HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC

BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG

CASE LÂM SÀNG
 HÀNH CHÍNH N(--17) – N (-15) N(--17) – N (-1)

NỮ, 69 tuổi Cách lần nhập viện 17 ngày, 2 ngày sau, bệnh nhân thấy đau nhiều hơn, đau
Nghề nghiệp: Nội trợ bệnh nhân thấy đau lâm râm quặn vùng hông phải, đau lan ra phía trước, kèm
Chiều cao: 1,58m vùng hạ vị, không buồn nôn, tiểu buốt nên nhập viện Bệnh viện Đà Nẵng, được
Cân nặng: 55kg chẩn đoán sỏi niệu quản phải kích thước 3mm và
không nôn nên đi khám tại nằm viện 10 ngày điều trị nội khoa với thuốc
=> BMI= 22.03 kg/m2
Bệnh viện Đà Nẵng, được không rõ loại. Sau đó, bệnh nhân được xuất viện
Tiền sử: Sỏi thận 5 chẩn đoán viêm dạ dày và và điều trị ngoại trú với thuốc không rõ loại. Trong
ngày trước, điều trị điều trị ngoại trú với thuốc thời gian điều trị ngoại trú, bệnh nhân có triệu
tại BVĐN chứng đau quặn vùng hông phải kèm tiểu buốt,
không rõ loại tiểu máu, đái ra sỏi nên người nhà đưa tới phòng
LDVV: Sốt khám tư và được chẩn đoán viêm đường tiết
niệu, được cho đơn thuốc 5 ngày không rõ loại,
Tại bệnh viện Hoàn Mỹ uống thấy đỡ nên không nhập viện
Bệnh nhân sốt 40 độ C, đau hố chậu phải, rung thận (+),
huyết áp tụt, khó thở, nổi vân tím đầu chi, được chẩn đoán N(-1) – N(0)
viêm thận bể thận cấp/ sỏi niệu quản phải gây ứ nước và
được xử trí với thuốc hạ sốt không rõ loại, đặt CVC, an
thần, vận mạch liều cao (Noradrenalin, Adrenalin,
Dobutamin) không rõ liều, phẫu thuật nội soi đặt sonde JJ, Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân sốt 40 độ C kèm đau
tán sỏi niệu quản tại giường. Cách nhập viện 13 tiếng, quặn hông phải nên vào cấp cứu tại Bệnh viện Hoàn Mỹ
bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, mệt, khó thở, tím môi nên
được chuyển hồi sức cấp cứu của Bệnh viện Hoàn Mỹ với
chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, được xử trí lọc máu liên tục
=>Chuyển đến Bệnh viện Đà Nẵng
 Ghi nhận tại khoa cấp cứu
(23h30,25/10/2023)
LS:
DHST:
Mạch: 130 l/p
Nhiệt độ: 37 độC
HA: 100/60mmHg
Toàn thân:
Bệnh nhân lơ mơ, thở máy, da
niêm mạc hồng nhạt, nổi vân tím,
không phù
Xuất huyết dưới da, không tuần
hoàn bàng hệ, nhịp tim đều rõ,
lồng ngực cân đối, thở máy, rales
ẩm 2 đáy phổi, dẫn lưu nước tiểu
qua sonde, bụng chướng, không
có phản ứng, gan lách không sờ
chạm, cầu bàng quang (-)
Xử trí
Chẩn đoán tại khoa
cấp cứu
Thở máy mode AV/CV FiO2 40%, I:E 1:2,
RR 15l/p, PEEP 5cmH2O
Bệnh chính: Nhiễm trùng Midanium 5mg x 5 ống
đường tiết niệu Fentanyl 0,1 mg x 5 ống hòa đủ 50ml
Bệnh kèm: Không dung dịch NaCl 0.9% truyền BTĐ SE=
Biến chứng: Sốc nhiễm Noradrenalin 4mg x 1 ống
trùng/ suy hô hấp/ hôn mê/ Adrenalin 5mg x 1 ống hòa đủ 5ml NaCl
tổn thương đa cơ quan/ rối 0.9% truyền BTD SE=5ml/h
loạn đông máu Dobutamin 150 mg x 1 ống
Chuyển HSTCCD
điều trị
 Ghi nhận tại khoa HSTC - CD
(0h,26/10/2023) Xử trí
LS:
DHST:
Mạch: 140 l/p
Nhiệt độ: 37 độ C Chẩn đoán tại khoa Thở máy qua NKQ mode VCV FiO2 100 425
HA (qua ALline): 55/30 mmHg (Duy trì HSTC - CD RR 26 I:E 1:2 PEEP 5 cmH2O
thuốc vận mạch noradrenalin 15ml/h, Huyết tương tươi đông lạnh 200ml × 4 bọc,
adrenalin 15ml/h) truyền TM XXX g/p
Toàn thân: - Natri clorid 0,9% (0,9%/500ml) x 2 Chai,
Bệnh nhân nằm yên dưới tác dụng của Truyền TM tự do
an thần Bệnh chính: Nhiễm trùng - Lactated Ringer's Otsuka (500ml) x 2 Chai,
Nhịp tim nhanh đều huyết tiêu điểm đường truyền TM XXX g/p
Thở máy hỗ trợ qua NKQ tiết niệu/ Sỏi niệu quản P - Potassium Chlonde Proamp 0,10g/ml
Phổi thông khí rõ, không nghe rales đã đặt sonde JJ (1g/10ml) x 2 ống. Truyền tĩnh mạch BTĐ
Bụng mềm, không có phản ứng Bệnh kèm: Tăng huyết 10ml/h qua CVC
Tiểu hông qua sonde - (1) Meronem (1000mg) x 2 Lọ, Truyền tĩnh
áp/TD trào ngược dạ dày
Cận lân sàng: mạch hòa DD natri clorid 0,9% 100ml, 0h:
Công thức máu: WBC 40 G/L, PLT 39 thực quản 200ml/h, 8h 30ml/h
G/L Biến chứng: Choáng - (1) Itamekacin (1000mg) x 1 ống, Truyền
Khí máu: pH 7.14, HCO3 12, PO2 68, nhiễm trùng/Tổn thương tĩnh mạch hòa DD natri clorid 0,9%
Kali 2.8 mmol/L đa cơ quan/Trụy mạch 100ml,100ml/h, 1h
Sinh hóa máu: Lactat 16 mmol/L, - (1) Vinphason (100mg) x 3 Lọ, Tiêm tĩnh
Procalcitonin > 100 mạch
Đông chảy máu: PT 38%, APTT >120s 1/2 ống. (0h 6h 12h)
Diễn tiến bệnh phòng:
 Ngày 26/10
Diễn tiến bệnh từ 26/10
• Kích–thích
30/10đau không đáp ứng, nằm im do tác dụng an thần
• Da niêm mạc hồng nhạt, nổi vân tím toàn thân
Toàn thân • Huyết áp: 120/70mmHg (Dưới tác dụng của adrenalin 4ml/h, Noradrenalin 10ml/h )
• Mạch 120 l/p, SpO2 95%

• Phổi thông khí rõ, rales ẩm 2 bên

• Vân tím bụng, 2 chân.
• Niệm mạc nhạt. Phù ngoại vi
• Bụng chướng nhẹ, sonde dạ dày nhiều dịch, thức ăn tồn lưu.
Cơ quan • Vô niệu
• Tổng dịch truyền ( NaCl, Glucose, thuốc an thần, Noradrenalin, Adrenalin, Potassium) : 4819 ml, thức ăn 600 ml,
• Dịch ra: Dịch dạ dày 250 ml => Bilan dịch: +4569 ml

Thở máy • Thở máy xâm nhập qua NKQ, mode VCV, FiO2:40%, RR 26 l/p,PEEP:5cmH2O, I:E 1:2

• WBC: 40, PLT 39 , Khí máu: pH 7.14, HCO3 1, PO2 68

• Lactat 16, Pro Calcitonin > 100
Xét nghiệm • PT 38% , APTT > 120s Diễn biến ngày 04/ 7
• K: 2.8 mmol/L
• SA: Tim tăng động, IVC xẹp

• Lọc máu mode CVVHPF

• Truyền tiểu cầu
• Thuốc vận mạch: Adrenalin Adrenalin 5mg (5mg/5ml) x 2 Lo, Truyền TM hòa đủ 50ml DD natri clorid 0,9%.BTĐ 10 ml/h,
Noradrenaline10mg (10mg/10ml) x 2 Lo, Truyền TM hòa đủ 50ml DD natri clorid 0,9% BTĐ 4 ml/h
• Thuốc an thần: Midanium (5m)x 05 Ông. Truyền tĩnh mạch hoà natri clorid 0,9% đủ 50ml BTĐ 5ml/h, Fentanyl (0,1 mg) ×
Xử trí
5 ống. Truyền tĩnh mạch hòa cùng fentanyl
• Thuốc kháng sinh: Meronem (1000mg) x 2 Lọ, Truyền tĩnh mạch hòa DD natri clorid 0,9% 30ml/h, Itamekacin (1000mg)
x 1 ống, Truyền tĩnh mạch hòa DD natri clorid 0,9% 100ml,100ml/h
• Bù điện giải: Potassium Chloride Proamp 0,10g/ml (1g/10ml) x 3 ống tiêm truyền hòa dịch
 Ngày 27/10 Ngày 28/10
Diễn tiến bệnh
• Kíchtừ 26/10
thích – 30/10
đau không đáp ứng, nằm im do tác dụng an thần • Nằm im do tác dụng an thần, kích thích đau có đáp ứng
• Da niêm mạc hồng nhạt, nổi vân tím tứ chi • Da niêm mạc hồng nhạt, nổi vân tím tứ chi
Toàn thân • Huyết áp: 110/60 mmHg (Dưới tác dụng của adrenalin 3.5ml/h, • Huyết áp: 140/60 mmHg (Dưới tác dụng của adrenalin 5ml/h,
Noradrenalin 6ml/h ) Noradrenalin 5ml/h )
• Mạch 120 l/p, SpO2 95% • Mạch 120 l/p, SpO2 95%

• Phổi thông khí rõ, rales ẩm 2 bên • Phổi thông khí rõ, rales ẩm 2 bên
• Vân tím bụng, 2 chân. • Vân tím 2 bàn tay, 2 bàn chân. Mạch mu chân, chày sau 2 bên
• Niệm mạc nhạt. Phù ngoại vi khó bắt. Mạch quay 2 tay bắt được
• Bụng chướng nhẹ, sonde dạ dày nhiều dịch, thức ăn tồn lưu. • Niệm mạc nhạt. Phù ngoại vi
• Vô niệu • Bụng chướng nhẹ, sonde dạ dày nhiều dịch, thức ăn tồn lưu.
Cơ quan • Tổng dịch truyền ( NaCl, Glucose, thuốc an thần, Noradrenalin, • Vô niệu
Adrenalin) : 3050 ml, • Tổng dịch truyền ( NaCl, Glucose, thuốc an thần, Noradrenalin,
• Dịch ra: Dịch dạ dày 200 ml => Bilan dịch: +2850 ml Adrenali, tiểu cầun) : 3264
• Dịch ra: Dịch qua sữa lọc 1800 ml => Bilan dịch: +1464 ml

• Thở máy xâm nhập qua NKQ, mode VCV, FiO2:40%, RR 26 • Thở máy xâm nhập qua NKQ, mode A/CVC, FiO2:60%, RR
Thở máy l/p,PEEP:5cmH2O, I:E 1:2 24l/p,PEEP:5cmH2O, I:E 1:2
Diễn biến ngày 04/ 7
• Creatinin 137 umol/L
Xét nghiệm • CrCI 32.5 ml/ph

• Tiến hành lọc máu tĩnh mạch liên tục: • Tiến hành lọc máu liên tục mode CVVH
• Duy trì vận mạch • Tiểu cầu gạn tách x 1 bọc truyền tĩnh mạch
• Duy trì kháng sinh tĩnh mạch • Duy trì vận mạch
• Duy trì thuốc an thần • Duy trì kháng sinh tĩnh mạch
Xử trí • Duy trì thuốc an thần
 Ngày 29/10 Ngày 30/10
Diễn tiến bệnh
• Nằmtừ
im26/10 – 30/10
do tác dụng an thần • Đang ngưng an thần, Bệnh nhân nằm yên, kích thích đau đáp
• Da niêm mạc hồng nhạt, đốm vân tím da ngoại vi ứng nhanh, GLS 7 điểm
• Huyết áp: 140/60 mmHg (Dưới tác dụng của adrenalin 1ml/h, • Da niêm hồng.
Toàn thân • Huyết áp: 110/60 mmHg (Dưới tác dụng của, Noradrenalin
Noradrenalin 3ml/h )
1ml/h )
• Mạch 120 l/p, SpO2 98%
• Mạch 80 l/p, SpO2 95%

• Phổi thông khí rõ, không nghe rales
• Vân tím 2 bàn tay, 2 bàn chân. Mạch mu chân, chày sau 2 bên
khó bắt. Mạch quay 2 tay bắt được.
• Niệm mạc nhạt. Phù ngoại vi
• Bụng chướng, sonde tiểu ra máu đỏ sậm lượng ít
Cơ quan • Tổng dịch truyền ( NaCl, Glucose, thuốc an thần, Noradrenalin,
Adrenalin, huyết tương tươi đông lạnh) : 3018 ml,
• Dịch ra: nước tiểu 50 ml=> Bilan dịch: +2968 ml
• Phổi thông khí rõ, rales ẩm 2 bên
• Vân tím 2 bàn tay, 2 bàn chân. Giảm tím đầu xa các ngón 2 chi
dưới
• Niệm mạc nhạt. Phù ngoại vi
• Bụng chướng nhẹ, sonde dạ dày ít dịch
• Vô niệu
• Tổng dịch truyền ( NaCl, Glucose, , Noradrenalin,): 2401 ml
• Dịch ra: nước tiểu 100ml => Bilan dịch: +2901 ml

• Thở máy xâm nhập qua NKQ, mode VCV, FiO2:40%, RR 26 • Thở máy xâm nhập qua NKQ, mode A/CVC, FiO2:60%, RR
Thở máy l/p,PEEP:5cmH2O, I:E 1:2 Diễn
24l/p,PEEP:5cmH2O, biến ngày 04/ 7
I:E 1:2
• Pro Calcitonin > 100 • WBC 68, PLT 37
• WBC 67, PLT 71 • Lactat 5.9
Xét nghiệm • Lactat 5.9 • PCT > 100
• Albumin máu 19g/L

• Huyết tương tươi đông lạnh 200ml × 4 bọc, truyền TM XXX g/p • Lọc máu mode CVVH, QB 180ml/ph, QR 2500ml/h, PFR=
• Duy trì vận mạch 150ml/h, Heparin theo phác đồ
• Duy trì kháng sinh tĩnh mạch • Duy trì vận mạch với Noradrenalin 10mg (10mg/10ml) x 2 Lo,
Xử trí • Duy trì thuốc an thần Truyền TM hòa đủ 50ml DD natri clorid 0,9%. liều 1ml/h
• Duy trì kháng sinh tĩnh mạch
CÔNG THỨC MÁU
26/10 27/10 28/10 29/10 30/10

WBC 40.95 50.6 57.7 67.67 77.28

NEU% 93.3 93.7 90.7 90.7 90
NEU 38.4 47 52.5 61.39 69.53
LYM% 2.4 3 5.9 4.4 3.3
LYM 0.97 1.5 3.4 2.94 2.57
RBC 4.46 3.58 3.49 3.17 2.93
HGB 134 107 103 95 94
HCT 42.1 33.1 32.3 29.4 27
MCV 94.5 92.4 92.4 92.9 92
RDWs 15 51.2 52.1 16 16
PLT 39 16 11 73 39
SINH HÓA MÁU
26/10 27/10 28/10 29/10 30/10

Lactat 18.24 9.23 8.06 5.59 6.66

Albumin 21.2 29.3 19.9
Bilirubin T.P 103 66.6 147 186
Bilirubin TT 69.9 41.1 85 114
AST (SGOT) 177
ALT (SGPT) 255
Urea 7.8 5.9 11.8
Creatinine 206 137 114 146
CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU
NGÀY XÉT 26/10 27/10 28/10 29/10
NGHIỆM
Thời gian prothrombin (PT)
Giây 24.4
INR 2.18
% 38
Thời gian thromboplastin một
phần hoạt hóa (APTT)
Giây >120 39.6 29.9 27.2
Ratio 2.65 1.28 0.97 0.88
ĐỊNH LƯỢNG PROCALCITONIN MÁU
NGÀY XÉT NGHIỆM 26/10 29/10

Định lượng Procalcitonin >100 >100

ĐỊNH LƯỢNG D – DIMER
NGÀY XÉT NGHIỆM 27/10 THAM CHIẾU

Định lượng D – Dimer >1000 <500 ng/mL

MIỄN DỊCH
NGÀY XÉT NGHIỆM 26/10
Troponin T hs 0.12

Pro BNP 3229

TPTNT 10 THÔNG SỐ (29/10)
Color Đỏ
S.G (tỷ trọng) 1.023
pH 8
Leukocytes Âm tính
Nitrite Âm tính
Protein Âm tính
Glucose Âm tính
Ketones Âm tính
Urobilinogen Âm tính
Bilirubin Âm tính
Ery 150
DIỄN TIẾN KHÍ MÁU
NGÀY 26/10 27/10 28/10 29/10 30/10

Na+ 147 139 137.9 134.8 135.5

K+ 2.19 3.6 4.83 4.94 4.21
Ca2+ 1.084 1.249 1.36 1.254 1.393
Cl- 106.1 102.5 100.8 99.7 95.5
pH 7.163 7.282 7.29 7.34 7.403
pCO2 38.2 38.2 47.2 40.9 39
BE -14.3 -8.4 -4 -3.4 -0.8
HCO3 13.4 17.6 22.5 21.9 23.8
PO2 124.4 74.3 52.4 61.2 51.3
SO2 97.9 49.7 88.7 91.9 87.9
X QUANG
 26/10: Tổn thương kẽ rải rác 2 phổi
28/10: Mờ không đều 2 phổi, theo dõi Viêm phổi

Siêu âm
Dịch màng phổi viêm (+)
Sonde JJ niệu quản P, bể thận P giãn nhẹ
1. TÓM TẮT
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
• Sốt 39 C
• Nhịp tim: 120 l/p
• WBC:77.28
• Pro calcitonin >100

Hội chứng tổn thương thận cấp:

• Vô niệu
• 10 thông số nước tiểu: màu đỏ, ery 150, protein 5
• Creatinin huyết thanh 206 umol/L (Đang lọc máu)

Hội chứng suy tế bào gan:

• Billirubin TP 186 mmol/L
• Billirubin TT 114 mmol/L
• Albumin 21.2
• AST/ALT 177/255
Dấu chứng tổn thương cơ tim:
• Pro BNP 3229
• Troponin Ths 0.12

Hội chứng tổn thương phổi:

• Rales ẩm, nổ rải rác ở 2 phế trường
• X quang mờ không đều 2 phổi

Hội chứng suy hô hấp:

• PH 7.296
• PO2 52.4
• SO2 86.8
 Hội chứng Thiếu máu:
• Da niêm mạc nhợt
• RBC 2.33
• HCT 27
• Dấu chứng có giá trị khác:
Thang điểm SOFA
Hiện tại
Hô hấp (PaO2/Fi02=128.25) :
3đ
Đông cầm máu (PLT=39): 3đ
Gan ( bilirubin tp: 186) : 3đ
MAP ( 77 mmHg): 0đ
GCS ( 7đ): 3đ
Thận (creatinin): đang lọc
máu
Vào khoa
Hô hấp ( PaO2/Fi02=124.4):
3đ
Đông cầm máu (PLT=39): 3đ
Gan ( bilirubin tp:103 ) : 3đ
MAP: ( thuốc vm): 4đ
GCS 6đ (đang dùng an thần)
Thận (creatinin): đang lọc
máu
 CHẨN ĐOÁN
• Bệnh chính: Nhiễm trùng đường tiết niệu
• Bệnh kèm: Thiếu máu
• Biến chứng:Nhiễm khuẩn huyết/ Suy đa tạng/TD viêm cơ tim/ Suy hô
hấp