BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ỦY BAN NHÂN DÂN TPHCM

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BỆNH ÁN
LÂM SÀNG TRUYỀN NHIỄM

Học viên: NGUYỄN THỊ PHƢƠNG LAN

MSHV: 22.04.10.0075
Lớp: Cao học Nội Tổng quát 2022-2024

Thành phố Hồ Chí Minh, Năm 2023

 BỆNH ÁN
(KHOA NHIỄM VIỆT ANH)

I/ Hành chính
Họ tên: Phan Văn V Năm sinh :
1960 Giới: Nam
Nghề nghiệp: tự do
Dân tộc: kinh
Quê quán: Khu phố 14 thị trấn Liên Hƣơng - Tuy Phong - Bình Thuận
Số vào viện: 6556/23
Ngày nhập viện (khoa Cấp cứu BV Nhiệt Đới : 19h40’ ngày 15/05/2023
Nhập khoa nhiễm Việt Anh, BV Nhiệt Đới: 23h ngày 15/05/2023.
Ngày làm bệnh án: 17/05/2023

II/ Lý do nhập viện:

Kích động
III/Bệnh sử
N1: Khoảng 15h ngày 14/05/2023 (ngày 1) bệnh nhân đang đi làm ngoài biển đột nhiên
thấy mệt, đau đầu, khó thở tăng dần, nghẹn ở cổ, cảm giác nhợn khi ăn. Bệnh nhân cảm
thấy khát nƣớc, rất muốn uống nhƣng khi cầm ly nƣớc lên không uống đƣợc và muốn dục
ly nƣớc đi (mô tả của con trai bệnh nhân thời điểm ở cạnh bệnh nhân). Sau đó, bệnh nhân
kêu khó thở, mệt hơn nên đƣợc ngƣời nhà đƣa đến BV đảo Phú Qúy theo dõi điều trị.
N2: Đến tối ngày 1 bệnh nhân đƣợc chuyển đến bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận trong
tình trạng: tỉnh, tiếp xúc đƣợc, than nghẹn ở cổ, sợ nƣớc, sợ gió.
Khám thấy bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc đƣợc
Da niêm hồng
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm, gan lách không to
Bệnh nhân được chẩn đoán: theo dõi bệnh dại và đƣợc chuyển bằng xe cấp cứu đến bệnh
viên bệnh Nhiệt Đới lúc 16h ngày 15/05/2023 (ngày 2 của bệnh).
Tình trạng ngƣời bệnh lúc chuyển tuyến: bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn

❖ Tình trạng bệnh nhân lúc nhập khoa cấp cứu bệnh viện Bệnh Nhiệt đới:
Bệnh nhân tỉnh, không đau nhức, kích động từng cơn, giữa cơn bệnh nhân bình thƣờng,
nuốt sặc, nghẹn cổ.
Bệnh nhân sợ nƣớc, sợ gió, không sốt, không ói, không đau bụng, tiêu tiểu bình
thƣờng. Không ghi nhận tăng tiết đờm nhớt
Không ghi nhận sang thƣơng trên da
Sinh hiệu:
Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 180/90 mmHg Nhịp thở: 28
lần/phút SPO2:97%, khí trời
Cân nặng:50kg Chiều cao: 163
cm BMI: 18,82kg/m2
Cổ mềm
Tim đều
Phổi không ral
Chi ấm, mạch rõ
Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú

❖ Chẩn đoán vào viện: Bệnh dại lên cơn

❖ Chẩn đoán phân biệt:

1. Sảng rƣợu
2. Rối loạn tri giác do nguyên nhân khác
3. Viêm màng não vi khuẩn

❖ Các XN CLS:

✔ Đƣờng máu tại giƣờng

✔ CTM

✔ AST, ALT

✔ Creatinin

✔ Điện giải đồ

✔ ECG tại giƣờng

✔ PCR nƣớc bọt tìm virus dại

IV/ Tiền sử
1. Tiền sử bản thân
 Bệnh nhân bị chó nhà cắn tại mu bàn tay phải cách ngày nhập viện khoảng 1 năm, vết
cắn lủng lỗ (mô tả của con trai bệnh nhân sống cùng nhà với bệnh nhân), sau khi bị cắn 5
ngày thì con chó bị chết (trƣớc khi chết chó biểu hiện la hú, ngủ đêm sáng dậy thấy chó đã
chết), chó nhà nuôi từ nhỏ, không cột xích, không đƣợc tiêm ngừa dại. Sau khi bị cắn bệnh
nhân không đi chích ngừa vắc xin cũng nhƣ huyết thanh kháng dại.
2. Gia đình: các thành viên trong gia đình không ai bị chó cắn cùng thời điểm bị cắn với
bệnh nhân. Chƣa ghi nhận tiền căn các bệnh lý khác trong gia đình.
3. Yếu tố Dịch tễ:

✔ Bệnh nhân làm nghề đi biển đánh bắt cá khu vực biển gần nhà

✔ Bệnh cấp tính đang lƣu hành tại địa phƣơng: hiện tại không ghi nhận

✔ Đã sống tại nơi nào trƣớc hoặc trong khi bị bệnh: bệnh nhân sống tại địa phƣơng từ

nhỏ

✔ Môi sinh (bệnh của ngƣời hoặc gia súc đang lƣu hành tại địa phƣơng): chó, mèo

nhƣng thƣờng không đƣợc chích ngừa vắc xin dại.

V/ Lƣợc qua các cơ quan

❖ Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, kích động

❖ Đầu: không có chấn thƣơng vùng đầu, cổ mềm

❖ Hô hấp – Tim mạch: Bình

thƣờng Tiêu hóa - tiết niệu –

Sinh dục:

❖ Thần kinh:bệnh nhân kích động, la hét, đập phá

❖ Cơ xƣơng khớp:

● Diễn tiến bệnh phòng: tại khoa cấp

cứu Chuyển khoa nhiễm Việt Anh

Diễn tiến bệnh phòng Chẩn đoán Điều
trị
Ngày thứ Bệnh nhân tỉnh, kích Chẩn đoán: 1. Đầu cao 300,
1 tại động Không đàm nhớt Theo dõi dại Monitor theo dõi
Da niêm hồng lên cơn 2. Lactac Ringer
khoa Cổ mềm, chi ấm, mạch rõ Chẩn đoán 500ml x 1 chai,
cấp phân biệt: TTM XLg/p
Không sang thƣơng trên
sảng rƣợu, 3. Midasolam 5mg x 1
da Tim đều
cứu Rối loạn chi ống (TMC)
Phổi không ral
(19h40’) giác do 4. Theo dõi sinh hiểu:
Bụng mềm
ngày nguyên
nhân
15/058/23
 M:90 l/p, HA: 180/90 mmHg khác M,HA,SPO2, nhiệt
NT:28l/p, T:370C độ 3h,6h, theo dõi
SPO2: 97%, khí trời tri giác, lƣợng
nƣớc nhập,
xuất/24h
Chăm sóc cấp I- HSCC
Đề
✔ Đƣờng máu tại giƣờng

nghị
✔ CTM
cận
✔ AST, ALT

lâm sàng
✔ Creatinin

✔ Điện giải đồ

✔ ECG tại giƣờng

✔ PCR nƣớc bọt tìm virus dại

Ngày BN kích thích, la hét Chẩn đoán: 21h:
thứ
Dại lên cơn
1 Bệnh nhân sốt cao 1. Diazepam 10mg
(khoa Chẩn đoán x 1 ống (TMC)
39.50C M: 110l/p
cấp cứu) phân biệt:
2. Paracetamol 1gx
từ 20h- HA: 150/90mmHg sảng rƣợu,
1 bịch (TMC)
23h 30 viêm não do
CTM: BC 11.86kU/L CCg/p
HSV
3. Tiến hành chọc
Neu 87,3% , Lym: 9,2%,
dò tủy sống,
HC: 4,22 M/uL nằm đầu bằng

Hb: 14,2g/dL, MCV:109fl đến 1h

PLT: 298kU/ml 4. XN dịch não tủy

AST/ALT: 64/22 U/L ✔ Glucose máu lúc chọc

Creatinin: 79μmol/l dò tủy sống

CrCl:59,94ml/p
✔ Đếm tế bào
Kết quả DNT:
✔ Glucose/
BC: 10 TB/μL
protein,
Lactase DNT

✔ Cấy DNT tìm vi trùng

 Protein: 0,3g/l

Glucose

DNT/máu: 6,7/10,3mmol/l

Lactase: 4,1 mmol/l

Soi vi trùng âm tính

15/05/202 BN đƣợc chuyển sang khoa Chẩn đoán: 1. Lactac Riger 500ml
3 theo dõi viêm
23h40’ nhiễm Việt Anh trong tình não do virus x 1 chai TMC XLg/p
(khoa trạng dại
nhiễm Bệnh nhân kích động, la hét 2. 5mg/ 1
Việt Chẩn đoán Midazolam ml 0
Anh) BN sợ gió, sợ nƣớc không phân biệt: hạ ống, pha với natrichlorid
rõ
kali máu,
Da niêm hồng, chi ấm 0,9% đủ 50ml, bolus 5ml,
viêm não, BTTM 3ml/h.
Không sang thƣơng da
màng não do
Cổ hơi gƣợng
HSV, sảng 3. Acyclovir 25mg x 02 lọ
Không dấu thần kinh định,
rƣợu
không yếu liệt chi Natri chloride 0,9%100
ml,
Tim đều rõ 1 túi x 2 TTM XXXg/p
(0h-
Phối không ral, bụng mềm 8h)

Mach quay đều rõ, tần số: 4. Kaliclorid 500mg, 2viên

90l/p x 2 (u) (0h-6h)
HA: 140/81mmHg
Thở nhanh, SPO2: 95%, khí
phòng
T: 370C
XN: Kali/Natri: 3,18/13
6
mmol/l, Cl: 93,5mmol/l
Glucose máu giƣờng
tại :
174mg/dl
Đề ng Xét nghiệm:
hị
C
L
✔ Khí máu động mạch
S
 ✔ Lactate động mạch

✔ PCR dại nƣớc bọt

✔ PCR HSV DNT

16/05/202 Bệnh nhân kích động, la hét, Chẩn đoán: Dại lên 1. Azein 250mcg- lọ
3
Thăm nói nhảm, không hợp tác cơn 2 lọ x 3 lần (16h-
0h-
khám Da khô, chi ấm, CRT<2S Chẩn đoán phân 8h)
biệt:
lúc
7h45’ Mạch quay đều, rõ 120l/p Loạn thần cấp 2. Natri

chloride
HA: 135/84mmHg Viêm não màng não 0,9% 100ml
NT: 24l/p do HSV 1 túi x 3 (TTM xxx
SPO2: 96%, khí phòng g/p
T: 36,50C 3. Lactacd

Ringer:
Da niêm hồng 01,g, 0,15g,
3g,
Tim đều 1.55g, 500ml x
2,
Phổi thô TTM XXg/p
10h-
Bụng mềm 17h)
Cổ mềm 4. Tiếp

tục
Midazolam 3ml/h
5. Theo

dõi
:M,HA,NT,

SPO2,
tri giác mỗi 3h,
Theo dõi lƣợng
nƣớc
 vào- xuất mỗi 24h

VI/ Khám lâm sàng (8h00, 17/05/2023)

1. Tổng trạng

Bệnh nhân kích động, la hét liên tục, nói nhảm, không tăng tiết đờm nhớt, da niêm hồng,
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ:36,5oC
Huyết áp: 110/80mmHg Nhịp thở: 23 lần/phút SPO2: 96%
2. Tim mạch:

Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không âm thổi.

3. Bụng:
Không tuần hoàn bàng hệ, không rạn da đỏ tía, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở.
Bụng mềm,ấn đau thƣợng vị, đề kháng thành bụng (-).
Gan lách không sờ chạm. Chạm thận (-).

4. Cơ xƣơng khớp:
Không teo cơ. Không giới hạn vận động.
Không yếu liệt chi
V/ TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 63 tuổi, nhập viện với các triệu chứng đột ngột đau đầu, cảm giác nghẹn
ở cổ, nhợn khi ăn, sợ nƣớc, sợ gió
Qua khám lâm sàng ghi nhận:
Bệnh nhân kích động, la hét, nói nhảm, không hợp tác, da khô, chi ấm, CRT<2S
Mạch quay đều, rõ 120l/p
HA: 135/84mmHg
NT: 25l/p
SPO2: 97%, khí
phòng T: 36,50C
Da niêm hồng
Tim đều
Phổi thô
Bụng
mềm Cổ
mềm
Chẩn đoán hiện tại: Bệnh dại thời kỳ toàn phát, thể hung dữ
Tiền căn: - Bệnh nhân bị chó nhà nuôi cắn, vết cắn lủng lỗ mu bàn tay bên phải cách
nhập viện 1 năm, chó chết 5 ngày sau cắn (chó có biểu hiện la hú từ tối hôm trƣớc, qua
sáng hôm sau phát hiện chó đã chết), chó nuôi từ nhỏ đƣợc hơn 1 năm, không đƣợc
tiêm ngừa dại, bệnh nhân không đi tiêm ngừa vắc xin và huyết thanh kháng dại sau khi
bị chó cắn.
VI/ Đặt vấn đề
1. Bệnh Dại thời kỳ toàn phát, thể hung dữ

2. Viêm não, màng não do HSV

VII. Cận lâm sàng:

Khí máu động mạch:
PH: 7,488, PCO2: 31.7mmHg PO2: 97mmHg HCO3-:24
PCR Herpes simplex : âm tính
PCR virus Dại: dƣơng tính
VIII/ Chẩn đoán

❖ Chẩn đoán xác định: Bệnh Dại thời kỳ toàn phát, thể hung dữ

❖ Chẩn đoán phân biệt: không nghĩ do biểu hiện cơn dại điển hình vùng với xét nghiệm

PCR virus dại nƣớc bọt dƣơng tính

IX/ ĐIỀU TRỊ:
1. Hƣớng điều trị: an thần, bù điện giải, giải thích cho ngƣời nhà về tình trạng bệnh
Bệnh nhân lên cơn dại hầu nhƣ nhanh chóng tử vong trong vòng vài ngày, dù đã nỗ lực
điều trị nhƣng thực tế tại Việt Nam chƣa ghi nhận ca nào qua khỏi. sau khi nghe bác sỹ
giải thích về tình trạng bệnh nhân, kết quả xét nghiệm dƣơng tính với virus dại, gia đình
thống nhất xin cho bệnh nhân về.
2. Điều trị cụ thể : an thần bằng Midazolam, để giảm bớt các kích thích thần kinh, bù
điện giải, hoàn tất các thủ tục để cho bệnh nhân về theo nguyện vọng của gia đình.
3. Theo dõi: dặn dò kỹ ngƣời nhà về các nguy cơ cần tránh khi tiếp xúc với các dịch
tiết của bệnh nhân: nƣớc bọt, nƣớc tiểu, nƣớc mắt, hoàn tất thủ tục để cho bệnh
nhân về nhà theo nguyện vọng của gia đình

X/ TIÊN LƢỢNG
1. Tiên lƣợng gần:nặng

2. Tiên lƣợng xa:nặng

EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN CÁC THẦY/CÔ

1