phổi, nghi
viêm phổi, chưa loại trừ lao
phổi bội nhiễm
Tràn dịch màng phổi 2 bên
lượng ít
Siêu âm Ổ Gan to, thô
bụng tổng Đường mật trong và ngoài
quát gan không dãn
Lách to
Thận không sỏi

PHẦN III: SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ

A.SINH LÝ BỆNH
Sốc là tình trạng giảm dòng máu và giảm cung cấp Oxy cho tổ chức ngoại vi,
dẫn đến làm suy sụp hoạt động chuyển hóa tế bào và các cơ quan
Sốc giảm thể tích là tình trạng bệnh nhân bị sốc do giảm đột ngột thể tích
tuần hoàn ( có thể do mất máu hoặc mất dịch), giảm tổ chức tưới máu và rối
loại chuyển hóa tế bào
Xuất huyết tiêu hóa từ ruột non, đại tràng:
Xuất huyết tiêu hóa dưới: tính từ dây chằng Triez đến hậu môn
Là tình trạng máu máu thoát ra khỏi lòng mạch và chảy vào ống tiêu hóa
không được kiểm soát
PHẦN V: NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI
Tình trạng hiện tại: 6 giờ 30 phút, ngày 02/08 (ngày nằm viện thứ 1).
-.Tổng trạng: Chiều cao: 164cm. Cân nặng: 52kg
-.BMI: 19.1 Tổng trạng: bình thường
 -.Tri giác: lơ mơ, tiếp xúc được (Glasgow: 14 điểm)
-.Dấu sinh hiệu: Huyết áp: 80/40mmHg
Nhiệt độ: 36.7 ℃
Mạch: 120 lần/phút
Nhịp thở: 26 lần/phút
Đau: VAS 4/10 ( vùng bụng)
- Da: xanh sao Dấu véo da: đàn hồi nhanh
- Niêm: nhạt
- Dấu đổ đầy mao mạch: < 3s
- Tuần hoàn: T1T2 rõ, mạch nhanh (120 lần/ phút).
- Hô hấp: nhịp thở 26 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp phụ nhẹ.
- Tiêu hóa: Bụng chướng nhẹ
- Dinh dưỡng: không ăn được , khát nước
- Bài tiết: + Tiêu: phân có màu đỏ đậm sang đen, dạng sệt, 1 ngày/ 5 lần.
+ Tiểu: nước tiểu có màu vàng sậm, tiểu ít
- Ngủ: chưa ghi nhận.
- Vận động: vận động được nhưng hạn chế do mệt
- Tâm lí: lo lắng về tình trạng bệnh, đói do nhịn ăn từ sáng.
- VSCN: có sự hỗ trợ từ người nhà
- Balance: + lượng nước nhập: ……………………………………………….
+ lượng nước xuất: ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
.
- Các vấn đề khác: chưa ghi nhận bất thường.
- Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp II

PHẦN VI: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

- CÁC VẤN ĐỀ CỦA BỆNH NHÂN:
1. Thiếu Oxy ( SPO2 92%) liên quan đến Giảm thể tích tuần hoàn
2. Huyết áp thấp (80/40 mmHg) liên quan đến tình trạng Sốc giảm thể tích
máu
3. Mất máu (RBC: 1.83), mạch nhanh 120 l/p Liên quan đến Xuất huyết
tiêu hóa từ ruột non, trực tràng
4. Bệnh nhân mất dịch nhiều liên quan đến tình trạng tiêu chảy cấp
 5. Bệnh nhân đau bụng và chướng nhẹ liên quan đến xuất huyết tiêu hóa
từ ruột non, trực tràng
6. Bệnh nhân, người nhà lo lắng do không có kiến thức về bệnh
Chẩn đoán Mục tiêu Can thiệp điều Biện luận Tiêu chuẩn
điều dưỡng chăm sóc dưỡng lượng giá
Thiếu Oxy Tăng nồng - Cho bệnh nhân thở - Thở Oxy - Spo2 sau khi
( SPO2 92%) độ SPO2 Oxy qua Canula với qua canula để thở oxy qua
liên quan đến về mức nồng độ Oxy cao tăng nồng độ canula tăng
Giảm thể tích bình - Theo dõi SPO2 và oxy trong lên 95%
tuần hoàn thường huyết áp liên tục qua máu của
máy Monitor người bệnh
- Tiến hành lâp - theo dõi liên
đường truyền để bù tục Spo2 và
thể tích mà bệnh Huyết áp để
nhân mất bệnh nhân
- Đánh giá và báo tránh rới vào
lại với bác sĩ điều trị tình trạng
để thực hiện y lệnh nguy kịch
thuốc Huyết áp nếu
có
Mất máu Bù dịch và - Thực hiện lập Lập đường Mạch rõ,
(RBC: 1.83), máu đường truyền cho truyền ở 2 vị nhanh ( 86
mạch nhanh bệnh nhân (2 trí để có thể l/p), nhiệt độ
(120 l/p) Liên đường truyền) bù dịch nhanh của bệnh nhân
quan đến Xuất - Cho bệnh nhân đối với bệnh vẫn duy trì
huyết tiêu hóa nằm đầu thấp nhân bị sốc do mức ổn định
từ ruột non, - Thực hiện lấy máu mất máu
trực tràng xét nghiệm và dự Luôn sẵn sàng
trù máu nếu có y dự trù máu đề
lệnh phòng trường
- Đặt sonde dạ dày hợp bệnh
và xả dịch để đánh nhân cần bù
giá và theo dõi máu
tình trạng xuất Đặt sonde để
huyết của bệnh theo dõi và
nhân quan sát
- Theo dõi thân lượng dịch,
nhiệt liên tục qua lượng máu ra
monitor và báo với
bác sĩ để có
thể xử trí kịp
thời
 Thân nhiệt
được theo dõi
để đảm bảo
bệnh nhân
không bị giảm
thân nhiệt đột
ngột
Bệnh nhân đau Gỉam đau - Thực hiện Truyền Thực hiện Sau khi thực
bụng và thuốc giảm đau thuốc và hiện y lệnh,
chướng nhẹ theo y lệnh hướng dẫn bệnh nhân
liên quan đến - Hướng dẫn người chườm nóng cảm thấy bớt
xuất huyết tiêu nhà chườm ấm ở sẽ giảm đi đau hơn (VAS
hóa từ ruột vùng bụng cơn đau tại 1/5)
non, trực tràng vùng bụng
của bệnh nhân
Người bệnh và Giảm lo - Đánh giá kiến thức Đánh giá mức - Không xảy
người nhà lo lắng, căng về bệnh, dinh độ hiểu biết ra các biến
lắng liên quan thẳng cho của người
đến thiếu kiến người nhà dưỡng, cách chăm bệnh/ người chứng không
thức về bệnh. và người sóc cho người bệnh. nhà về bệnh. mong muốn.
bệnh.
- Thân nhân
Cung cấp - Cung cấp đầy đủ Cung cấp và người bệnh
kiến thức thông tin phù có thêm kiến
kiến thức về bệnh,
về bệnh hợp, ngắn
chế độ dinh dưỡng thức về bệnh,
cho người ngọn
nhà và và cách chăm sóc phòng ngừa,
người cho bệnh nhân. có chế độ dinh
bệnh. dưỡng. và
cách chăm sóc
- Hướng dẫn cho Phát hiện sớm hợp lý hơn.
bệnh nhân biện pháp để được điều
trị kịp thời. - Tâm lý của
phòng ngừa và các bệnh thoải
dấu hiệu xảy ra biến mái, an tâm
chứng của bệnh. điều trị.

- Động viên, khích Người bệnh

lệ người nhà giảm an tâm điều trị
tình trạng lo lắng và bệnh.
căng thẳng sẽ ảnh
hưởng đến bệnh tình
của người bệnh.