BIẾN CHỨNG

VIÊM MÀNG NÃO

GVHD: TS. BS Nguyễn An Nghĩa
HVCKI: Lê Hữu Khuê
Ưng Thị Thu Hằng
HVCH: Phạm Thái Hải Nhi
 TỔNG QUAN
❖ Biến chứng toàn thân:
✓ Sốc nhiễm trùng
✓ Đông máu rải rác lòng mạch
✓ Hội chứng suy hô hấp cấp
✓ Viêm khớp nhiễm trùng (
thường là hậu quả của NKH đi
kèm với VMN
✓….
❖ Biến chứng thần kinh:
1. Biến chứng cấp:
✓ Phù não
✓ Tụ dịch – Tụ mủ DMC
✓ Suy giảm thần kinh cục bộ
2. Biến chứng mạn:
✓ Mất thính lực
✓ Khiếm khuyết nhận thức
✓ Co giật
✓Não úng thuỷ…
• Tỷ lệ tử vong do viêm màng não vi khuẩn lên đến 30% và có
đến 50% trẻ có biến chứng thần kinh.

Zainel, A., Mitchell, H., & Sadarangani, M. (2021). Bacterial meningitis in children: neurological
complications, associated risk factors, and prevention. Microorganisms, 9(3), 535.
 Yếu tố nguy cơ
• Tuổi (tuổi càng nhỏ, tiên lượng càng xấu)
• Tác nhân (S. pneumoniae xấu hơn so với tác nhân khác)
• Thời gian và/ hoặc tiến triển của bệnh trước khi điều trị bằng KS
• Sự chậm trễ trong việc nhập viện và điều trị KS
• Số lượng vi khuẩn có trong DNT
• Sự nhanh chóng mà DNT được khử trùng
• Mức độ thay đổi ý thức
• Mức độ phản ứng của vật chủ đối với sự lây nhiễm

Kaplan, S. L., Nordli Jr, D. R., & Armsby, C. (2019). Bacterial meningitis in children: Neurologic complications. UpToDate [Internet].
 • Co giật kéo dài, phức tạp hoặc bắt đầu > 72 giờ sau
khi nhập viện
Các đặc • Nồng độ Glucose DNT thấp
• ≥ 2 ngày có các triệu chứng trước khi nhập viện
điểm lâm
• Mất điều hoà
sàng có
• ≥ 107 vk/mm3
liên quan • Tình trạng thiếu hụt TKKT ở những bệnh nhân không
tới yếu tố có đột quỵ não
nguy cơ • Nhiễm S.pneumoniae
• Với trẻ thở máy: điểm Nguy cơ tử vong ≥20 trong 24
giờ đầu…

Kaplan, S. L., Nordli Jr, D. R., & Armsby, C. (2019). Bacterial meningitis in children: Neurologic
complications. UpToDate [Internet].
BIẾN CHỨNG CẤP
 1. Phù não
❖ Cơ chế:
✓ Do tăng tính thấm của hàng rào máu
não ( đặc biệt ở nội mô đám rối màng
mạch và nội mô vi mạch máu)
✓ Do các yếu tố độc tế bào được tiết ra
từ BCĐNTT, microglia và tế bào hình
sao
✓ Do tình trạng nhiễm trùng gây cản trở
sự hấp thu DNT
❖ Triệu chứng gợi ý:
✓ Đau đầu, lú lẫn, buồn nôn, nôn
✓ RL tri giác
✓ Khám đồng tử không đối xứng
✓ Phù gai thị
✓ Tam chứng Cushing: Nhịp chậm, HA
tăng, RL nhịp thở
✓ Liệt dây thần kinh sọ (đặc biệt dây VI)
✓ Thoát vị não (Nặng)….
 2. Tụ dịch – Tụ mủ dưới màng cứng
• Xảy ra ở 10 – 30%
• Tụ dịch DMC thường gặp hơn tụ mủ DMC
• Biến chứng tụ dịch dưới màng cứng không có sự khác giữa
S.pneumoniae so với HiB và N.meningitidis
• Đa số tụ dịch DMC thường không có triệu chứng (có thể gặp ở
trẻ nhỏ là triệu chứng thóp phồng) và hiếm khi phải can thiệp.
• Một số gợi ý tụ mủ DMC:
✓ Sốt cao kéo dài
✓ Thay đổi tri giác, co giật…
✓ Không đáp ứng với liệu pháp điều trị kháng sinh
➔ Siêu âm xuyên thóp, CT scan, MRI giúp chẩn đoán
 3. Suy giảm thần kinh cục bộ

• Xảy ra 3-14%
• Do tổn thương khu trú tại 1 vị trí giải phẫu cụ thể trong hệ TKTW
• Biểu hiện: Liệt nửa người, suy giảm thị lực, trở ngại về ngôn ngữ…
• Suy giảm thần kinh cục bộ thường do đột quỵ thiếu máu cục bộ,
nhưng cũng có thể do tụ dịch DMC, áp xe não, chảy máu nội sọ…
➔ Biến chứng này có tỷ lệ cao hơn ở những trẻ bị VMN trong năm
đầu tiên của cuộc đời
BIẾN CHỨNG MẠN
Mất thính lực
• Biến chứng thần kinh thường gặp nhất
ở viêm màng não vi khuẩn
• Một bên hoặc hai bên
• Thoáng qua hoặc tồn tại suốt đời
• Tác nhân:
• S.pneumoniae: 14-32%
• N.meningitidis: 4-23%
• H.influenzae: 20%
• Yếu tố nguy cơ:
• Viêm tai
• Viêm màng não nặng (cần thông
khí hỗ trợ, sốc nhiễm trùng)
• Glucose DNT thấp: <20 mg/dL tại
thời điểm chẩn đoán
• Protein DNT cao
Zainel, A., Mitchell, H., & Sadarangani, M. (2021). Bacterial meningitis in children: neurological
complications, associated risk factors, and prevention. Microorganisms, 9(3), 535.
Worsøe, L., Cayé-Thomasen, P., Thomas Brandt, C., Thomsen, J., & Østergaard, C. (2010). Factors associated with the occurrence of hearing loss after
pneumococcal meningitis. Clinical Infectious Diseases, 51(8), 917-924.
Dexamethasone
• Yếu tố cần cân nhắc trước dùng:
o Tác nhân: Haemophilus influenzae type b
o Thời điểm: trước hoặc cùng lúc liều kháng sinh đầu tiên
o Kháng sinh điều trị

• Liều: 0,15 mg/kg/ liều TM mỗi 6 giờ x 2-4 ngày

• Tác dụng phụ:
o Tăng đường huyết
o Rối loạn hành vi
o Viêm dạ dày, loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa
Mất thính lực
• Phương tiện: Đo âm ốc tai (otoacoustic emission: OAE)

• Thời điểm: trong thời gian nằm viện hoặc tại thời điểm xuất viện

• Đối tượng: tất cả trẻ viêm màng não

• Xử trí tiếp theo:

o Bất thường => Khám chuyên khoa Tai-Mũi-Họng
o Bình thường => Tiếp tục theo dõi thính lực đến 12 tháng

Lucas, M. J., Brouwer, M. C., & van de Beek, D. (2016). Neurological sequelae of bacterial meningitis. Journal of Infection, 73(1), 18-27.
Khiếm khuyết nhận thức
• Độc tố vi khuẩn, sản phẩm của phản ứng viêm và tổn thương
nhu mô trong viêm màng não vi khuẩn dẫn đến phá hủy tế bào
thần kinh.

• Hồi hải mã: vị trí dễ tổn thương nhất

• Di chứng bao gồm:

o Khó khăn trong học tập
o Chậm phát triển nhận thức
 Co giật
• Co giật xuất hiện sớm trước hoặc trong 72h đầu sau NV, co giật toàn
thể, thường dễ kiểm soát, hiếm khi liên quan đến di chứng thần kinh.
• Yếu tố nguy cơ di chứng thần kinh:
o Co giật kéo dài
o Khó kiểm soát
o Xuất hiện 72h sau nhập viện

• Ở trẻ sơ sinh, co giật thường do

• Thường gặp nhất: GBS (41%), E.coli (25%)
• 71% trẻ co giật xuất hiện muộn có suy giảm thần kinh cục bộ kéo dài

Zainel, A., Mitchell, H., & Sadarangani, M. (2021). Bacterial meningitis in children: neurological complications, associated
risk factors, and prevention. Microorganisms, 9(3), 535.
Não úng thủy
• 7% viêm màng não trẻ em

• Não úng thủy thể không tắc nghẽn (52%) (kém hấp thu dịch não tủy qua các hạt màng
nhện do lượng protein và bạch cầu cao trong DNT)

• Thường gặp ở
• Trẻ sơ sinh và nhũ nhi
• Viêm màng não sơ sinh do vi khuẩn Gram âm

• Xuất hiện giai đoạn đầu của bệnh hoặc vài tuần sau chẩn đoán VMN

• Xử trí:
• Não úng thủy nhẹ, LS không xấu hơn => Theo dõi + tự tái hấp thu
• Đặt shunt não thất tùy thuộc kích thước não úng thủy và LS

Zainel, A., Mitchell, H., & Sadarangani, M. (2021). Bacterial meningitis in children: neurological complications, associated
risk factors, and prevention. Microorganisms, 9(3), 535.
BỆNH ÁN TRÌNH
NHÓM 3
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGÔ HUỲNH QUANG THẮNG Giới: nam
Dân tộc: kinh
Ngày sinh: 22/03/2022 ( 5 tháng)
Địa chỉ: ấp Long Cường, Long Khánh, Bến Cầu, Tây Ninh
Ngày vào viện: 11/08/2022
Ngày làm bệnh án: 20/09/2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN
• Sốt ngày 2
III. BỆNH SỬ
• N1: Mẹ khai khai trẻ sốt từ khoảng 0h ngày 10/8, sốt cao nhưng không rõ
nhiệt độ, có đáp ứng hạ sốt, sau hạ sốt em vẫn chơi, khoảng 4-5 tiếng sốt 1
lần, có kèm ho ít và sổ mũi trong ( bị từ 2 ngày trước đó), có đi khám tại
bệnh viện tỉnh nhưng không rõ chẩn đoán và điều trị. Trong ngày trẻ có
uống thuốc hạ sốt 2 lần bị ói, kèm tiêu phân sệt lượng ít 4 lần.

• N2: Trẻ còn sốt cao ( không rõ nhiệt độ), kèm bú giảm, tiêu phân sệt, không
ói, trẻ tiểu có màu hồng không lẫn dây máu, nhập viện BV Nhi Đồng 1
IV. TIỀN SỬ
• Con 1/1, sinh non 32w, cân nặng lúc sinh: 1550g, sinh thường, sau
sinh nằm viện 5 ngày, có chiếu đèn 2 ngày. Không phát hiện bất
thường trong thai kì.
• Tiêm chủng: tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng mở rộng đến
4 tháng tuổi( 2 mũi 5 trong 1,lao, viêm gan SV B, chưa tiêm ngừa phế
cầu)
• Không ghi nhận bệnh lý trước đây.
• Phát triển tâm vân động: trẻ biết lật lúc 4 tháng.
• Gia đình: không ai sốt gần đây.
V. TÌNH TRẠNG NHẬP VIỆN
• Em tỉnh
Mạch: 158l/ph
• Môi hồng/ khí trời, spO2 98%
NĐ: 39,2oC
• Chi ấm, mạch rõ, CRT<3s
• Thở đều, co lõm ngực vừa, phổi không nghe ran NT 56l/ph

• Tim nghe đều, T1T2 rõ CC: 58cm

• Bụng mềm, gan lách không sờ chạm CN 6kg
• Thóp phẳng BMI:17,8kg/m2 (0,89z)
Thời gian Diễn biến Điều trị
11/8 Chẩn đoán: Viêm phổi - nằm phòng ngoài theo dõi
10h20 Sốt nhiễm trùng - Ceftriaxone 1g : 0,5g TMC
Khoa Thận Agimol 0,08g 1 gói x 4 uống khi sốt ≥ 38,50oC
Nacl 0,9% 2 giọt x 6 nhỏ mũi
- Xét nghiệm: TPTTBM, CRP, AST, ALT, Creatinin,
ion đồ, Ca++; cấy máu + kháng sinh đồ
- TPTNT, soi cặn lắng nước tiểu
- Siêu âm não, bụng; Xquang ngực thẳng.
13h15 Em tỉnh, rên rỉ, vẻ đừ, còn sốt Mời hội chẩn Nhiễm-thần kinh tại giường
Ho ít, nôn ít sau bú, tiêu lỏng 3 lần phân Siêu âm qua thóp tại giường
vàng không nhầy máu, chưa tiểu từ lúc
nhập viện
M 120l/ph, NT 48l/ph, thở đều, co lõm
ngực nhẹ, tim rõ đều
Em trợn mắt nhìn lên trần nhà, mắt thường
nhìn sang P, không dấu thần kinh định vị
Thời gian Diễn biến Điều trị
11/8 Nhiễm-TK khám - Đề nghị KS: cefa III + Gentamycin
13h40 Em lừ đừ, môi hồng/KT - XN bổ sung: lactate, đông máu toàn bộ,
Chi ấm, mạch rõ 134l/ph, CRT<2s KMĐM/TM
Thở đều 40l/ph - TD cân bằng xuất nhập
Tim đều,phổi không ran
Chưa thấy dấu thần kinh định vị
Thóp phẳng, dãn nhẹ khớp sọ
Δ: TD nhiễm trùng huyết/ sốt N2

17h Em rên rỉ, vẻ đừ, sốt 38.5oC trước đó-> lên cơn giật - Chuyển phòng cấp cứu
11/8 gồng 2 tay, mắt đảo nhiều về bên trái, môi không tím, - Nằm nghiêng trái
kéo dài 5ph-> xử trí Midazolam-> sau xử trí em ngủ yên - Thở Oxy qua canula 1l/ph
không co giật thêm. - Midazolam5mg/ml 1 ống + 4ml nước cất:
1mg TMC
- Khám Nhiễm Thần kinh
- Ngưng ceftriaxone và Gentamycin
- Valbivi 0,5g ->0.09g/20ml dextrose 5%
TTM 20ml/h x 4
- Meronem 0,5g ->0.24g TMC x3
VI. ĐẶT VẤN ĐỀ
• Sốt cấp tính ngày 2
• Co giật có sốt/ bệnh lý não cấp
• Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
• Tiểu đỏ?
VII. Chẩn đoán sơ bộ
• Sốt cấp tính N2, nghi nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
TD nhiễm trùng huyết
• Chẩn đoán phân biệt:
Lỵ, viêm dạ dày ruột
Rối loạn chuyển hóa
Xuất huyết não- màng não
Cận lâm sàng đề nghị

• Tổng phân tích tế bào máu, CRP, cấy máu

• Siêu âm não

• Chọc dò dịch não tủy

• Điện giải đồ, đường huyết

• Chức năng gan, thận

• Tổng phân tích nước tiểu, soi phân

Huyết học, sinh hóa Siêu âm não Dịch não tủy
BC 3.58K/uL Tụ dịch dưới màng cứng thùy trán ( Dịch trong,bình áp
N 0,58K/uL( 16,6%) P d= 4mm, T d=6,8mm)và thái DNT: trong, bình áp.
HC 3,75M/uL Dương( P d= 6,6mm, T d=9,6mm) 2 Glucose 1,742/5,4 mmol/L
Hb 7,4g/dl bên, dịch có hồi âm, đường M Protein 1,383g/L
Hct 23,6% không di lệch Lactat 5,581 mmol/L
MCV 62,9fL Tế bào: 622 BC/mm3, 86% đa nhân
TC 116 K/uL Latex ngưng kết với N. menigitidis B/
E.coli K1

Na-K-Cl: 133,8-3,89-101, Ca++ 1,22

Creatinin 38,01; AST 49,16; ALT 12,87
CRP 194,09mg/L
pH/pCO2/pO2/HCO3-/BE
7,399/35,6/43/21,6/-3,2
Lactat 2,96mmol/l
Glucose 5,4mmol/l
PT 21,9s, INR 1,71
aPTT 44,2s
Fibrinogen 6,33g/l
 VIII. Diễn biến
Thời gian Diễn biến Điều trị

21h 11/8 Δ: Nhiễm trùng huyết; viêm tiểu phế quản bội XN DNT: nuôi cấy định danh, kháng
Khoa Nhiễm thần nhiễm sinh đồ, tế bào, lactate, protein,
kinh TD viêm màng não – biến chứng nội sọ glucose DNT/ Glucose máu.
Chọc dò thắt lưng: dịch trong,bình áp
DNT: Glu 1,742/5,4; Pro 1,383; Lactat 5,581

12/8 Em tỉnh, khóc, sốt 38.2oC, ngày qua sốt nhiều cử Thở oxy canula-> ngưng, đặt sonde dạ
tim rõ, phổi thô, bụng mềm, thóp phẳng, không ban dày
da, không xuất huyết Meronem , Tatanol
Vi sinh báo: Latex ngưng kết với E.coli, Menigitidis Ngưng Valbivi
Cấy máu soi: Trực khuẩn Gr(-) CT scan sọ não
Δ: Viêm màng não mủ do E.coli; tụ dịch dưới màng
cứng; Nhiễm trùng huyết
Thời gian Diễn biến
13/08 Còn sốt 6 cử trong ngày,T max 39oC.
Co giật 03 lần tay P, mặt P, trợn mắt sang T,
không tím môi
Chọc dò thắt lưng(2): dịch trong, glucose
2,19/4,67; lactat 2,611; protein 0,967,
285BC/mm3, 61% đơn nhân.
-BC 8,34 N 2,26 ( 27,1%)
HC 3,3 Hb 6,8 Hct 22,1 TC 101
CRP 189,04 Glucose 4,68
Troponin I: âm tính
14/8 Trẻ nằm yên, còn sốt liên tục, tiêu phân sệt vàng
xanh, co giật 1 lần trong ngày( 2 tay, 2 chân, trợn
mắt, không tím môi)
M 120l/ph,HA 80/50mmHg, Nt 32l/ph
15/08 Em tỉnh,môi hồng, mạch rõ, HA 85/50mmHg
Còn sốt cao, co giật nhiều cơn trong ngày
Mạch 140l/ph, T 39.3oC, SpO2 98%
Đồng tử co 1.5mm, pxas(+), đều 2 bên.
Tim rõ, phổi thô, thóp phẳng, tiểu khá.
Tiêu lỏng sêt 4-5lần/ngày
Điều trị
- Meronem,tatanol, ibuprofen
- Thêm: Amikacin 0.5g->0,09g +Nacl 0.9% đủ 20ml
TTM 20ml/h x 1
- Phenobarbital 0,1g 1/2v(u) tối
- Xử trí co giật: MidazolamTMC x 2, Barbit Truyền
TM x 2; Nacl 3% 30ml TTM 60ml/h.
- Đăng ký HCL 125ml cùng nhóm máu; XN ABO,
Rh,test nhanh HIV
- Meronem, Amikacin, tatanol, ibuprofen,
- Dextrose in saline TTM
- Thêm: Osmofundin 20% 15mlTTM 45ml/h x3 (14-
18/8)
- xN: TPTTMB, CRP, ion đồ, troponin I, CPK, KMĐM
- Điều trị như cũ + xử trí co giật
- Thêm: Valbivi 0,5g-> 0,09g +NS 20ml TTM 20ml/h
x 4; Tozinax 0,01g, Bacivit H
- XN: Procalcitonin, lactate, IgG, IgA, IgM, KMĐM,
siêu âm tim, siêu âm não
Thời Diễn biến
gian
16/8- Trẻ còn sốt nhiều cơn trong ngày. Co giật cục bộ 1/2 người P,
18/8 mắt 5-6 lần. HA (T) 90/60mmHg, đồng tử 2mm, pxas(+)
Hội chẩn huyết học dùng IVIG
Cấy máu: E.coli, ESBL(-), nhạy meropenem, Ciprofloxacin
Pro-calcitonin : 44,37ng/ml, CRP 90,02
Na-K-Cl: 129,3-4,36-94,4
IgA 61,43 mg/dl, IgG 345,2 ↓, IgM 50,23
Siêu âm não: Tụ dịch dưới màng cứng vùng trán- thái Dương 2
bên (P) d= 12mm, (T) d= 11mm;đường M không di lệch
19/8- Em mở mắt tự nhiên,đau khóc, còn sốt khoảng 2 lần/ ngày, T
22/8 max 38,6oC, giảm cơn co giật, tiêu sệt giảm. HA 95/60mmHg,
M 140l/ph, NT 36l/ph
Siêu âm não: Tụ dịch dưới màng cứng thùy trán – thái dương
2 bên (P) d=15mm, (T) d= 10mm, dày dính khoang dưới nhện
thùy trán hai bên, dịch trong khoang dưới nhện có hồi âm,
đường M không di lệch
23/8-6/9 Em tỉnh, môi hồng /kt. Hết sốt, không co giật lại
Tiêu sệt vàng 5-6l/ngày lượng ít
Sinh hiệu ổn,
SA não(29/8): tụ dịch dưới màng cứng thùy trán bên T 18mm
( 10mg-19/8), bên P 14mm (15mm-19/8) -> Hội chẩn Ngoại TK
Điều trị
- Nằm đầu cao 30 đọ, thở Oxy canula 1l/ph
- Điều trị như cũ
- Thêm:Phenobarbital 0,06g TTM,
midazolam TTM 0,1mg/kg/h; Levpiram
0.5g 1/6v x2;
- Ciprofloxacin 0,2g/100ml 0,09g TTM x3,
Trileptal 0,06g/ml 0,5mlx2
- HCL nhóm B+ truyền TM 80ml
- IVIG 2,5g/50mlTTM 8ml/h ( 17/8)
- Ngưng Osmofundin
- Meropenem, valbivi, Ciprofloxacin
- Midazolam ( ngưng 22/8), Phenobarbital,
Levpiram,Trileptal
- Meropenem, Valbivi, Ciprofloxacin
- Phenobarbital, Levpiram, Trileptal
- Ct scan não lần 2 ( 30/8)
- Phẫu thuật bơm rửa, dẫn lưu mủ
Thời gian Diễn biến Điều trị
6/9-13/9 DNT(06/9): trong, bình áp - Kháng sinh: Meropenem, Valbivi,
Protein 7,811 Ciprofloxacin
Glucose 8,448/6,53 - Levpiram, Trileptal
Lactat 2,190
- Dẫn lưu mủ vùng đính trán T, rút ống dẫn
Tế bào: 04 BC/mm3
lưu(8/9)