PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

1. Hành chánh
Họ và tên: Phạm Văn Mến Năm sinh:1963 Giới tính: Nam
Tôn giáo:…không có … Dân tộc: …Kinh ……
Nghề nghiệp (nghề nghiệp hiện tại và quá khứ): ……………………………..
…………………………………………………………………………………
Địa chỉ: ……………………………………………………………………….
Ngày vào viện: …9h11 ngày 3 tháng 8 năm 2023…….
Ngày giờ vào khoa: ………9h11 ngày 3 tháng 8 năm 2023…………………
2. Lý do vào viện: đau chân trái vào ngày thứ 3
3. Chân đoán:
Chẩn đoán ban đầu: theo dõi áp xe cẳng chân trái
Hiện tại: viêm mô tế bào cẳng chân trái
4. Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 ngày, người bệnh bắt đầu thấy sưng cẳng chân phải tăng
dần từ chẳng chân đến cổ chân, không đi khám => nhập viện

Diễn tiến bệnh:

.9h11: Natri clrorid 0,9% 500ml 1 chai(TTM) LX g/p, xét nghiệm máu, siêu
âm phần mềm cẳng chân, ECG.
11h: khám Chấn thương chỉnh hình, Glucose 5% 500ml 1 chai (TTM)
XXXg/p, X-quang ngực thẳng.
15h: nhiệt độ 39℃, không đau bụng, Amifeta 1g 1 chai C g/p.

Tiền căn:
Cá nhân: Tăng huyết áp, tai biến mạch máu não 10 năm, đã mổ rạch áp xe
cẳng chân trái 2 lần.
Gia đình: chưa ghi nhận
Dịch tễ: ……………………………………………………………………...
5. Thăm khám các hệ cơ quan:
Tổng trạng: Cân nặng: 59kg Chiều cao: 1m55 BMI: 22,45kg/m2
 Bình thường
Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc được (Glasgow:15đ)
Da niêm: da sậm, niêm hồng
Tuần hoàn: mạch rõ, đều, 98 lần/phút.
Hô hấp: Nhịp thở 20 lần/ phút, không rale bệnh lý.
Tiêu hóa: Bụng mềm
Tiết niệu: chạm thận (-)
Sinh dục: chưa ghi nhận bất thường
Thần kinh: không ghi nhận dấu hiệu thần kinh khu trú
Cơ-xương-khớp: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường
Tai-mũi-họng: họng sạch
Răng -hàm-mặt: chưa ghi nhận bất thường
6. Hướng điều trị: phẫu thuật
PHẦN II: CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm và Trị số bình Kết quả thực tế Biện luận
CLS thường/ Đơn Vị
Tên xét nghiệm: Huyết học ngày thực hiện: 03/08/2023
WBC 4.0-10.0 K/uL 14.82 Bạch cầu tăng
trong trường hợp
nhiễm khuẩn

Neutrophil% 40-77 % 78.7 Bạch cầu trung

tính tăng trong
trường hợp
nhiễm khuẩn cấp
Lympho % 16-44 % 13.7 Bạch cầu lympho
tăng trong
trường hợp
nhiễm khuẩn.
Neutrophil 2-7.50 K/uL 11.66 Bạch cầu trung
tính tăng trong
trường hợp
nhiễm khuẩn cấp
Hematocrit 0.35-0.45 L/l 0.477 Hematocrit tăng
nhẹ so với giá trị
bình thường, có
thể do người
bệnh đang trong
tình trạng mất
nước.
Tên xét nghiệm: Sinh hóa ngày thực hiện: 03/08/2023
ALT Nam <=41u/L 47.5 Dùng để đánh
giá tình trạng tổn
thương gan.
ALT tăng nhẹ so
với giá trị bình
thường, có thể
do tắc nghẽn túi
mật, gan nhiễm
mỡ,…
CRP NL: 0-5mg/L 221.0 Dùng để đánh
giá tình trạng
viêm của cơ thể.
CRP tăng nhiều
 so với giá trị
bình thường do
người bệnh đang
có tình trạng
viêm ở cẳng
chân(T).

CẬN LÂM SÀNG KHÁC

CLS Kết quả Biện luận
ECG Nhịp tim 96 lần/ phút Bình thường

Siêu âm Phù nề tụ dịch len lỏi kèm Viêm mô mềm mặt trong
thâm nhiễm mỡ dưới da mặt cẳng chân, cổ và bàn chân (T)
trong cẳng chân cổ, bàn chân
(T), tăng sinh mạch.

PHẦN III: SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ

A.SINH LÝ BỆNH
Sinh viên tham khảo sách Bệnh học phần sinh lý bệnh/ sách Sinh lý bệnh
hoặc giải thích cơ chế bệnh dựa trên Sinh lý học.
Lưu ý: SV không cần trình bày các vấn đề như định nghĩa, nguyên nhân,
triệu chứng, điều trrij, phòng ngừa bệnh.
Viêm mô tế bào là 1 ổ viêm nhiễm (do vi khuẩn) nằm ở lớp trung bì và hạ bì,
ở vùng đó có các mạch máu, khi viêm các mạch máu giãn ra, phóng thích các
chất gây viêm vào xung quanh (vùng xung quanh có thể gọi là mô da) gây
sưng, nóng, đỏ, đau.........................................................................................
........................................................................................................................
B. TRIỆU CHỨNG HỌC
Triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng Nhận xét
(chọn các triệu chứng (dựa vào phần nhận (ghi ý kiến cảu cá nhân:
của bệnh trong sách định qua hỏi bệnh và phù hợp với triệu chứng
bệnh học) thăm khám) học? Nếu không phù hợp
thì giải thích tại sao?)
Sốt Người nhà khai: có sốt Triệu chứng lâm sàng phù
Đau và cảm giác ngứa, Vùng cẳng chân, cổ hợp với triệu chứng học.
rát trên vùng da bị tổn chân, mu bàn chân
thương. sưng, nóng, đỏ, đau
Da mềm sưng, nóng, căng bóng và cảm giác
đỏ, căng bóng. ngứa.

PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

Tác dụng chính (chọn lọc tác dụng nào có liên quan đến bệnh).
Điều dưỡng thuốc:
-.Ghi rõ cách hướng dẫn dùng thuốc, theo dõi kết quả sau dùng thuốc (VD:
thuốc hạ áp thì phải ghi: theo dõi huyết áp sau khi dùng thuốc)
-.Dựa vào tác dụng phụ, độc tính của thuốc mà ĐD theo dõi cái gì? Dặn dò
bệnh nhân để giảm tác dụng phụ và độc tính của thuốc hay phát hiện sớm
các dâu hiệu liên quan.
Tên thuốc, hàm Tác dụng chính* Điều dưỡng thuốc
lượng, liều lượng, Tác dụng phụ
đường dùng, thời
gian dùng thuốc.
Natri Clorid 0,9% Tác dụng chính: bù dịch, - Khai thác tiền sử dị
500ml bù điện giải, ngăn ngừa ứng của người bệnh
1 chai(TTM) nguy cơ mất muối do đổ - Chỉnh tốc độ
LX g/p mồ hôi quá nhiều,… truyền theo y lệnh.
Tác dụng phụ: tim đập - Quan sát vị trí
nhanh, phát ban, tăng tiết truyền dịch có sưng,
mồ hôi,… phù hay không?
- Dặn dò người bệnh
hạn chế đi lại, vận
động nhẹ nhàng,

Glucose 5% 500ml Tác dụng chính: cung cấp
1 chai (TTM) nước, năng lượng cho cơ
XXXg/p thể và là chất dinh dưỡng
trợ lực cho cơ thể trong
trường hợp mất nước
Tác dụng phụ: rối loạn
nước và điện giải, phù, mất
nước,…
Amifeta 1g Tác dụng chính: điều trị
1 chai (TTM) Cg/p ngắn hạn các cơn đau trung
bình và hạ sốt.
Tác dụng phụ: hạ HA (hạ
huyết áp), tăng men gan,
phát ban,…
buồn nôn, chóng mặt
khi truyền thì báo lại
điều dưỡng.
- Dặn dò người bệnh
nếu thấy vị trí truyền
dịch có chảy nước ra
ngoài hoặc đau ngay
vị trí truyền dịch,
báo lại điều dưỡng.
- Khai thác tiền sử dị
ứng của người bệnh
- Chỉnh tốc độ
truyền theo y lệnh.
- Quan sát vị trí
truyền dịch có sưng,
phù hay không?
- Dặn dò người bệnh
hạn chế đi lại, vận
động nhẹ nhàng,
buồn nôn, chóng mặt
khi truyền thì báo lại
điều dưỡng.
- Dặn dò người bệnh
nếu thấy vị trí truyền
dịch có chảy nước ra
ngoài hoặc đau ngay
vị trí truyền dịch,
báo lại điều dưỡng.
- Khai thác tiền sử dị
ứng của người bệnh
- Chỉnh tốc độ
truyền theo y lệnh.
- Quan sát vị trí
truyền dịch có sưng,
phù hay không?
- Dặn dò người bệnh
hạn chế đi lại, vận
động nhẹ nhàng,
buồn nôn, chóng mặt
khi truyền thì báo lại
điều dưỡng.
- Dặn dò người bệnh
nếu thấy vị trí truyền
 dịch có chảy nước ra
ngoài hoặc đau ngay
vị trí truyền dịch,
báo lại điều dưỡng.

PHẦN V: NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI

Tình trạng hiện tại: 15 giờ 00 phút, ngày 03/08 (ngày nằm viện thứ 1).
Nhận định tổng quát:
-.Tống trạng: mập, trung bình, gầy (dựa vào chỉ số BMI).
-.Tri giác: tỉnh hay mê, tiếp xúc được hay khó…(mê đánh giá Glassgow).
-.Da niêm: màu sắc, phù? Đàn hồi da (mất nước), dấu đổ đầy mao mạch
9trong bệnh lý tim mạch, thiếu máu)
-.Dấu sinh hiệu: ghi kết quả mạch, nhiệt, HA, nhịp thở, đánh giá đau (nếu có)
vị trí -hướng lan, thang điểm đau, tính chất đau.
Nhận định các vấn đề bất thường của người bệnh tùy theo bệnh lý (VD:
bệnh nhân viêm loét dạ dày nhận định vấn đề tiêu hóa, người bệnh mổ xương
nhận định vấn đề vận động,…)
Nhận định các nhu cầu cơ bản của người bệnh * dựa theo học thuyết nhu
cầu cơ bản con người của Henderson, Maslow mà ghi nhận mức độ của
người bệnh có khả năng tự làm, cần sự trợ giúp hay phụ thuộc hoàn toàn.
-.Tổng trạng: Chiều cao: 155cm. Cân nặng: 59kg
-.BMI:…22,45…………… Tổng trạng: bình thường
-.Tri giác: tỉnh, tiếp xúc được (Glasgow: 15 điểm)
-.Dấu sinh hiệu: Huyết áp: 110/60mmHg
Nhiệt độ: 39 ℃
Mạch: 98.lần/phút
Nhịp thở: 20 lần/phút
Đau: VAS 4/10
- Da:………nâu sậm…………… Dấu véo da: đàn hồi nhanh
- Niêm: …hồng nhạt ……
- Dấu đổ đầy mao mạch: < 2s
- Tuần hoàn: T1T2 rõ, mạch rõ, nhanh (98 lần/ phút).
- Hô hấp: nhịp thở 20 lần/ phút, không rale bệnh lý.
- Tiêu hóa: Bụng mềm
- Dinh dưỡng: Nhịn ăn
 - Bài tiết: + Tiêu: phân có màu vàng, dạng sệt, 1 ngày/ 2 lần.
+ Tiểu: nước tiểu có màu vàng sậm
- Ngủ: ngủ không ngon giấc do đau chân.
- Vận động: vận động cẳng, bàn chân (T) được, nhưng hạn chế đi lại do đau,
lúc chưa bị sưng vùng bàn chân, người bệnh đi lại có sử dụng dụng cụ hỗ
trợ (gậy chống).
- Tâm lí: lo lắng về tình trạng bệnh, đói do nhịn ăn từ sáng.
- VSCN: có sự hỗ trợ từ người nhà
- Balance: + lượng nước nhập: ……………………………………………….
+ lượng nước xuất: ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
.
- Các vấn đề khác: chưa ghi nhận bất thường.
- Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp II

PHẦN VI: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

- Các vấn đề của người bệnh dựa trên 14 nhu cầu cơ bản theo Henderson
- Chẩn đoán điều dưỡng cần ghi đủ các thông tin: vấn đề của người bệnh +
nguyên nhân + (minh chứng của vấn đề).
- Các chẩn đoán cần sắp xếp theo thứ tự ưu tiên.
- Mục tiêu của người bệnh sẽ đạt được sau can thiệp. Lưu ý: không dùng từ
“giúp BN”,…
- Dựa vào mục tiêu để lượng giá trực tiếp (đo lường được: DSH, cân nặng,
kết quả xét nghiệm,…) hay gián tiếp (thái độ của NB, sự hài lòng của NB)
Chẩn đoán Mục tiêu Can thiệp điều Biện luận Tiêu chuẩn
điều dưỡng chăm sóc dưỡng lượng giá
Người bệnh Hạ sốt - Thực hiện y lệnh Hạ sốt cho - Nhiệt độ đã
sốt (39℃) liên thuốc Amifeta người bệnh. giảm, được
quan đến bệnh 1g/100ml 1 túi cải thiện
viêm mô tế (TTM) C g/p Người bệnh nhưng vẫn
bào - Lau mát ở những thoải mái, dễ còn sốt nhẹ
vùng trán, hố nách, chịu. 38℃.
vùng bẹn, vùng gáy,
…
- Không đắp mềm, ủ Đắp chăn, ủ
ấm. ấm sẽ không
thoát nhiệt,
 khiến tình
trạng sốt kéo
dài.
- Đo nhiệt độ 30 Theo dõi tình
phút/lần. trạng sốt của
người bệnh.
Người bệnh Giảm đau - Kê vùng da bị tổn Giảm đau và - Người bệnh
sưng, nóng, đỏ thương cao hơn so cải thiện sưng đã giảm đau
đau cẳng chân với cơ thể trong tấy. nhưng vần
(T) liên quan khi nghỉ ngơi hoặc còn sưng,
đến bệnh viêm khi ngủ. nóng, đỏ,
mô tế bào. - Hạn chế mặc quần Tránh tạo ra đau chân (T)
áo chật hay đi tất sự chà xát và
bó. làm tổn
thương vùng
cẳng, cổ chân
và mu bàn
chân
Người bệnh và Giảm lo - Đánh giá kiến thức Đánh giá mức - Không xảy
người nhà lo lắng, căng về bệnh, dinh độ hiểu biết ra các biến
lắng liên quan thẳng cho của người
đến thiếu kiến người nhà dưỡng, cách chăm bệnh/ người chứng không
thức về bệnh. và người sóc cho người bệnh. nhà về bệnh. mong muốn.
bệnh.
- Thân nhân
Cung cấp - Cung cấp đầy đủ Cung cấp và người bệnh
kiến thức thông tin phù có thêm kiến
kiến thức về bệnh,
về bệnh hợp, ngắn
chế độ dinh dưỡng thức về bệnh,
cho người ngọn
nhà và và cách chăm sóc phòng ngừa,
người cho bệnh nhân. có chế độ dinh
bệnh. dưỡng. và
cách chăm sóc
- Hướng dẫn cho Phát hiện sớm hợp lý hơn.
bệnh nhân biện pháp để được điều
trị kịp thời. - Tâm lý của
phòng ngừa và các bệnh thoải
dấu hiệu xảy ra biến mái, an tâm
chứng của bệnh. điều trị.

- Động viên, khích Người bệnh

lệ người nhà giảm an tâm điều trị
tình trạng lo lắng và bệnh.
căng thẳng sẽ ảnh
hưởng đến bệnh tình
của người bệnh.