LỚP KỸ NĂNG ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ

RỐI LOẠN NHỊP THẤT

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

ThS.BSCK2.Lương Quốc Việt
 Mục tiêu

1. Hiểu được các cơ chế gây rối loạn nhịp

thất
2. Nắm vững các tiêu chuẩn điện tâm đồ
3. Nhận biết và phân biệt được các rối
loạn nhịp trên thất
4. Phân biệt nhịp nhanh thất và nhịp
nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng
 NỘI DUNG

1. Ngoại tâm thu thất

2. Nhịp nhanh thất
3. Nhịp tự thất
4. Rung thất
5. Hoạt động điện vô mạch
6. Vô tâm thu
7. Phân biệt nhịp nhanh phức bộ QRS rộng
 Ngoại tâm thu thất
Tiêu chuẩn ECG:
- QRS rộng, dị dạng, có móc đến sớm.
- Không có sóng P’ đi trước.
- Thay đổi ST – T thứ phát.
- Khoảng nghỉ bù hoàn toàn: R - R’- R = 2( R -
R).
 Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu thất điển hình ghi cùng lúc từ nhiều chuyển đạo
 Ngoại tâm thu thất

Ở chuyển đạo V1 (mũi tên) phức bộ QRS của ngoại tâm thu có hình dạng giống
như bình thường. Nếu chỉ ghi ở V1, dễ chẩn đoán lầm với ngoại tâm thu trên thất
 Ngoại tâm thu thất

Mũi tên chỉ sự khử cực nhĩ ngược (bởi ngoại tâm thu
thất) khởi động lại (reset) nút xoang nên khoảng nghĩ
bù không hoàn toàn (khoảng b-c nhỏ hơn khoảng a-
b)
Ngoại tâm thu thất xen kẽ xảy ra giữa nhịp xoang thứ 2 và thứ 3
Ngoại tâm thu thất xen kẽ
interpolated ventricular premature beat

Ngoại tâm thu thất xen kẽ xảy ra giữa nhịp xoang thứ 3 và thứ 4
 Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu thất xảy ra quá muộn trong chu kỳ, nằm sau sóng P của nhịp
xoang bình thường (mũi tên)
Ngoại tâm thu thất đơn dạng
Tất cả QRS của ngoại tâm thu thất có
hình dạng giống nhau trên cùng một
chuyển đạo.
Ngoại tâm thu thất đa dạng
Trên cùng một chuyển đạo, phức bộ
QRS của các ngoại tâm thu thất thay đổi
hình dạng và chiều.
Ngoại tâm thu thất nhịp đôi
Ngoại tâm thu thất nhịp ba

A. Ngoại tâm thu thất nhịp đôi, ngoại tâm thu thất xãy ra
sau mỗi nhịp xoang.
B. Ngoại tâm thu thất nhịp ba, ngoại tâm thu thất xãy ra
sau hai nhịp xoang.
Ngoại tâm thu thất đi thành cặp
 Ngoại tâm thu thất trái
Ngoại tâm thu thất phải

A. Phức bộ QRS của nhịp ngoại tâm thu dương ở V1 và

âm ở V6 (dạng blốc nhánh phải):NTT thất trái
B. Phức bộ QRS của nhịp ngoại tâm thu âm ở V1 và
dương ở V6 (dạng blốc nhánh trái): NTT thất phải
Ngoại tâm thu thất trái
Ngoại tâm thu thất phải
 Ngoại tâm thu thất trái
Ngoại tâm thu thất phải

• Mũi tên chỉ ngoại tâm thu đầu tiên (từ thất phải)
• Hoa thị chỉ ngoại tâm thu nhịp đôi (từ thất trái)
 Ngoại tâm thu thất trái thường đi kèm với bệnh tim,
trái lại ngoại tâm thu thất phải thường gặp ở người
có tim bình thường
 Ngoại tâm thu thất trái nhiều khả năng gây rung
thất hơn ngoại tâm thu thất phải
 Ngoại tâm thu thất R/T
• Ngoại tâm thu thất R/T có
thể thúc đẩy nhanh thất
hoặc rung thất, đặc biệt
khi hiện tượng R/T xãy ra
trong bệnh tim thiếu máu
Xảy ra trên đỉnh cục bộ hoặc nhồi máu cơ
hoặc nhánh xuống tim cấp hoặc với khoảng
của sóng T đi QT dài.
trước (R trên T).
 Ngoại tâm thu thất R/T

• NTT thất xảy ra rất sớm trên đỉnh của sóng

T đi trước (nguy hiểm)
• NTT thất gây ra cuồng thất có cùng khoảng
ghép và hình dạng với các NTT thất khác
Phân độ ngoại tâm thu thất

Dựa theo Lown đo holter ECG 24 giờ

 Cơ chế rối loạn nhịp nhanh
thất

• Chỉ có nhịp tự thất gia tốc do tăng tự động tính cực đại nhất mới có tần số
>100 lần/phút
• Phần lớn rối loạn nhịp nhanh thất là do vòng vào lại
• Nhịp nhanh thất phân biệt với nhịp tự thất gia tốc dựa vào tần số (>120
lần/phút, <120 lần/phút)
 Nguyên nhân
• Biến chứng chính của bệnh tim thiếu máu cục bộ
cấp (trong giờ đầu của NMCT) hoặc mãn tính (sau
NMCT diện rộng)
• Biến chứng của bệnh cơ tim không thiếu máu cục
bộ: dãn nở vô căn, phì đại tắc nghẽn, loạn sản
thất phải gây rối loạn nhịp
• Gặp ở người khỏe mạnh, có nguồn gốc từ đường
ra thất phải hoặc phân nhánh trái trước và phân
nhánh trái sau của nhánh trái
• Thuốc chống loạn nhịp
• Rối loạn điện giải nặng
 Nhịp nhanh thất
Định nghĩa: Một dãy ba hoặc trên ba ngoại tâm thu thất
liên tiếp, tần số thất từ 120 – 250 lần / phút và nhịp đều
(có thể không đều nhẹ)
Phân loại nhịp nhanh thất:
Thời gian: - Không kéo dài (<30 giây).
- Kéo dài (≥ 30 giây hoặc cần chuyển nhịp do
rối loạn huyết động).
Hình dạng: - Đơn dạng.
- Đa dạng:
* Kèm hội chứng QT dài: Xoắn đỉnh.
* Không kèm hội chứng QT dài: ví dụ nhịp
nhanh thất đa dạng kèm thiếu máu cục
bộ cơ tim cấp.
Nhịp nhanh thất không kéo
dài và kéo dài
Nhịp nhanh thất đơn dạng
Nhịp nhanh thất đa dạng
Nhịp nhanh thất không kéo
dài

Hai cơn nhịp nhanh thất không kéo dài

 Xoắn đỉnh
(Torsates de pointes)

Xoắn đỉnh là một loại nhịp nhanh thất

đa dạng trong đó trục điện tim xoay
quanh đường cơ bản
 Xoắn đỉnh
(Torsates de pointes)

QT dài 0,52 giây

 Nhịp tự thất
(Idioventricular rhythm)

- Nhịp thất đều hoặc không đều nhẹ có tần số

từ 30 - 40 lần / phút.
- Nhịp xoang hoặc nhịp nhĩ cùng tồn tại độc
lập .
 Nhịp tự thất gia tốc
(Accelerated idioventricular rhythm)

• Tương tự nhịp tự thất nhưng tần số thất từ 60 –

120 lần/ phút.
• Rối loạn nhịp thường gặp nhất sau tái tưới máu
của nhồi máu cơ tim cấp
• Là biểu hiện thường gặp do ngộ độc digoxin
 Rung thất
(Ventricular fibrillation)

Điện tâm đồ dạng sóng không đều, nhanh. Đây

là tình trạng ngừng tim.
Hoạt động điện vô mạch
Vô tâm thu
 Phân biệt nhịp nhanh phức bộ
QRS rộng
Có 2 chẩn đoán:
Nhịp nhanh thất (ưu tiên và quan trọng hơn) vì
đây là rối loạn nhịp đe doạ mạng sống.
Nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng (có
bất thường trong hoạt hoá thất), có 2 cơ chế:
* Blốc nhánh.
* Kích thích thất sớm: Wolff-parkinson-White.
Nhịp nhanh trên thất kèm blốc
nhánh
Blốc nhánh
đôi khi chỉ
gặp khi nhịp
nhanh

A. Rung nhĩ kèm blốc nhánh trái. B. Nhịp nhanh thất.

Dựa vào hình dạng trên ECG, phân biệt giữa nhịp nhanh trên
thất kèm blốc nhánh và nhịp nhanh thất thực sự khó và đôi khi
không thể.
Nhịp nhanh trên thất kèm WPW
(1) Không đều.
(2) Có tần số rất
nhanh (khoảng RR
rất ngắn).

A. Rung nhĩ kèm hội chứng WPW. B. Sau khi chuyển về nhịp xoang,
tam chứng cổ điển của hội chứng WPW nhìn thấy nhưng rất tinh tế.
Lưu đồ tiêu chuẩn Brugada phân biệt nhịp nhanh thất
(NT) từ nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng

NT: nhịp
nhanh thất
 Không có phức bộ RS ở tất cả
chuyển đạo trước tim

Điển hình, blốc nhánh phải hoặc blốc nhánh trái có phức bộ
QRS dạng R/S ở ít nhất 1 chuyển đạo trước tim (V1 tới V6)
và thời gian từ khởi đầu sóng R tới đáy của sóng S<0,10 giây
Sơ đồ tiêu chuẩn Brugada phân biệt nhịp nhanh thất
(NT) từ nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng
Khoảng thời gian từ khởi đầu sóng
R đến điểm đáy sóng S > 0,10 giây
Sơ đồ tiêu chuẩn Brugada phân biệt nhịp nhanh thất
(NT) từ nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng
 Phân ly nhĩ thất

Phân ly nhĩ thất trong nhịp nhanh thất

đơn dạng (mũi tên chỉ sóng P)
 Phân ly nhĩ thất

• ECG 12 chuyển đạo của BN trẻ bị NMCT cũ và phình

vách thất. Ghi nhận thời gian QRS <0,12s do tuổi của
BN.
• Sóng P xảy ra không có mối liên quan cố định với phức
bộ QRS. Nhìn thấy rõ sóng P ở chuyển đạo V1.
 Phân ly nhĩ thất

ECG 12 chuyển đạo của BN già mắc bệnh cơ tim giãn nở.
Mũi tên chỉ sóng P liên tiếp ở DII
 Nhát bắt được thất
(capture beat)

Nhát bắt được thất (capture beat): đôi khi

xung điện từ nhĩ gây khử cực thất qua hệ dẫn
truyền bình thường. Phức bộ QRS của nhát bắt
được thất xảy ra sớm hơn và hẹp.
 Nhát hỗn hợp
Fusion beat

Nhát hỗn hợp (Fusion beat) xãy ra khi nhịp

xoang dẫn truyền tới thất qua nút nhĩ thất và hợp
nhất với nhịp bắt nguồn từ thất. Phức bộ QRS của
nhát hỗn hợp có hình dạng trung gian giữa một
nhịp bình thường và một nhịp nhanh.
 ECG của BN nam 62 tuổi

Dãy nhịp 3 chuyển đạo của BN nam 62 tuổi bị khó thở 2

tháng sau NMCT thành dưới – sau.
Mũi tên chỉ nhát bắt được thất, hoa thị chỉ nhát hỗn hợp.
Sơ đồ tiêu chuẩn Brugada phân biệt nhịp nhanh thất
(NT) từ nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng
Hình dạng QRS ở V1 và V6 trong nhịp nhanh thất
và nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng
 Nhịp nhanh thất dạng blốc
nhánh phải ở V1

Ba loại hình dạng phức bộ QRS ở chuyển đạo V1,

trong nhịp nhanh thất dạng blốc nhánh phải:
A. Sóng R mịn
B. Nhánh xuống của sóng R bị khuyết
C. Dạng QR
Nhịp nhanh thất dạng blốc
nhánh phải ở V6

A. Dạng QS B. Dạng rS
Nhịp nhanh thất dạng blốc
nhánh trái ở V1, V2

A. Sóng R rộng (≥0,04 s)

B. Nhánh xuống của sóng S bị khuyết
C. Khởi đầu sóng R tới đáy sóng S kéo dài
(≥0,06 s)
Nhịp nhanh thất dạng blốc
nhánh trái ở V1, V2
Nhịp nhanh thất dạng blốc
nhánh trái ở V6
Đọc điện tâm đồ

Ngoại tâm thu thất R/T

Đọc điện tâm đồ
 Đọc điện tâm đồ

Nhịp tự thất gia tốc và nhịp nhanh thất đa

dạng không kéo dài xảy ra cùng nhau. Ghi
nhận cả hai đều bắt đầu bởi ngoại tâm thu
thất R/T.
Đọc điện tâm đồ

Xoắn đỉnh
 Đọc điện tâm đồ

Rung nhĩ kèm ngoại tâm thu thất

Đọc điện tâm đồ

Xoắn đỉnh
 Đọc điện tâm đồ

Cuồng nhĩ kèm blốc nhánh trái

 Đọc điện tâm đồ

Nhịp xoang kèm ngoại tâm thu thất nhịp đôi

 Đọc điện tâm đồ

Nhịp nhanh thất đa dạng thoái hoá thành

rung thất
 Đọc điện tâm đồ

A.Nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài.

B.Nhịp xoang bình thường hồi phục sau sốc điện.
Đọc điện tâm đồ

Đồng dạng âm
:Nhịp nhanh thất
trên một phụ nữ
90 tuổi bị suy tim
sung huyết
Đọc điện tâm đồ

Đồng dạng
dương: nhịp
nhanh thất.
Điện tâm đồ của bé gái bị
viêm cơ tim do siêu vi

Phân ly nhĩ thất – Nhịp nhanh thất

ECG 87: Nam 30 tuổi có những cơn hồi hộp ngắn
trên 10 năm qua. Điện tâm đồ được ghi trong cơn

KL: Nhịp nhanh trên thất phức bộ QRS rộng do HC Wolff – Parkinson
– White
Nữ 80 tuổi nhập viện vì hồi hộp

Rung nhĩ kèm blốc nhánh trái

ECG 136: Nữ 25 tuổi có những cơn hồi hộp giống như cơn
nhịp nhanh kịch phát trong 10 năm. Đây là ECG ghi trong cơn

KL: Rung nhĩ và hội chứng WPW

 Dãy nhịp 3 chuyển đạo của bệnh nhân nam
62 tuổi nhập viện vì khó thở cấp 2 tháng sau
nhồi máu cơ tim thành sau dưới

Mũi tên chỉ nhát bắt được thất; hoa thị chỉ
nhát hỗn hợp: phân ly nhĩ thất trong nhịp
nhanh thất
 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

1. Nguyên nhân nhịp nhanh phức bộ QRS

rộng, không đều. Ngoại trừ
A. Rung nhĩ kèm blốc nhánh
B. Rung nhĩ kèm hội chứng WPW
C. Nhịp nhanh thất đa dạng
D. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất với
dẫn truyền lệch hướng
 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

2. Nguyên nhân nhịp nhanh phức bộ QRS

rộng, đều:
A. Rung nhĩ kèm blốc nhánh
B. Rung nhĩ kèm hội chứng WPW
C. Nhịp nhanh thất đơn dạng
D. Nhịp nhanh thất đa dạng
 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

3. Nhịp nhanh thất được xem là kéo dài khi :

A. ≥30 giây
B. Cần chuyển nhịp do rối loạn huyết động
C. Dãy nhịp ≥100 nhát
D. Tất cả đều đúng
 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

4. Định nghĩa nhịp nhanh thất:

A. ≥3 ngoại tâm thu thất liên tiếp
B. Tần số 120-250 lần/phút
C. Đều hoặc không đều nhẹ
D. Tất cả đều đúng
 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

5. Định nghĩa xoắn đỉnh:

A. Nhịp nhanh trên thất
B. Tần số 120-250 lần/phút
C. Đều hoặc không đều nhẹ
D. Tất cả đều đúng
 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
5. Đọc điện tâm đồ:

A. Rung nhĩ kèm blốc nhánh trái

B. Nhịp nhanh thất
C. Nhịp tự thất gia tốc
D. Xoắn đỉnh
Đáp án: 1-D, 2-C, 3-D, 4-D, 5-A
 Tài liệu tham khảo
1. Goldberger, Clinical ECG 9th edition
2. Harrison’s Principles of Internal Medicin, 19th
edition
3. Shirley A Jones, ECG note 2005
4. Wagner GS, Marriott’s Practical
Electrocardiography, 12th edition
Caûm ôn söï laéng nghe cuûa
caùc baïn!