NOTE ECG HÈ

TẦN SỐ TIM
Đếm số ô giữa 2 sóng R Đếm số đỉnh R trong 6s Đếm số đỉnh R trong 10s
Thường dùng nhất Dùng trong RUNG NHĨ
300 : A B x 10 Cx6
Số ô giữa 2 đỉnh R Tần số tim
1 300
2 150
3 100
4 75
5 60
6 50
A. Đánh giá Tần số tim: Nhìn đạo trình II

Tiêu chuẩn độ dài Bất thường Nguyên nhân

P Ngắn hơn 120 ms Cao nhọn/ hai pha/ hai Lớn nhĩ phải, lớn nhĩ
(Ngắn hơn 3 ô nhỏ) múi trái
PR 120-220 ms Ngắn hơn 3 ô nhỏ Dẫn truyền trong nút
(3-5 ô nhỏ) Dài hơn 1 ô lớn AV ngắn:
Lớn hơn 3 ô nhỏ, nhỏ - Khử cực gần nút AV
hơn 1 ô lớn - DT nhanh bất
thường
QRS Ít hơn 120 ms Dài hơn 3 ô nhỏ Khử cực thất dài do DT
(ít hơn 3 ô nhỏ) chậm
QT Dài - BN rối loạn điện giải
(do thuốc)
- Dài hơn 450 ms gây
nhịp nhanh thất
B. Đánh giá chung độ dài P - PR - QRS - QT
C. ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 ĐẠO TRÌNH
MẶT PHẲNG TRÁN MẶT PHẲNG NGANG

Thành trái DI, DII, aVL Thất phải V1, V2

Thành dưới DIII, aVF Vách liên thất V3, V4
Thành trước thất trái
Nhĩ phải avR Thành trước và thành bên thất V5, V6
trái

Note biến động QRS giữa các đạo trình:

GIAI ĐOẠN 1 GIAI ĐOẠN 2 GIAI ĐOẠN 3
Khử cực vách từ trái sang phải Khử cực khối cơ tim (bên trái Khử cực xong
ưu thế)
TRỤC LỆCH PHẢI TRỤC LỆCH TRÁI
DI âm ưu thế DII âm ưu thế
Trục tim lệch khỏi 90 độ Truc tim lệch khỏi -30 độ
D. HƯỚNG TRỤC TIM

VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN

NÚT NHĨ THẤT VÀ BÓ HIS
DIỄN GIẢI NGUYÊN NHÂN
BLOCK AV ĐỘ I Khoảng PR kéo dài hơn 120 ms Thường lành tính
(3 ô nhỏ) Dấu hiệu bệnh ĐM vàng/ viê
tim/ ngộ độc digoxin/ RL điện
giải
BLOCK AV ĐỘ II
- Morbitz Type 1 (Wencker- PR dài dần ra, sau đó là 1 nhịp
bach) nhĩ không được dẫn, tiếp đến là
PR ngắn hơn
- Morbitz type 2 PR cố định
Thỉnh thoảng khử cực nhĩ
không có khử cực thất đi sau
 DIỄN GIẢI NGUYÊN NHÂN
- Block 2:1, 3:1, 4:1 Xen kẽ nhịp dược dẫn và không
được dẫn
P gấp nhiều lần QRS
BLOCK AV ĐỘ III Không có mối liên hệ nào giữa Cấp tính (Nhồi máu cơ tim cấp)
P va QRS Mạn tính (Xơ hoá quanh bó
Phức bộ QRS biến dạng His)
Block 2 nhánh

NHÁNH PHẢI VÀ NHÁNH TRÁI (BLOCK NHÁNH)

1. Phức bộ QRS giãn rộng (trên 3 ô nhỏ): Phân biệt với khử cực ở cơ thất (cũng làm
QRS giãn rộng): xem sóng P và khoảng PR nếu bình thường thì là nhip xoang
2. Các dấu hiệu khác:
NHÁNH PHẢI (RBBB) NHÁNH TRÁI (LBBB)
Gợi ý bất thường tim phải LUÔN gợi ý bệnh lý tim
Có thể xảy ra ở người bình thường (nhất là khi
kèm QRS không giãn rộng)
Hình dạng sóng QRS bất thường do ở GĐ3 thất Bất thường ngay từ GĐ1:
phải khử cực sau thất trái gây ra: - GĐ1: VLT khử cực ngược phải sang trái tạo
- Tại V1: sóng R’ Q(V1), R(V6)
- Tại V6: Sóng S sâu rộng - GĐ2: Thất phải khử cực tạo R nhỏ (V1) và S
nhỏ (V6)
- GĐ3: Thất trái khử cực muộn tạo S (V1) và R
(V6)
Thường đi kèm T âm ở các đạo trình bên (I,
VL, V5, V6)
KẾT LUẬN: Nhìn V1 dạng sóng RSR’ KẾT LUẬN: V6 có dạng chữ M (có móc) (vì
Note: Nếu RSR’ không giãn rộng: Block dạng W tại V1 hiếm thấy)
nhánh phải không hoàn toàn
NHÁNH PHẢI (RBBB) NHÁNH TRÁI (LBBB)
PHẦN XA NHÁNH TRÁI

BLOCK PHÂN BLOCK PHÂN BLOCK NHÁNH BLOCK NHÁNH

NHÁNH NHÁNH PHẢI KÈM NHÁNH PHẢI KÈM 2 PHÂN
TRÁI TRƯỚC TRÁI SAU TRÁI TRƯỚC NHÁNH
Trục tim lệch trái do Ít xảy ra Trục tim lệch trái kèm Block AV hoàn toàn
khử cực phân nhánh Trục tim lệch phải ECG block nhánh phải
trái sau ưu thế (RSR’ V1)

XỬ TRÍ
NGUYÊN NHÂN XỬ TRÍ
BLOCK AV ĐỘ I Có thể gặp ở người BT
Gợi ý: NMCY, thấp tim cấp
BLOCK AV ĐỘ II Thường ở người bệnh tim/ Morbitz loại 2 - Wenkebach
NMCT cấp không cần điều trị đặc hiệu
Block 2:1/3:1 có thể cần đặt
máy tạo nhịp
BLOCK AV ĐỘ III LUÔN do bệnh lý mô dẫn Cân nhắc đặt máy tạo nhịp
truyền (gặp trong xơ hoá nhiều
hơn thiếu máu)
BLOCK NHÁNH PHẢI Gợi ý Thông liên nhĩ
BLOCK NHÁNH TRÁI Gợi ý hẹp van ĐMC và bệnh
thiếu máu cơ tim
Gợi ý NMCT cấp nêu sBN đau
 NGUYÊN NHÂN XỬ TRÍ
ngưc dữ dội
TRỤC TIM LỆCH TRÁI Gợi ý phì đại thất trái
TRỤC TIM LỆCH TRÁI VÀ Gợi ý bệnh mô dẫn truyền nặng Đặt máy tạo nhịp nếu block tim
BLOCK NHÁNH PHẢI hoàn toàn từng lúc

E. NHỊP TIM
1. NHỊP NỘI TẠI CỦA TIM - NHỊP XOANG
Nút xoang là nút dẫn nhịp do có tần số phát xung cao nhất
NHỊP CHẬM XOANG NHỊP NHANH XOANG
Có thể liên quan rèn luyện thể thao/ xỉu/ giảm Liên quan đến hoạt động thể lực/ sơ hãi/ đau/
thân nhiệt… xuất huyết/ nhiễm độc giáp
Thường thấy sau một cơ nhồi máu cơ tim

2. NHỮNG NHỊP BẤT THƯỜNG

NHỊP TRÊN THẤT NHỊP THẤT
Bắt nguồn từ: Bắt nguồn từ cơ thất
- Nút xoang (bình thường)
- Cơ nhĩ
- Bộ nối (vùng quanh nút nhĩ thất)
Sóng vẫn lan truyền qua bó His và các nhánh Sóng lan truyền bất thường qua các sợi Purkinje
Phức bộ QRS bình thường hoặc hẹp Phức bộ QRS rộng và sóng T bất thường (T đảo)
Trừ:
- Nhịp trên thất kèm Block nhánh
- HC Wolff - Parkinson - White (WPW)
a. NHỊP CHẬM
Điểm kiểm soát có tần số khử cực thấp hơn nút xoang (70 nhịp/ phút) chiếm quyền dẫn
nhịp gọi là NHỊP THOÁT
- Vùng cơ nhĩ và bộ nối: 50 nhịp/ phút
- Vùng cơ thất 30 nhịp/ phút
 NHỊP CHẬM - NHỊP BẤT THƯỜNG ĐẾN MUỘN
NHỊP THOÁT NHĨ Ổ phát nhịp khác ở cơ
nhĩ nắm quyền tạo
sóng P bất thường
theo sau bởi QRS
bình thường

NHỊP THOÁT NÚT Không có sóng P/

(BỘ NỐI) sóng P lạc trong QRS
ở các nhịp bộ nối

NHỊP THOÁT THẤT - Thường trong

Block tim hoàn
toàn: Phức bộ QRS
rất bất thường,
không theo sau P,
có thể kèm T bất
thường (T đảo)

- Trong NMCT cấp:

“nhịp tự thất gia
tốc”: điểm ở cơ thất
nắm quyền dẫn nhịp
đều với QRS rộng
và T bất thường.
(Lành tính, không
nên điều trị/ phân
biệt nhịp nhanh thất
tần số trên 120 lần/
phút)

Note: KHÔNG cố gắng giảm nhịp thoát vì đó thường là đáp ứng của tim với rối loạn
dẫn truyền: không có nó tim sẽ ngừng toàn bộ

b. NGOẠI TÂM THU

Một phần tim khử cực sớm bất thường chiếm quyền của nút xoang, xảy ra không
thường xuyên
Ngoại tâm thu đến SỚM, nhịp thoát đến MUỘN

NGOẠI TÂM THU TRÊN
THẤT
Sóng P tiếp theo đến trễ
NGOẠI TÂM THU THẤT
Sóng P tiếp theo xuất hiện
theo dự đoán
NHỊP BẤT THƯỜNG ĐẾN SỚM
NGOẠI TÂM THU NHĨ
NGOẠI TÂM THU BỘ NỐI
NGOẠI TÂM THU THẤT
Có sóng P đến sớm & bất
thường
QRS bình thường
Không có sóng P/ sóng P ở bất
kì đâu
QRS bình thường
Không có sóng P
QRS bất thường (giãn rộng,
biến dạng)
Sóng T đảo

c. NHỊP NHANH
Do tăng tính tự động của những ổ nhịp (ngoại tâm thu lặp đi lặp lại)/ do vòng vào lại
NHỊP NHANH
NHỊP NHANH TRÊN NHỊP NHANH NHĨ Nhĩ khử cực trên 150 - Còn sóng P
THẤT lần/ phút - QRS bình thường
Khi tần số trên 200 lần/
* Ấn xoang cảnh (CSP) phút gây Block nhĩ thất
để chẩn đoán (lúc này bó His và nút
* Ấn xoang cảnh kích nhĩ thất có chức năng
thích phản xạ vagal bình thường chỉ là không
nút xoang và nút nhĩ thể dẫn truyền nhịp quá
thất là giảm phát nhịp nhanh)
ở nút xoang và giảm
dẫn truyền nút nhĩ thất CUỒNG NHĨ Tần số trên 250l/ phút và - Sóng P tần số cao tạo
=> loại bỏ loạn nhịp không còn đường đẳng hình ảnh răng cưa
trên thất và chậm tần điện giữa những sóng P (xem ở đại trình II
số thất, KHÔNG có - Thường đi kèm block hoặc avL, avF)
tác dụng với loạn nhịp 2:1… - QRS hẹp, hình dạng
thất bình thường
NHỊP NHANH BỘ - Không có sóng P ở bất
NỐI kì đạo trình nào
- QRS hẹp, hình dạng
bình thường
NHỊP NHANH THẤT NHỊP NHANH THẤT Phân biệt với QRS rộng - Không có P
do Block nhánh (xem - QRS rộng trên 12 đạo
dấu hiệu V1 và V6) trình
PHÂN BIỆT NHỊP NHANH THẤT VÀ TRÊN THẤT NHƯNG KÈM BLOCK NHÁNH
 NHỊP NHANH
1. Tìm sóng P
2. Xem xét QRS QRS nhịp nhanh giống QRS Nhịp nhanh trên thất kèm block
nhịp xoang block nhánh nhánh
QRS dãn rộng hơn 4 ô nhỏ Thường là nhịp nhanh thất
Tần số QRS không đều Có thể là Rung nhĩ với block
nhánh
3. Xem trục Trục lệch trái Thường là nhịp nhanh thất
Note:

d. SỰ RUNG

RUNG NHĨ Sợi cơ nhĩ co độc lập, các sóng
khử cực có cường độ khác nhau
Nút nhĩ thất dẫn truyền theo
kiểu ‘tất cả hoặc không”
- Không có sóng P
- Đường biểu diễn không đều
- Đôi khi có sóng như cuồng
nhĩ (hình dưới)
QRS có hình dạng bình thường,
cường độ không đổi

Sóng khử cực lan xuống bó His QRS tần số không đều
tần số không đều

RUNG THẤT Sợi cơ thất co độc lập QRS biến dạng hoàn toàn,
BN mất ý thức trước khi ECG ECG hoàn toàn rối loạn
thay đổi
 HỘI CHỨNG WPW (WOLFF - PARKINSON - WHITE)
Có thêm đường dẫn truyền phụ ngoài bó His giữa nhĩ và thất mà
không qua nút nhĩ thất
Kích thích sớm - Khoảng PR ngắn
- Sóng delta: khấc nhánh lên
QRS (V3,V4 hình dưới)
Dẫn truyền bó His vẫn xảy ra Phần QRS còn lại bình thường
nhưng đến sau

Nhịp nhanh kéo dài trong WPW: