HỘI CHỨNG TÁI CỰC SỚM:

LÀNH TÍNH HAY ÁC TÍNH?

GS.TS. HUỲNH VĂN MINH, FACC
Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam
Phó Chủ tịch Phân Hội Rối loạn nhịp tim Việt nam
Giám đốc Trung tâm Tim mạch BVĐHYD Huế
 Đặt vấn đề
• Tái cực sớm (TCS) là hình ảnh điện tim thường gặp.

•TCS được xem là hình ảnh ECG bình thường hay

gặp ở những người trẻ tuổi khỏe mạnh không có
bệnh tim thực thể.

•Tuy nhiên, TCS trên ECG gần đây đã cho thấy có

phối hợp với sự gia tăng nguy cơ rung thất (RT) và
đột tử và cả trong thiếu máu cơ tim.

•Vậy cần phải hiểu và đánh giá như thế nào hội chứng
tái cực sớm cho phù hợp? lành tính hay ác tính?.
 Lịch sử
• 1936: Shipley và Hallaran: lần đầu nhận xét
hình ảnh bất thường cuối QRS.
• 1938: Tomaszewski: ghi được sóng J trên
ECG ở một người bị lạnh cóng.
• 1953: Osborn mô tả “dòng điện tổn thương” và
đặt tên là “ sóng Osborn” qua thực nghiệm trên
chó.
• 1961: Wasserburg và Alt: định danh “Tái cực
sớm”.
 Tần suất phát hiện Tái cực sớm theo năm
Klatsky &cs: tần suất KCS là 0.9% trên 73.088 người khỏe mạnh.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Tần suất Tái cực sớm theo tuổi và giới

Age group
Panicker HeartRhythm 2012
 Tần suất các nhóm Tái cực sớm theo vị trí

TCS vùng dưới chiếm 14.9% trong tổng số TCS không phải vùng trước
Tần suất Tái cực sớm
2-6% trong quần thể

ERP vùng dưới hoặc bên gặp

trong 31% trường hợp RT vô căn
(Haisuguerre NEJM 2008)
Điểm J chênh > 0.2 mV vùng dưới
làm tăng nguy cơ gấp 3 lần
(Tikannen NEJM 2009)

Tử vong gặp trong thể ST nằm

ngang hoặc ST chênh xuống
CƠ CHẾ ĐIỆN SINH LÝ
 Tái cực tế bào cơ tim
Ito: “transient outwards”
r repolarizing K+
Ica: Depolarizing inwards Ca+2
Ik : Repolarizing inwards K+

Ito
Ica
IK

Reviewed in Keating and Sanguinetti, 2001

Brugada
LQT3 or

LQT1
LQT2
 Hội chứng tái cực sớm
• Giảm pha 2 Vm
• Tạo sự chênh lệch điện thế xuyên vách không có
tái cực không đồng nhất.

Transmural voltage gradient

Brugada.org

Gussak and Antzelevitch 2000

 Brugada Syndrome
• Tái cực pha 1 gia tăng.
• Điện thế động bị rút ngắn  vào lại

Brugada.org
Potential for loss of
Phase 2 Ca+2 current Heterogeneous Repolarization
and risk of re-entry

Gussak and Antzelevitch 2000

 Brugada vs. TCS
Brugada TCS
Vị trí sóng J Các chuyển đạo Các CĐ giữa – trái
thất phải (V1-V3) vùng trước tim(V4-
V6)
Tiên lượng RT nguy cơ cao RT nguy cơ thấp
Cơ chế đề xuất Tái cực pha 1 gia ức chế pha 2
tăng

Gussak and Antzelevitch 2000

 Tóm tắt cơ chế ĐSL
Bất thường kênh tế bào
Tổn thương tim
(Brugada, ERS)
(MI, Hypothermia)

Tái cực cơ tim/thượng tâm

mạc quá mức

Chênh điện thế

xuyên thành

Không đồng nhất

mất Ica
Dấu hiệu ECG:
- Sóng J
Vào lại và rung thất - ST chênh
CHẨN ĐOÁN
Tái cực sớm
ERP khi điểm J chênh ≥ 0.1mV
so với đường đẳng điện ít nhất 2 CĐ
dưới (II, III, aVF) hoặc bên (I, aVL, V4-6)

Móc là sóng dương nằm ở phần cuối

phức bộ QRS và kéo dài từ phức bộ
QRS đến đoạn ST cong vòm lên
Hình ảnh Tái cực sớm trên ECG bề mặt
 Hội chứng sóng J

• Di truyền
• Hội chứng Brugada (BS)
• Hội chứng tái cực sớm (ERS)
• Mắc phải
• Nhồi máu cơ tim
• Hạ thân nhiệt.
 Các thể Tái cực sớm

Electrocardiographic Early Repolarization. A Scientific Statement From the American Heart

Association. Circulation. 2016;133:00-00.
 Vài ví dụ về tái cực sớm và một số kiểu tái cực khác. ARVC, bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp.

Kiểu tái cực sớm Mô tả Ví dụ

Khía ở phần tận Sự nhô lên với biên độ thấp ở phần cuối của
cùng của phức bộ QRS
QRS
Luyến ở phần tận Sự thay đổi đột ngột ở đoạn xuống của phần
cùng của QRS cuối phức bộ QRS

ST chênh lên Chênh lên của ST trên đường đẳng điện

Một số kiểu tái cực Mô tả Ví dụ

khác
Brugada type 1 ST chênh lên kiểu đi xuống hình vòm, thường
từ V1-V3
Brugada type 2 ST chênh lên với hình ảnh yên ngựa

Sóng Epsilon Sự nhô lên với tần số thấp, ở phần tận cùng
của QRS liên quan đến bệnh cơ tim sinh loạn
nhịp thất phải, thường từ V1-V3

Electrocardiographic Early Repolarization. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133:00-00.
Ý NGHĨA LÂM SÀNG
Là biểu hiện lành tính
 Ảnh hưởng của các “độ lọc” khác nhau
lên móc cuối phức bộ QRS của nam giới mạnh khỏe.
(tần suất các điểm cắt khác nhau với cùng tần số tim)

Garcia-Niebla J, Am J Cardiol 2010

 28o 31o 36o
I
I V4 I V4

V4

II V5 II V5 II V5

III V6
III V6 III V6

Kanna, ANE 2003

American Journal of Cardiology, 1961
Là biểu hiện ác tính
 Hội chứng sóng J
1)Tái cực sớm 2) Hội chứng Brugada

Không phụ thuộc khỏang nghĩ Khoảng nghĩ ngắn

3) RT vô căn
 Prevalence of early repolarization in patients
with idiopathic VF and controls
Idiopathic VF
58% Controls

31% 31% 32%

23%

9%
5% 3% 2%
Haissaguerre Rosso Nam Merchant Abe
NEJM 2008 JACC 2008 EHJ 2009 AJC 2009 HR 2010
by courtesy of R. Rosso
Đột tử do tim phối hợp Tái cực sớm

N Engl J Med 2008

 206 patients with idiopathic VF
 Matched for age, sex and ethnicity with 412 controle
(ECG and Echo)
 Causes of SCD in Sport
Nguyên do đột tử ở vận động viên

Congenital +
Cardiomyopathies

9% 14% 4% 1% 37%
Arrhythmias
Infectious

35% Degenerative

Undetermined

Acquired

"Normal heart"
Tim bình thường 1-25%
Sóng J, QRS móc và ST chênh ở vận động viên
bị ngừng tim nhưng không có bệnh tim
Ngừng tim Vận động viên khỏe mạnh
 Tái cực sớm (ERP) và đột tử do tim
Năm theo dõi: 6.7±3.5 năm
1.0
Không có TCS
0.8

0.6
p<0.0001
0.4
Có TCS
0.2

0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Năm theo dõi
 Sự kết hợp KCS và fQRSd
1.0 ERP (-) và fQRSd bình thường

0.8
p=0.01

0.6 Hoặc ERP (+) hoặc fQRSd bất thường

0.4
p<0.001

0.2
ERP (+) và fQRSd bất thường
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Năm theo dõi
Early repolarization and increased risk
of ventricular fibrillation during acute
myocardial infarction
Tái cực sớm làm gia tăng nguy cơ
Rung thất trong NMCT cấp
T. Suzuki1, H. Watanabe1, N. Yagihara1, M. Oda1,
A. Satou1, T. Ozawa1, M. Satou2, Y. Aizawa2

1. Niigata University, Niigata, Japan

2. Tachikawa General Hospital, Cardiovascular Center, Nagaoka, Japan
 Only the “plain-type” ST -segment predicts long-term
arrhythmic risk in patients with early repolarization
Tikkanen, Circulation 2011

1.0

0.9

No early repolarization
0.8
Early repolarization with ascending ST-segment

0.7 Early repolarization with plain ST-segment

10 20 30 40
Follow-up (years)
ER ECG pattern and acute coronary
events
Fingesture population
16%
14% p= 0.01 p= 0.03 p= 0.004 p= 0.46
12%
10%
8%
6%
SCD n=432
4%
2% MI survivors n=532
0%

Tikkanen JT, Wichmann V, Junttila MJ et al.

Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5(4):714-718.
Early Repolarization and Prolonged Filtered
QRS Duration Associated With Sudden
Cardiac Death for a Long Term Follow-up
in Patients With Chronic Heart Failure
Tái cực ofsớm
Division và thờiOsaka
Cardiology, gian QRS kéo
General dài phối
Medical hợp
Center
với độtFurukawa
tử do tim Y qua theoT dõi
Yamada lâu Tdài ở bệnh
Morita nhân
Iwasaki Y
Kawasaki M Kikuchi A mạn
suy tim Naito T Fujimoto T
Ozu K Kondo T Sengoku K Yamamoto H
Kawai T Takahashi S Fukunami M

The authors have no financial conflicts of interest to

disclose concerning the presentation
 Vai trò ĐSL trong Tái cực sớm
206 bệnh nhân có RT vô căn
142 không có TCS 64 có TCS

ERS No ERS

Các trung tâm

31 không khởi phát
 - Pháp: 10/28 (Bordeaux 6/10)
 - Đức: 1/7
 - Bỉ: 3/4
16 ca khởi phát
 - Nhật: 2/3 Khởi phát cơn với mỗi
 - Thụy sĩ: 0/3 trung tâm : Từ 0% đến
 - Phần lan: 0/2 75%
EPS n=47 trong 64 ca
Haïssaguerre et al. NEJM 2008
 How to distinguish malignant from
benign early repolarization?

Amplitude of the J-wave

2 + 0.9 vs. 1.2 + 0.4 Haissaguerre, NEJM 2008

1.4 vs. 0.9 (N.S.) Rosso, JACC 2008

>2 mm=High risk Tikkanen, NEJM 2009

Distribution of the J-waves

by courtesy of R. Rosso
 ECG Features

 2- Rapidly
ascending ST segment

 benign outcome

Tikkanen J et al. Circulation 2011

 ECG Features

 2- Horizontal or descending ST identidies patients

with ER VF

Rosso R et al. Heart Rhythm 2012

 ECG Features

 2- Notching + horizontal/descendant ST segment

poor outcome


Risk of cardiovascular mortality

HR: 8.75 (CI 3.48-22.0, p<0.0001)

Rollin A., Maury P et al. American J of Cardiol. 2012 In Press

Khuyến cáo nói gì?
by courtesy of Mahida S
and Haissaguerre M
 Recommendation of the
Consensus Report

• ICD implantation may be considered in asymptomatic

individuals who demonstrate a high-risk ER ECG pattern
in the presence of a strong family history of juvenile
unexplained sudden death with or without a pathogenic
mutation

• ICD implantation is not recommended asymptomatic

patients with an isolated ECG pattern of ER

Priori et al., Heart Rhythm 2013;10:1932-63

 Các đặc điểm khả năng tái cực sớm ác tính
và các dạng di truyền

Tiền sử gia đình ngừng tim đột ngột hoặc tử vong ở độ

tuổi trẻ mà không giải thích được
Đánh giá cá nhân và theo dõi gợi ý có bệnh lý kênh ion
(chẳng hạn như hội chứng QT ngắn, hội chứng Brugada)

Tiền sử bản thân có ngất đột ngột gợi ý cơ chế sinh bệnh
là rối loạn nhịp (đặc biệt khi đang nghỉ ngơi hoặc ở tư thế
nằm nghiêng)
Electrocardiographic Early Repolarization. A Scientific Statement From the American Heart Association.
Circulation. 2016;133:00-00.
 Khuyến cáo xử trí bệnh nhân tái cực sớm (ER)
Độ Mức bằng
. Khuyến cáo
chứng
Thăm dò sâu hơn ở bệnh nhân không có triệu chứng mới được
phát hiện tình cờ ER khi đo ECG ( không có tiền sử gia đình III C
ĐTT) không được khuyến cáo
Ở bệnh nhân chỉ có ngất chưa rõ nguyên nhân, việc đưa điện
tâm đồ vào phân tầng nguy cơ chưa được xác minh rõ. IIb C

Ở bệnh nhân sắp đột tử hoặc được hồi sức sau NNT có điện
tâm đồ ER đơn độc, việc thăm dò kích thích thất có chương III B
trình không được khuyến cáo.
Bệnh nhân ngất chưa rõ nguyên nhân và tiền sử gia đình thế hệ
F1 có đột tử, sự hiện diện của ER cần được xem xét phân tầng
IIb C
nguy cơ tổng thể trong việc lượng giá nguyên nhân loạn nhịp
của đột tử.
Electrocardiographic Early Repolarization. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133:00-
00.
 KẾT LUẬN
-Tần suất của Hội chứng tái cực sớm với điểm J cao ở
bệnh nhân bị rối loạn nhịp ác tính.
- TCS vị trí vùng dưới là chỉ điểm độc lập của đột tử do
tim.
-Hội chứng J nói chung và TCS nói riêng có ích trong phân
tầng nguy cơ tim mạch khi có triệu chứng và yếu tố gia
đình.
-Cần có nghiên cứu về dịch tễ và bệnh lý về tái cực sớm tại
nước ta trong thời gian đến./.
 Chân thành cám ơn sự theo dõi
của quí Đại biểu
Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên
lần thứ IX 14-16/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên