HỘI CHỨNG VÀNH CẤP (ACS)

BS. Dương Phúc Thái – BM CCĐK

 Mục tiêu

• Các thể lâm sàng của ACS

• Các biểu hiện trên ECG của STEMI và

NSTE ACS

• Tiếp cận một bệnh nhân ACS tại khoa

cấp cứu
ĐỊNH NGHĨA
 Định nghĩa - ACS

• ACS là nhóm bệnh lý gồm STEMI,

non STEMI và đau thắt ngực không ổn
định (UA)
Định nghĩa ACS
Định nghĩa - UA
 Định nghĩa - Tổn thương cơ tim
(Myocardial injury)
• Tổn thương cơ tim nếu có bằng chứng
tăng Troponin (cTn), ít nhất một lần trên
bách phân vị thứ 99.

• Tổn thương cơ tim cấp tính nếu có sự

tăng và/hoặc giảm cTn.

2018 ESC/ACC/AHA/WHF Fourth Universal Definition of MI

 Định nghĩa - Tổn thương cơ tim
(Myocardial injury)

2018 ESC/ACC/AHA/WHF Fourth Universal Definition of MI

 Định nghĩa – Nhồi máu cơ tim cấp
(AMI type 1 2 3)
AMI được xác định khi có sự tăng và/hoặc
giảm cTn trong đó có ít nhất một giá trị trên bách
phân vị 99 và ít nhất một tiêu chuẩn sau:
• Triệu chứng LS của thiếu máu cơ tim
• Biến đổi ECG mới
• Xuất hiện sóng Q bệnh lý
• Hình ảnh vùng cơ tim giảm động hoặc vô động
• Huyết khối mạch vành khi chụp mạch hoặc sinh
thiết tử thi

2018 ESC/ACC/AHA/WHF Fourth Universal Definition of MI

 Định nghĩa – Nhồi máu cơ tim liên
quan đến thủ thuật (MI type 4a 5)

MI liên quan đến thủ thuật trong 48 giờ đầu:

• Bệnh nhân cTn nền bình thường: gia tăng cTn > 5
lần với MI type 4a và > 10 lần với MI type 5 so với
bách phân vị thứ 99 URL
• BN có cTn tăng trước thủ thuật: kèm thêm điều
kiện tăng trên 20% so với cTn nền.

Còn tiếp

2018 ESC/ACC/AHA/WHF Fourth Universal Definition of MI

 Định nghĩa – Nhồi máu cơ tim liên
quan đến thủ thuật (MI type 4a 5)
Kèm ít nhất một trong các biểu hiện sau:
• Biến đổi ECG mới
• Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới
• Hình ảnh vùng cơ tim giảm động hoặc vô động
• Bằng chứng trên chụp mạch phù hợp với biến
chứng do thủ thuật
Note: (xuất hiện sóng Q bệnh lý kèm tăng cTn
(không đạt 5, 10 lần bách phân vị 99 URL vẫn đủ
tiêu chuẩn)

2018 ESC/ACC/AHA/WHF Fourth Universal Definition of MI

 Định nghĩa – Nhồi máu cơ tim liên
quan đến thủ thuật (MI type 4 5)

MI type 4 và 5 gồm
• MI type 4a: liên quan đến PCI
• MI type 4b: huyết khối trong stent
• MI type 4c: tái hẹp chỗ can thiệp
• MI type 5: liên quan đến CABG

2018 ESC/ACC/AHA/WHF Fourth Universal Definition of MI

Định nghĩa
SINH LÝ BỆNH
Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh
 Biến chứng

• Rối loạn nhịp: nhanh, chậm

• Suy tim mất bù cấp: sốc tim, phù phổi

cấp huyết động

• Biến chứng cơ học: đứt cơ nhú, thủng

vách thất (vách tự do hoặc vách liên
thất)
ECG
 ECG

• Nên được thực hiện trong 10p đầu tiên

• Một ECG bình thường không có giá trị

loại trừ ACS

• Nên lặp lại ECG nếu lâm sàng nghi ngờ

ACS
 ECG
ST chênh lên

AMI
 ECG
ST chênh lên
 ECG
ST chênh lên
 ECG
trong STEMI
• ST chênh lên > 1mm (0,1mV) ở 2 chuyển đạo kế tiếp
(ngoại trừ V2 và V3)
• Ở chuyển đạo V2 và V3: ST chên lên ≥ 2mm ở đàn
ông ≥ 40 tuổi, ≥ 2,5mm ở đàn ông <40 tuổi, ≥1,5mm ỏ
phụ nữ
• Block nhánh trái mới hoặc được xem như mới

https://www.heart.org/idc/groups/heart-
public/%40wcm/%40mwa/documents/downloadable/ucm_467056.pdf
 ECG
trong STEMI
Phân vùng nhồi máu cơ tim
• Vách : V1, V2
• Trước V3, V4
• Bên: V5,V6
• Bên cao: DI, aVL
• Trước vách: V1-V4
• Trước rộng: V1-V6
• Dưới: DII, DIII, aVF
• Vùng sau: ST chênh xuống và R cao nhọn ở V1,V2

https://www.heart.org/idc/groups/heartpublic/%40wcm/%40mwa/documents/downloadable/ucm_467
056.pdf
 ECG
trong STEMI
 Sóng Q bệnh lý

• Bất kỳ sóng Q ở V2–V3 ≥ 0.02 s hoặc dạng QS ở V2

và V3

• Sóng Q≥ 0.03 s và > 0.1 mV hoặc dạng QS ở I, II,

aVL, aVF, hoặc V4–V6 ở bất kì 2 chuyển đạo kế tiếp
nào (I, aVL,V6; V4–V6; II, III, and aVF)

• Sóng R ≥ 0.04 s ở V1–V2 và R/S ≥ 1 kèm sóng T

dương cùng chiều mà không có rối loạn dẫn truyền

(Rộng >0,04s và biên độ >1/4 R)

Sóng Q bệnh lý
 ECG
trong NSTE ACS

• ST chênh xuống

• Sóng T âm
 ECG
ST chênh xuống

• ST chên xuống kiểu nằm ngang hoặc dốc xuống, ≥0,5mm ở 2 chuyển đạo kế
tiếp rất gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim
• ST chênh xuống ≥1mm: đặc hiệu hơn và tiên lượng nặng hơn
• ST chênh xuống ≥2mm ở 3 chuyển đạo kế tiếp khả năng cao có NSTEMI
• ST chênh xuống dốc lên không đặc hiệu cho thiếu máu cơ tim
 ECG
ST chênh xuống – biến đổi soi gương

STEMI Biến đổi soi gương

Vùng dưới aVL (± I)
Vùng bên hoặc trước III và aVF (± II)
Vùng sau V1 – V3
 ECG
ST chênh xuống – biến đổi soi gương
 ECG
ST chênh xuống – biến đổi soi gương
 ECG
ST chênh xuống – biến đổi soi gương

A
 ECG
ST chênh xuống – biến đổi soi gương

B
 ECG
ST chênh xuống
 ECG
Sóng T De Winter
Tương đương với STEMI vùng trước (LAD)
Tiêu chuẩn
• Sóng T cao, ưu thế, đối xứng ở chuyển đạo trước tim
• ST chênh xuống dốc lên > 1mm
• ST chênh lên ở aVR (0,5-1mm)
• Không có ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim
 ECG
Sóng T De Winter
 ECG
Sóng T De Winter
 ECG
Sóng T âm

• Sóng T có thể xem là bằng chứng của

thiếu máu cục bộ cơ tim nếu
• Sâu ≥ 1mm
• Hiện diện ở ít nhất 2 chuyển đạo có sóng R
ưu thế (R/S > 1)
• Động học – không có trên ECG trước đó
của bệnh nhân hoặc biến đổi theo theo
thời gian
 ECG
Sóng T âm
 ECG
Sóng T tối cấp
• Sóng T rộng,
không đối
xứng xuất
hiện ở giai
đoạn sớm
của STEMI
và có trước
ST chênh và
sóng Q (có
thể gặp
trong đau
thắt ngực
Prinzmetal)
 ECG
Sóng T tối cấp
 Hội chứng Wellens

• Dạng sóng T âm hoặc hai pha từ V2,V3 (có thể lan

rộng từ V1-V6)

• Bn có thể không đau lúc đo điện tim, men tim có thể

bt hoặc tăng nhẹ, nhưng nguy có cao sẽ có NMCT
trước rộng (do LAD) trong 2-3 tuần tới

• Có 2 type Wellens
 Hội chứng Wellens

• Wellens type A: sóng T 2 pha (pha dường trước và

pha âm sau)
 Hội chứng Wellens

• Wellens type B : sóng T âm sâu và đối xứng

TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ
Tiếp cận bệnh nhân ACS
Đánh giá và điều trị ban đầu
Xử trí dựa trên ECG
 STEMI
ECG

• ST chênh lên ≥1 mm (0.1 mV) ở ≥ 2

chuyển đạo liên tiếp trước tim hoặc ≥ 2
chuyển đạo ngoại biên

• HOẶC- block nhánh trái mới hoặc xem

như mới
Xư trí STEMI
Xử trí STEMI – điều trị (Adjunctive therapy)

P2Y12 inhibitor
• Prasugrel
• Ticagrelor
• Clopidogrel

 Glycoprotein IIb/IIIa
• Không được khuyến cáo dùng thường quy cho PCI
Xử trí STEMI – điều trị (Adjunctive therapy)

Heparin (UFH hoặc LMWH)

• Enoxoparin

Chẹn beta
• Oral metoprolol

Statin
• Atorvastain
 Non-STEMI
ECG

• ST chênh xuống thiếu máu ≥ 0.5 mm

(0.5 mV)

• HOẶC sóng T<0 kèm đau hoặc khó

chịu ở ngực/ ST chênh lên ≥ 0.5 mm
tạm thời kéo dài <20 phút
Xử trí non-STEMI
 Nguy cơ thấp – TB có ACS
ECG

• Gồm những bệnh nhân có ECG bình

thường và ST chênh <0.5mm hoặc T
đảo ngược ≤2mm
Nguy cơ thấp – TB có
ACS
 CASE 1

• Bệnh nhân nữ 60 tuổi, tiền sử THA, khởi bệnh khoảng

nữa giờ trước với cảm giác mệt ngực sau xương ức,
đè nặng lan lên hàm và ra cánh tay traisi nên vào
viện
Lúc vào viện
• Bệnh tỉnh, khó thở Suy nghĩ của em
về bệnh nhân
• Phổi thông khí rõ không rale
này và xử trí tiếp
• M 200 l/p HA tụt, kẹp SpO2 90% nhịp thở 20theo
l/p ?
không sốt
 CASE 1
ECG

Sốc
điện
đồng
bộ
100j SVT không ổn
định (rối loạn
huyết động)
 CASE 1
ECG lần 2
 CASE 1

Kết quả chụp mạch vành

cho thấy không có tắc
hay hẹp đáng kể ĐM
vành
CASE 1
Nhồi máu cơ
tim type II
 CASE 2

• Bệnh nhân nam 50 tuổi, tiền sử THA, hút thuốc lá

nhiều, lần này vào viện vì mệt ngực cảm giác đè
nặng sau xương ức, khó thở khởi phát 1h trước
• Lúc vào viện
Bệnh tỉnh
M:100 l/p HA 130/60 nhịp thở 24l/p SpO2 80%
Nghe phổi nhiều rale ngáy
Suy nghĩ về
bệnh nhân này
Làm gì tiếp
theo?
CASE 2
ECG
Thảo luận
hoidapccdk@gmail.com