BLOCK DẪN TRUYỀN

MỤC TIÊU
1. Dấu hiệu của block nhĩ thất trên ECG
2. Dấu hiệu của block nhánh và các phân nhánh trên ECG

1. ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM

- Xung động bắt nguồn từ nút xoang, dẫn truyền qua hai
nhĩ và xuống nút nhĩ thất.
- Tại nút nhĩ thất xung động tiếp tục theo các bó nhĩ thất
phải và trái, cuối cùng các nhánh tận là mạng Purkinje
để khử cực hai thất.
- Trong bó nhĩ thất trái lại chia làm hai bó nhỏ là phân
nhánh trái trước và phân nhánh trái sau.
- Bất kỳ các cản trở trên con đường này đều gây ra tình
trạng block. Tuỳ theo vị trí block ta sẽ có các dạng
block khác nhau
2. CÁC DẠNG BLOCK
- Block xoang nhĩ
- Block nhĩ thất
- Block nhánh
- Block phân nhánh
1.1 BLOCK NHĨ THẤT
- Có bất thường xung động dẫn truyền từ nhĩ xuống thất.
- Phân độ:
+ Block AV độ I: thường được định nghĩa là khoảng thời gian dẫn truyền nhĩ thất (khoảng PR) > 0,2s
+ Block AV độ II: vài xung động nhĩ không được dẫn xuống thất
 Moblitz type 1 (chu kỳ Wenckebach)
 Moblitz type 2
+ Block AV độ III: không có xung động của nhĩ được dẫn truyền xuống thất

1.1.1
1.1.1 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ I

Hình ảnh ECG có đặc điểm:

- Sóng P bình thường, đứng trước QRS và dẫn truyền 1:1
- Khoảng PR kéo dài (PR > 0,2s) nhưng không thay đổi giữa các phức bộ trên ECG
- Phức bộ QRS bình thường về hình dạng và trục

1.1.2 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II – MOBLITZ 1

Hình ảnh ECG có đặc điểm:

- Sóng P bình thường, nhiều hơn QRS
- PR dài dần cho đến khi không dẫn, tiếp đến là một chu kỳ mới
- RR dài nhất (khoảng không dẫn) < 2 RR ngắn nhất
- Chu kỳ Wenckeback: tỉ lệ số sóng P và số phức bộ QRS
- Cơ chế: sơ đồ bậc thang
1.1.3 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II – MOBLITZ 2

Hình ảnh ECG có đặc điểm:

- Sóng P bình thường, nhiều hơn QRS, có sóng P không dẫn truyền
- PR bình thường
- QRS có thể dãn rộng hoặc bình thường

1.1.4 BLOCK NHĨ THẤT CAO ĐỘ

Hình ảnh ECG có đặc điểm:

- Có ít nhất hai sóng P không dẫn truyền
- PR cố định
- QRS thường dãn rộng
1.1.5 BLOCK NHĨ THẤT CAO ĐỘ (3:1)

1.1.6 BLOCK NHĨ THẤT 2:1

Hình ảnh ECG có đặc điểm:

- Xen kẽ giữa P dẫn và P không dẫn
- PR cố định
1.1.7 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III

Hình ảnh ECG có đặc điểm:

- Sóng P bình thường, tần số 60 – 100 lần/phút
- QRS: tần số < 60 lần/ phút
- QRS hẹp, chủ nhịp là bộ nối
- QRS rộng, chủ nhịp là nhịp thất
1.2 BLOCK NHÁNH
- Rối loạn dẫn truyền trong các bó nhĩ thất trái và phải

1.2.1 BLOCK NHÁNH PHẢI

- Khi có RBBB hoàn toàn: khử cực vách liên thất vẫn là từ bên trái hướng sang phải và từ trên xuống dưới
à vector khử cực số 1 vẫn như cũ và tạo ra được sóng R ở V1 và Q ở V6.
- Vì nhánh phải bị block à khử cực thất trái trước (từ nội tâm mạc ra ngoại tâm mạc) và tạo ra vector khử
cực số 2 có chiều hướng vào điện cực V6 và hướng ra xa V1 à tiếp theo sau sóng R (ở V1) là phần sóng
âm S và tiếp theo sóng Q (ở V6) là phần sóng dương R.
- Phần cơ tim thất phải là phần được khử cực
sau cùng. Vector khử cực của thất phải hướng
từ trái sang phải và hướng từ sau ra trước tạo
nên sóng R’ ở V1 và sóng âm S ở V6.
- Như vậy quá trình khử cực tâm thất khi có
block nhánh phải đã tạo ra dạng sóng 3 pha
(RSR’) ở các chuyển đạo trước ngực bên phải
(V1, V2) và QRS (với sóng S “móc”) ở các
chuyển đạo trước ngực bên trái (V5, V6)
1.2.1.1 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán block nhánh phải

- QRS ≥ 0,12s (< 0,12: không hoàn toàn)
+ Chuyển đạo V1, V2: QRS có dạng ‘tai thỏ’ (RSR’)
+ Chuyển đạo V5, V6, DI: có sóng S rộng
- ST chênh xuống và T âm ở V1 – V3
1.2.1.2 BLOCK NHÁNH PHẢI HOÀN TOÀN (QRS ≥ 0.12s)

1.2.1.3 BLOCK NHÁNH PHẢI KHÔNG HOÀN TOÀN (QRS < 0.12s)

1.2.2 BLOCK NHÁNH TRÁI

- Khi LBBB thì xung động sẽ đi qua bên nhánh phải trước và tạo ra sự khử cực
vách liên thất và phần dưới thất phải tương đối đồng thời. Vách liên thất sẽ
được khử cực từ phải sang trái và từ trước ra sau. Thời gian khử cực và lực khử cực tương đối dài và lớn
hơn vì phải khử cực không đúng theo hệ thống dẫn truyền à tạo ra sóng R ở V6 và sóng Q ở V1
- Vì nhánh trái bị block nên sẽ khử cực thất phải trước. Vecto khử cực thất phải hướng từ trái sang phải, tuy
nhiên thành thất phải mỏng nên vecto khử cực tạo ra với cường độ nhỏà gây hình ảnh “khấc” ở sóng R
của V6 và “khấc” ở sóng Q ở V1
- Thất trái được khử cực cuối cùng, tạo vecto khử cực từ phải sang trái, tiếp tục tạo hình ảnh sóng R ở V6 và
QS ở V1
1.2.2.1 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn đoán block nhánh trái
- QRS ≥ 0,12s
- Phức bộ QRS:
+ Chuyển đạo V1, V2: QS sâu rộng hoặc rS
+ Chuyển đạo V5, V6: R rộng có khấc, không có sóng q, thời gian nhánh nội điện ≥ 0,09s
- ST chênh xuống và T âm ở V5, V6, DI, aVL
1.3 BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC
- Cơ chế hình thành hình ảnh trên ECG:
+ Khi có block phân nhánh trái trước thì xung động sẽ đi theo đường phân nhánh trái sau và khử cực phần
vách đầu tiên theo hướng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau và từ trái sang phải à tạo ra sóng Q ở
chuyển đạo bên dưới (DII, DIII, aVF) và R ở chuyển đạo bên cao (DI, aVL)
+ Tiếp sau đó sẽ là phần khử cực trên thất trái với các thành trước, bên và đáy sau của thất trái à tạo ra
hướng vector là hướng sang trái, từ dưới lên, điều này làm trục điện tim lệch trái, quá trái nhưng không
làm dãn rộng phức bộ QRSà tạo sóng S ở chuyển đạo dưới (DII, DIII, aVF) và sóng R ở chuyển đạo
(DI, aVL)
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Trục điện tim lệch trái, không có những nguyên nhân
khác gây trục lệch trái
Phức bộ QRS bình thường (QRS < 0,12s) không thay đổi
thứ phát ST và T
QRS có dạng rS ở DII, DIII, aVF và có dạng qR ở aVL và
DI

1.4 BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU

- Cơ chế hình thành hình ảnh ECG:
+ Vì có block phân nhánh trái sau cho nên xung động sẽ khử cực thất trái với phần đầu tiên hướng sang
trái và hơi về phía trước. Sau đó tiến trình khử cực từ trên xuống dưới, ra sau và hơi sang phải. Tiến trình
khử cực như vậy sẽ tạo ra sóng R và sau đó là sóng S ở chuyển đạo bên cao (DI, aVL), ngược lại sẽ tạo
ra sóng Q và sau đó là sóng R cao ở chuyển đạo dưới (DII, DIII, aVF)
+ Quá trình khử cực như trên làm cho trục lệch phải và cũng không làm dãn rộng phức bộ QRS
Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Trục điện tim lệch phải, không có những
nguyên nhân khác gây trục lệch phải
- QRS bình thường (QRS < 0,12s), không thay
đổi thứ phát ST và T
- QRS có dạng rS ở DI, aVL và dạng qR ở
DII, DIII, aVF

3. TÓM TẮT
Block nhĩ thất gồm 3 loại: độ I, II và III.
Block nhĩ thất độ II, Moblitz 1 cần xác định chu kỳ Wenkerback.
Block nhĩ thất độ III, xác định chủ nhịp của tim.
Block nhánh phải và trái rất dễ dàng xác định trên lâm sàng.
Block phân nhánh dễ bị bỏ sót.