TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BÀI GIẢNG LỚP ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN 2016

CÁC BƯỚC ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ

ThS. BS. PHAN THÁI HẢO

BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT
 MỤC TIÊU

1. Trình bày được 5 chỉ định đo điện tâm đồ

2. Trình bày được 4 bước kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ
3. Trình bày được 9 bước đọc điện tâm đồ
 NỘI DUNG
1. 5 chỉ định đo điện tâm đồ

2. 4 bước kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ

Bước 1: kiểm tra test millivolt

Bước 2: kiểm tra tốc độ ghi

Bước 3: kiểm tra tín hiệu nhiễu

Bước 4: kiểm tra mắc đúng điện cực

3. 9 bước đọc điện tâm đồ

Bước 1: tần số tim và tính đều đặn
Bước 6: hình thái sóng T
Bước 2: hình thái sóng P
Bước 7: sóng U
Bước 3: khoảng PR
Bước 8: đoạn QT
Bước 4: hình thái phức bộ QRS
Bước 9: xác định nhịp tim
Bước 5: đoạn ST

4. Bài tập lượng giá

5. Tài liệu tham khảo
 CHỈ ĐỊNH ĐO ECG

• Rối loạn dẫn truyền trong tim

• Rối loạn nhịp tim
• Bệnh mạch vành
• Lớn nhĩ-thất
• Rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc…
 KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG

• Bước 1: kiểm tra Test millivolt

Chuẩn: 1mV=10mm
A:chuẩn B: ½ chuẩn C: 2 lần chuẩn
 KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG

• Bước 2; kiểm tra tốc độ ghi

Chuẩn: 25mm/s; nhịp tim nhanh 50-100mm/s
 KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG
• Bước 3: kiểm tra tín hiệu nhiễu
 KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG
• Tín hiệu nhiễu nhầm là rối loạn nhịp
 KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG
• Tín hiệu nhiễu nhầm là rối loạn nhịp
 KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG
• Bước 4: kiểm tra có mắc đúng điện cực?

DI(+) DII(+) DIII(+) V1(-)

aVR(-) aVL(+) aVF(+) V6(+)

 KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG
• Mắc lộn điện cực

A: ECG bình thường

B: chuyển đạo V1 đổi V2

Tim bên phải

 KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG
• Mắc lộn điện cực

C: ECG đảo tay phải qua tay trái

D: ECG đảo tay phải và chân phải
E: ECG đảo tay trái và chân phải
F: ECG đảo tay trái và chân trái
Quy luật Einthoven: tổng đại số biên độ
chuyển đạo II=I+III (điều kiện máy ghi
đồng thời 3 chuyển đạo)
 BƯỚC 1: XÁC ĐỊNH TẦN SỐ TIM VÀ TÍNH ĐỀU ĐẶN
• Tần số tim
Trường hợp nhịp tim đều
 Tần số tim = 60.000/RR(ms)= 60/RR(s)
 Phương pháp đo bằng thước

 Phương pháp 300: tần số tim = 300/số ô lớn giữa 2 sóng R liên tiếp
 Phương pháp 1500: tần số tim = 1500/số ô nhỏ giữa 2 sóng R liên tiếp
 Phương pháp 6 giây: tần số tim = số sóng R trong 6 giây (30 ô lớn) x 10
BƯỚC 1: XÁC ĐỊNH TẦN SỐ TIM VÀ TÍNH ĐỀU ĐẶN
• Tần số tim

Trường hợp nhịp tim không đều

 Phương pháp 6 giây: tần số tim = số sóng R trong 6 giây (30 ô lớn) x 10
 Phương pháp 3 giây: tần số tim = số sóng R trong 3 giây (15 ô lớn) x 20

Nhịp tim bình thường: 60-100 lần/phút; nhịp tim nhanh >100 lần/phút; nhịp tim chậm < 60 lần/ phút
BƯỚC 1: XÁC ĐỊNH TẦN SỐ TIM VÀ TÍNH ĐỀU ĐẶN
• Tính đều đặn
 Phương pháp xác định nhịp tim: 2 phương pháp

Viết chì và giấy Dùng compa

 Nhịp tim đều: khoảng R-R, P-P đều hoặc thay đổi < 3 ô nhỏ
BƯỚC 1: XÁC ĐỊNH TẦN SỐ TIM VÀ TÍNH ĐỀU ĐẶN
• Tính đều đặn
 Nhịp tim đều nhưng gián đoạn: khoảng R-R đều cho tới khi bị gián đoạn bởi nhịp đến sớm hoặc khoảng ngưng

 Nhịp tim không đều: khoảng R-R không đều, không theo chu kỳ
 BƯỚC 2: HÌNH THÁI SÓNG P
• Hình dạng
 Tù đầu, đường lên lài, đường xuống dốc
 Dương ở DI, II, avF, V4-V6; âm ở avR; hai pha ở V1 DII

• Thời gian < 0,12 s

• Biên độ
V1
 < 0,2mV (0,25mV) ở chuyển đạo chi

 < 0,1mV (0,15mV) ở chuyển đạo ngực

• Trục sóng P
0 đến 75 độ, cách xác định tương tự trục QRS
 BƯỚC 3: KHOẢNG PR

• Thời gian 0,12s đến 0,21s (0,2s)

 Tăng khi tần số tim chậm và giảm khi tần số tim tăng

 Tăng theo tuổi:

 Trẻ em: 0,10-0,12s

 Thiếu niên: 0,12-0,16s

 Người lớn: 0,12-0,21s (0,2s)

 BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS
• Hình dạng
 Sóng Q: bất kỳ q ở V1-V3 là bất thường; Q ở DIII, aVR là bình thường. Không có sóng q ở V5-V6 là bất
thường. Sóng Q có thể do nhồi máu cơ tim, phì đại hay dãn thất hay bất thường dẫn truyền trong thất
 BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS
• Hình dạng
 Sóng R: tăng biên độ từ V1 đến V5 hơi giảm ở V6. R cao ở V1-V2 có thể do phì đại thất phải. R cao ở V5-V6
có thể do phì đại thất trái. R cắt cụt ở V1-V4 có thể do nhồi máu cơ tim

 Sóng S: lớn từ V1 đến V2 sau đó giảm dần từ V3 đến V6. Diễn tiến này có thể thay đổi do phì đại
thất hay nhồi máu cơ tim
 BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS
• Thời gian
 0,07-0,11s (0,06-0,09s). Kéo dài khi block nhánh,
phân nhánh, chậm dẫn truyền trong thất
 Thời gian nhánh nội điện: là thời gian dẫn truyền từ
nội mạc đến thượng mạc, đo bắt đầu phức bộ QRS
đến đỉnh sóng R; < 0,045s ở V5-V6 Thời gian nhánh nội điện

Thời gian phức bộ QRS

 BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS
• Biên độ
 Thay đổi theo tuổi: tăng biên độ đến 30 tuổi sau đó
giảm dần
 Biên độ ở nam cao hơn ở nữ
 Có thể gặp biên độ 4mV ở người bình thường
 Biên độ cao gặp ở người trẻ, gầy, tập thể hình, phì
đại thất, chậm dẫn truyền trong thất
 Biên độ thấp khi chuyển đạo chi < 0,5mV và chuyển
đạo trước ngực <1mV
 Biên độ thấp gặp ở thành ngực dày, khí phế thũng, 1: biên độ sóng P
2: khoảng PR(PQ)
tràn dịch màng ngoài tim… 3: thời gian sóng Q 6: thời gian nhánh nội
4: biên độ sóng Q điện
5: biên độ sóng R 7: thời gian QRS
8: biên độ QRS
9: biên độ sóng T
 BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS
• Trục QRS
 Còn gọi là trục điện tim bình thường từ -30 đến +90 độ
 Cần xác định trục QRS trên mặt phẳng trán (các chuyển đạo
chi) và mặt phẳng ngang (các chuyển đạo trước ngực)
 Trục QRS ở mặt phẳng trán lệch phải ở trẻ sơ sinh và
khoảng 90 độ ở trẻ em và ở vị trí trung gian ở người lớn. Ở
người bình thường trục này song song với chuyển đạo DII;
thẳng đứng ở người gầy và nằm ngang ở người thừa cân,
béo phì.
 Trục QRS ở mặt phẳng ngang xác định vị trí trước sau, bình
thường chuyển đạo chuyển tiếp (sóng dương gần bằng sóng
âm) là V3-V4 nên trục QRS vuông góc với V3-V4, bình
thường từ 0 đến -60 độ
 BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS
• Trục QRS
Các bước xác định trục QRS
 Bước 1: nhìn chuyển đạo DI để xác định trục QRS bên phải hay trái. DI(+) bên trái, DI(-) bên phải
 BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS
• Trục QRS
Các bước xác định trục QRS
 Bước 2: nhìn chuyển đạo avF để xác định trục QRS trên hay dưới. avF(+) dưới, avF(-) trên
 BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS
• Trục QRS
Các bước xác định trục QRS
 Bước 3: nhìn chuyển đạo DIII để xác định trục QRS lớn hơn hay nhỏ hơn 30 độ. DIII(+) >30 độ, DIII(-) < 30 độ
 BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS
• Trục QRS
Các bước xác định trục QRS
 Bước 4: nhìn chuyển đạo avL để xác định trục QRS lớn hơn hay nhỏ hơn 60 độ. avL(+) < 60 độ, avL(-) > 60 độ
 BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS
• Trục QRS
Các bước xác định trục QRS
 Bước 5: tổng kết lại ta có trục QRS mặt phẳng trán
DI(+): trục QRS bên trái
avF(+): trục QRS dưới
DIII(+): trục QRS > +30 độ
avL(+): trục QRS < +60 độ
Tổng kết: trục QRS +45 độ
Trường hợp đặc biệt: có 1 chuyển đạo QRS triệt tiêu (phần dương
gần bằng phần âm) thì trục QRS vuông góc với chuyền đạo đó.
Nếu tất cả chuyển đạo QRS gần bằng 0 thì trục QRS không xác định
 BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS
• Trục QRS
Các bước xác định trục QRS
 Bước 6: xác định trục QRS trên mặt phẳng
ngang (trước –sau)
V6 (+): trục QRS bên trái. V6 (-) trục QRS bên phải
V2 (+): trục QRS trước. V2 (-) trục QRS sau
 BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS
• Trục QRS

3 chuyển đạo cần thiết để xác định

trục sóng P, QRS, sóng T
 DI(+) trục bên trái. DI(-) trục bên phải
 avF(+) trục hướng xuống dưới. avF(-) trục
hướng lên trên
 V2(+): trục hướng ra trước. V2(-) trục hướng ra
sau

Cách tính trục nhanh: chọn chuyển đạo nào có phức bộ QRS gần triệt tiêu, trục QRS sẽ vuông góc chuyển
đạo đó. Sau đó để ý phần dương hay phần âm ưu thế sẽ cộng hay trừ 10-15 độ là ra được trục QRS
 BƯỚC 5: ĐOẠN ST
 ST: pha tái cực thất (tái cực sớm pha 1,2), bắt đầu từ cuối phức
bộ QRS (điểm J) đến bắt đầu sóng T, bình thường ST đẳng điện
 ST có thể chênh lên hay chênh xuống nhẹ <0,5mm so với đường
đẳng điện, trừ chuyển đạo V2-V3 có thể chênh lên < 2mm ở nam
>40 tuổi và <2,5mm ở nam < 40 tuổi và <1,5mm ở nữ.
 ST có thể chênh lên 1-2mm ở chuyển đạo V3-V5 ở người trẻ như
trong trường hợp tái cực sớm, ngực lõm, phức bộ QRS dạng rSr’ Điểm J
 ST có thể chênh xuống dạng chếch lên < 0,5mm ở người lớn tuổi
phụ nữ mãn kinh, khi gắng sức hoặc stress tình cảm. ST chênh
xuống khác nhau ở người bình thường và người bệnh mạch vành
khi làm trắc nghiệm gắng sức.
 Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về nhồi máu cơ tim, đo ST
chênh lên hay chênh xuống từ điểm J
 BƯỚC 5: ĐOẠN ST

A B C D E F

A: ST chênh lên 1mm dạng lồi ở người trẻ khỏe mạnh

B: tái cực sớm ở người trẻ khỏe mạnh
C: ST chênh lên hình yên ngựa ở bệnh nhân ngực lõm
(phân biệt với Brugada)
D: ST thẳng ở phụ nữ khỏe 45 tuổi
E: ST thẳng và T đối xứng ở nam 75 tuổi không có
bệnh tim
F: ST chênh xuống trong cơn nhịp nhanh ở nữ 29 tuổi
G: ST chênh xuống khi gắng sức và H: về đẳng điện khi
nhịp tim về bình thường
G H
 BƯỚC 5: ĐOẠN ST

Đáp ứng của ST khi làm trắc nghiệm gắng sức ở người bình thường và người có bệnh mạch vành
 BƯỚC 6: HÌNH THÁI SÓNG T
• Hình dạng
 Pha tái cực thất (pha 3); Tù đầu, đường lên lài,
đường xuống dốc
 Dương ở các chuyển đạo trừ avR

• Thời gian thường không đo nhưng đo QT

• Biên độ
Trẻ em Người trẻ Người lớn
 < 0,5mV ở chuyển đạo chi

 < 1.5mV (1mV) ở chuyển đạo ngực

 Nữ =2/3 giá trị trên

• Trục sóng T cách xác định tương tự trục QRS, góc

QRS-T ở mặt phẳng trán < 45 độ và mặt phẳng ngang < 60 độ
 BƯỚC 7: SÓNG U
• Hình dạng
 Thường không xuất hiện, nếu có xuất hiện sau sóng
T, là sóng tròn nhỏ, thấy rõ ở chuyển đạo V2-V3
 Cùng chiều với sóng T; nếu ngược chiều là bệnh lý
 Nguồn gốc có 3 giả thuyết: do tái cực muộn của mạng
lưới Purkinje; tái cực kéo dài của các tế bào M cơ tim;
từ lực cơ học của thành tâm thất

• Thời gian thường không đo

• Biên độ Khoảng 1/10 sóng T
 BƯỚC 8: KHOẢNG QT
 
 Là khoảng thời gian khử cực và tái cực của tâm thất, đo từ
đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T
 Thay đổi theo tần số tim, công thức Bazett tính QT hiệu
chỉnh theo nhịp tim: QTc= QT/(s)
 Bình thường QT <1/2 RR
 QTc < 0,44s ở nam và < 0,46s ở nữ. QTc ngắn khi < 0,33s
 BƯỚC 9: XÁC ĐỊNH NHỊP TIM
Sóng P

Có Có nhưng
bất thường Không

Sóng F hình P đảo, trước hoặc

Sóng P liên quan với QRS QRS
răng cưa sau QRS

Có Không Cuồng nhĩ Nhịp bộ nối Hẹp Rộng Không có

Khoảng PR Thỉnh thoảng Không bao giờ Đều Không đều Đều Không đều

Block nhĩ Block nhĩ Nhịp nhĩ Rung thất

Bình thường Dài Rung nhĩ Nhịp thất Vô tâm thu
thất độ II thất độ III Nhịp bộ nối

Rung nhĩ dẫn

Block nhĩ truyền lệch hướng
Nhịp xoang
thất độ I Nhịp Thất
 BƯỚC 9: XÁC ĐỊNH NHỊP TIM

• Tiêu chuẩn nhịp xoang

 Sóng P dương ở DI,II, avF; âm ở avR; hình dạng bình thường; trục bình thường.
 Mỗi sóng P có 1 phức bộ QRS đi kèm
 Khoảng PR bình thường (0,12-0,2s)
 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 1

1. Tần số, tính đều đặn

2. Sóng P
3. Khoảng PR
4. Phức bộ QRS
5. Đoạn ST
6. Sóng T
7. Sóng U
8. Khoảng QT
9. Nhịp
Kết luận:
 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 2

1. Tần số, tính đều đặn

2. Sóng P
3. Khoảng PR
4. Phức bộ QRS
5. Đoạn ST
6. Sóng T
7. Sóng U
8. Khoảng QT
9. Nhịp
Kết luận:
 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 3

1. Tần số, tính đều đặn

2. Sóng P
3. Khoảng PR
4. Phức bộ QRS
5. Đoạn ST
6. Sóng T
7. Sóng U
8. Khoảng QT
9. Nhịp
Kết luận:
 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 4

1. Tần số, tính đều đặn

2. Sóng P
3. Khoảng PR
4. Phức bộ QRS
5. Đoạn ST
6. Sóng T
7. Sóng U
8. Khoảng QT
9. Nhịp
Kết luận:
 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 5

1. Tần số, tính đều đặn

2. Sóng P
3. Khoảng PR
4. Phức bộ QRS
5. Đoạn ST
6. Sóng T
7. Sóng U
8. Khoảng QT
9. Nhịp
Kết luận:
ĐIỆN TÂM ĐỒ 6
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
Atrial rate: 290
Ventricular rate: 145
Rhythm: Atrial flutter with 2:1 AV
block
P wave:
PR interval:
QRS complex:
Axis: 80°
Duration: 80 msec
Voltage: Normal
Morphology: Normal
ST segment:
T wave:
QT interval: 340 msec
U wave:
Diagnosis: Atrial flutter with 2:1 AV
block with an occasional premature
ventricular contraction (PVC)
ĐIỆN TÂM ĐỒ 7
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
Atrial rate: 30
Ventricular rate: 30
Rhythm: Severe sinus bradycardia
P wave: Normal
PR interval: 240 msec
QRS complex:
Axis: 60°
Duration: 80
Voltage: Normal
Morphology: Normal
ST segment: Normal
T wave: Normal
QT interval: 560 msec
U wave:
Diagnosis: Severe sinus bradycardia
with sinus arrhythmia and first degree AV
block. The mechanism of the
bradycardia is not clear.
ĐIỆN TÂM ĐỒ 8
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
Atrial rate: 47
Ventricular rate: 47
Rhythm: Sinus bradycardia
P wave: Normal
PR interval: 140 msec
QRS complex:
Axis: 90°
Duration: 100 msec
Voltage: Normal
Morphology: Normal
ST segment: Nonspecific changes
T wave: Inverted in aVL
QT interval: 500 msec
U wave: Prominent U waves in multiple
leads
Diagnosis: Sinus bradycardia with
nonspecific S-T changes and prominent U
waves
ĐIỆN TÂM ĐỒ 9
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

Atrial rate:
Ventricular rate: 187
Rhythm: Atrial fibrillation with rapid
ventricular response
P wave:
PR interval:
QRS complex:
Axis: 60°
Duration: 80 msec
Voltage: Normal
Morphology: Normal
ST segment: Nonspecific changes
T wave: Normal
QT interval: 240 msec
U wave:
Diagnosis: Atrial fibrillation with rapid
ventricular response
ĐIỆN TÂM ĐỒ 10
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
Atrial rate: 90
Ventricular rate: 90
Rhythm: Sinus rhythm
P wave: Right atrial abnormality
PR interval: 180 msec
QRS complex:
Axis: Right superior axis deviation
Duration: 150 msec
Voltage: Probable RVH by voltage criteria
Morphology: Previous septal myocardial
infarction (MI)
ST segment:
T wave:
QT interval: 400 msec
U wave:
Diagnosis: Sinus rhythm with right atrial
abnormality, right superior axis deviation,
RBBB, very tall R waves in V1 suggesting RVH,
and Q waves in V1 and V2 consistent with
a previous septal MI
ĐIỆN TÂM ĐỒ 11
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
Atrial rate: 85
Ventricular rate: 85
Rhythm: Sinus rhythm
P wave: Normal
PR interval: 160 msec
QRS complex:
Axis: 100°
Duration: 80 msec
Voltage: Normal
Morphology: Normal
ST segment: Mild diffuse ST segment
elevation
T wave: Inverted in aVL
QT interval: 340 msec
U wave:
Diagnosis: Sinus rhythm, right axis deviation,
and diffuse ST segment elevation presumably
representing early repolarization
ĐIỆN TÂM ĐỒ 12
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
Atrial rate: 65
Ventricular rate: 65
Rhythm: Sinus rhythm
P wave: Normal
PR interval: 160 msec
QRS complex:
Axis: Right superior axis deviation
Duration: 90 msec
Voltage: Normal
Morphology: Deep persistent S waves across
the pericardium
ST segment: ST segment elevation V1 to V3
T wave: T wave inversion in I, aVL, V4, and
V5
QT interval: 400 msec
U wave:
Diagnosis: Sinus rhythm with right superior
axis deviation, persistent deep S waves in
the precordial leads, and nonspecific ST-T
wave changes
ĐIỆN TÂM ĐỒ 13
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
Atrial rate:
Ventricular rate: 37
Rhythm: Atrial fibrillation
P wave:
PR interval:
QRS complex:
Axis: 45°
Duration: 100 msec
Voltage: Normal
Morphology: Normal
ST segment: Nonspecific changes
T wave: Normal
QT interval: 500 msec
U wave:
Diagnosis: Atrial fibrillation with a slow
ventricular response and a single PVC
ĐIỆN TÂM ĐỒ 14
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
Atrial rate:
Ventricular rate: 53
Rhythm: Atrial fibrillation
P wave:
PR interval:
QRS complex:
Axis: −20°
Duration: 135 msec, nonspecific
intraventricular conduction defect (IVCD)
Voltage: Normal
Morphology: Normal
ST segment: Normal
T wave: Nonspecific changes
QT interval: 460 msec
U wave:
Diagnosis: Atrial fibrillation with a slow
ventricular response, a nonspecific IVCD,
and nonspecific T wave changes
ĐIỆN TÂM ĐỒ 15
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
Atrial rate:
Ventricular rate: 28
Rhythm:
P wave:
PR interval:
QRS complex:
Axis: −75°
Duration: 160 msec
Voltage: Normal
Morphology: Normal
ST segment: Normal
T wave: Nonspecific changes
QT interval: 750 msec
U wave:
Diagnosis: Left axis deviation. It is not
clear what the rhythm is from this ECG.
Atrial fibrillation with a virtually isoelectric
baseline and a slow ventricular response is
one possibility. Atrial asystole with an
irregular junctional or ventricular escape
rhythm is a less likely
possibility
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Antoni Bayés de Luna (2014). ECG Interpretation. ECGs for beginners, Chapter 4, John Wiley & Sons, Inc., pp. 40-57.

2. Galen S. Wagner, David G. Strauss (2014). Interpretation of the normal electrocardiogram. Marriott's practical
electrocardiography. Chapter 3, Twelfth edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 19103 USA, pp. 48-68.

3. Henry B. Geiter, Jr (2007). Rhythm Rules. E-Z ECG rhythm interpretation. Chapter 9, F. A. Davis Company,
Philadelphia, PA 19103, pp. 96-102.

4. Jacqueline M. Green, Anthony J. Chiaramida (2015). Axis-The Science of Direction. 12-lead EKG confidence: a step-by-
step guide. Chapter 6, Third edition, Springer Publishing Company, LLC, New York, NY 10036, pp. 73-114.

5. Joan M. Robinson (2011). Interpreting A Rhythm Strip. ECG interpretation made incredibly easy!, Chapter 3, 5th ed,
Lippincott Williams & Wilkins, PA 19002-2756, pp. 43-60.

6. Karen M. Ellis (2012). Calculating Heart Rate and How To Interpret A Rhythm Strip. EKG plain and simple Third edition,
Pearson Education. Inc, New Orleans, pp.55-69.

7. Roland X. Stroobandt, S. Serge Barold and Alfons F. Sinnaeve (2016). ECG Recording and ECG Leads. ECG from
Basics to Essentials: Step by Step. Chapter 2, First Edition, John Wiley & Sons, Ltd. Companion, pp.21-51.

8. David R. Ferry (2013). Day 1 The Basics. ECG in 10 days, Second Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 1-36.