Trình Bệnh Án

Hành chính + Lý do vào viện

 Họ tên : NTNH Tuổi: 28 Nghề nghiệp: nhân viên

ngân hàng

 Địa chỉ: Phú Xuyên – Hà Nội Ngày vào viện : 3g50

10/10/2023

 Lý do vào viện: Thai 41 tuần 1 ngày + đau bụng từng cơn

Bệnh sử + Tiền sử

 KCC: quên

 Siêu âm 25/02/2023: thai 8w5d => dự sinh 02/10/2023 => tuổi thai : 41w1d

 Khám thai tại bv HV, VAT 2 mũi; tầm soát 3 tháng đầu Combined test nguy cơ

thấp; SAHTH : nốt phản âm sáng thất trái. Test 75g đường (-)

 Nay bệnh nhân đau bụng => nhập viện

 Tiền sử: PARA: 0000 , Nội ngoại khoa : không ghi nhận bất thường
Khám

 Mạch:96 l/p, H/A:110/70 mmHg, T: 37C, nhịp thở: 20 l/p, Cao: 163cm, CN: 67kg

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng, phù (-)

 Tim đều, không âm thổi. Phổi trong, không rale

 Bụng mềm, BCTC/VB: 32/100 cm, gò thưa. Tim thai: 140 l/p.

 KAD: CTC 2cm, xóa 60%, ối dẹt, đầu -3, khung chậu bt/ls

 Chẩn đoán vào viện : Con so thai 41 tuần 1 ngày (SA1) ngôi đ ầu CDTT

 BN đã được làm các xét nghiệm: HIV, VDRL, HbsAg, GBS: âm tính, huy ết đồ và

chức năng đông máu trong giới hạn bình thường ( HB 16/9 : 123g/L)
Thời gian Diễn tiến Xử trí

7g50 Gò 2-3 cơn/10p, TTCB 140l/p, CTC 4cm 60%, ối P, đầu cao, KC bt/ls, ULCN # 3500 Chuyển box
(10/10) gr,chịu đau kém Mời GDSK

12g30 Gò 4 cơn/10p, TTCB 140l/p Theo dõi CD

CTC 8cm,xóa 80%, đầu áp, ối vỡ trắng đục, kc bt/ls
CTG nhóm 1

13g30 CTC gần trọn, đầu -2, CCTN, ối vỡ hoàn toàn Theo dõi CD
CTG nhóm 2

16g20 Gò 4 cơn/10p TTCB 140l/p Hướng dẫn rặn sanh

DĐNT > 5 nhịp, nhịp tăng (+), nhịp giảm bất định hồi phục nhanh TD sát TT, gò
CTC trọn, đầu 0->+1, CCTT

16g50 Gò 4 cơn/10p TTCB 140l/p Mổ lấy thai

(gd2 >3g) DĐNT > 5 nhịp, nhịp tăng (+), nhịp giảm bất định hồi phục nhanh.CTG (II) Vô cảm: Mê NKQ
CTC trọn 3 giờ, đầu -1, CCTN, ối vỡ trắng đục, ko chạm dây rốn Kháng sinh: Augbidil
điều trị vì đẩy đầu
CĐ: Con so thai 41w1d ngôi đầu CD/ ối vỡ giờ 10 chưa dấu nhiễm trùng trên
lâm sàng/ thai trình ngưng tiến/ đầu không lọt
 Tường trình phẩu thuật

Thời gian mổ: 17g15-> 18g30 10/10/2023

Thông tiểu lưu 5 ngày
Thời gian Diễn tiến Xử trí
20g20 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Mạch 137l/p, HA: 119/86, Nhịp thở 18l/p. - Natriclorid 0.9% 500ml x01 chai
10/10 Da niêm hồng nhạt. Máu mất lúc mổ 900 ml, nước tiểu chưa ra TTM C g/p
thêm - CTM 20g30( WBC 21K/mcL,Hb 115
g/l, PLT 340 K/mcL) -> k xử trí gì
11/10(N1) Bệnh tỉnh, M 106l/p, HA 120/70 Vinzix 20mg x 1 ống TMC
5g00 Gò tử cung chắc, bụng mềm. Nước tiểu 100 ml
6g00 Bụng mềm, băng VM khô, TC gò, sản dịch sậm ít, Nước tiểu 150ml - Ringer lactate 500 ml x 01 chai
vàng trong TTM 70 g/p
- Siêu âm tại giường

6g15 Siêu âm : ứ dịch lòng tử cung d 16mm, dịch hố chậu P # 34mm, -Vinzix 20 mg x1 ống TMC
dịch khoang morrison 9mm, tại vết mổ thành bụng dưới lớp cân cơ -XN: sgot,sgpt, ure, creatinin, acid
có khối echo kém không đồng nhất giới hạn tương đối rõ d uric
10x52mm, thận phải ứ nước độ 1 -đ/giá nước tiểu sau 2g

8g00 M: 100l/p, HA 120/80 Natriclorid 0.9% 500 ml x1 chai TTM

Nước tiểu 400ml/13 tiếng Vinzix 20 mg x1 ống TMC
Gò tc chắc,sản dịch sậm ít, băng vết mổ khô XN: CTM, CRP, ion đồ
CĐ: TD tiểu ít Mời bs sản
8g40 Mẹ khỏe, niêm hồng,M 103l/p, HA 110/78, nước tiểu vàng trong, tử Ergometrin 0,2mg x1 ống TB
cung gò gần trên rốn, VM khô, không ra máu AĐ Duy trì oxytocin
Thời gian Diễn tiến Xử trí
11/10 AST 25U/L,ALT 8 U/L (bt) Ringer lactate 500 mlx 1 chai TTM 30
(N1) Ure: 4.52mmol/L,creatinin 113mcmol/L (37-81),eGFR: 58.44 g/p
10g30 mL/min/1.73m^2, acid uric 371mcmol/L
CĐ: TD suy thận + giảm độ lọc cầu thận
11g05 M 102l/p, HA 112/72 . TC gò ch ắc sản dịch ít s ậm, băng VM khô Sản không can thiệp gì
Nước tiểu qua sonde 1000ml vàng trong
CD: HP MLT giờ 17/ BHSS tạm ổn/ TD suy thận
12g WBC 11 K/mcL, HB 82.6g/L, hct 24.9%, CRP 163,17 mg/L Truyền 1 đơn vị hc
Na: 133 mmol/L, K 4.05 mmol/L, CL 104 mmol/L, Ca 1,13 Kháng sinh TTM metronidazole
mmol/L Xn CTM 20G
Nước tiểu 1300 ml vàng trong/ 16 tiếng
T:37, M 112 l/p, HA 120/80, spo2 100%
CD: TD thiếu máu, TD nhiễm trùng
21g30 WBC13,3k/mcL; HB: 91,5g/l, hct 27,7%, PLT 229K/mcL Chuyển hậu phẩu
Nước tiểu 2300 ml/10g Lưu sonde tiểu 5 ngày
12/10(N2) N2: Bệnh tỉnh, bụng mềm, gò TC chắc, tháo băng VM khô, sản dịch K/s điều trị: Augbidil và Metronidazole
8g00 ít sậm, gas(-), nước tiểu qua sonde vàng trong 250ml/4h Giảm đau tatanol, elaria
XN: ure, creatinin,TD lượng xu ất nh ập

14g00 Ure: 8.75mmol/L,creatinin 155,38mcmol/L (37-81),eGFR: 40 Natriclorid 0.9% 500 mlx 1 chai TTM
mL/min/1.73m^2 30g/p. TD lượng xuất nhập
Bụng mềm, ấn không đau, tiểu qua sonde 600 ml/6g vàng trong XN(13/10): CTM, CRP, PCT, ure,
CD: TD suy thận cấp/ HP MLT ngày 2 vì thai trình ng ưng ti ến creatinin, eGFR, protein tp,
Thời gian Diễn tiến Xử trí
13/10(N3) M 100l/p, HA 110/70, T 37. Da niêm h ồng nh ạt. B ụng m ềm, ch ướng Truyền 2 đơn vị hcđđ 250 ml cùng
8g30 nhẹ, không điểm đau khu trú, vết mổ khô, ấn đau nh ẹ. KMV: AD ít nhóm
huyết sậm, CTC nguyên, tiểu qua sonde 400ml/5 ti ếng h/c DLS ngưng Augbidil, đổi ks
WBC 11,3 , HB 76,1, HCT 22,9, CRP: 142,27, PCT 37,5 Meropenem 1g mỗi 8g
Ure: 7.68mmol/L,creatinin 127,36mcmol/L (37-81),eGFR: 50,78 Cấy nước tiểu + KSD
mL/min/1.73m^2, protein TP: 49,77g/l, albumin 22,13g/l Mời ngoại niệu hội chẩn
SA: thận trái ứ nước độ 2, niệu quản 1/3 trên dãn 7mm cách b ể th ận
15 mm,tụ dịch trong lớp cơ vết mổ thành bụng d 47x4x25 mm

12g50 Hc bs Niệu Chợ Rẫy: CD: HP MLT ngày 3/ thận trái ứ nước độ 2 chụp CT scan dựng hình hệ niệu,
theo dõi sinh hiệu, nước tiểu, chức
năng thận mỗi ngày

19g Ct scan: thận T ứ nước độ 1, theo dõi hẹp 1/3 giữa ni ệu qu ản T nghi h/c niệu sáng mai
do viêm hay dính XN ure, creatinin eFGR sáng mai

14/10(N4) Ure: 4.95mmol/L,creatinin 114,37mcmol/L (37-81),eGFR: 57,77 Giải thích người nhà
11g50 mL/min/1.73m^2 Đặt JJ niệu quản T
H/C niệu:CD: Hẹp niệu quản trái/ suy thận/ hậu phẩu MLT ngày 4
12g38 Bs niệu đặt JJ:
12g38 14/10: đặt JJ ngược dòng tại phòng mổ thất
bại-> mổ bụng thám sát + đặt JJ xuôi dòng
Thời gian Diễn tiến Xử trí
15/10(N5) Bệnh ổn, T37 ODL 45ml đỏ sậm loãng,tiểu qua sonde 1000ml/4g K/S điều trị các ngày sau Meropenem +
bụng mềm, gò TC chắc, sản dịch ít metronidazole TTM
Kết quả cấy nước tiểu âm tính XN CTM, CRP, chức năng thận
16/10(N6) ODL không ra thêm, sonde tiểu 1800 ml vàng trong Rút ODL
Ure 2.99, creatinin 47.25, eGFR(128) tr ở v ề gi ới h ạn bình th ường
WBC13,9, HB 84, CRP 130

17/10(N7) Vết mổ khô

Nước tiểu qua sonde vàng trong 700 ml. Chụp KUB: JJ đúng v ị trí

18/10(N8) CTM: WBC 10k/mcL, CRP 39, PCT 0,82, Rút sonde tiểu
eGFR: 131
Siêu âm: tụ dịch vết mổ thành bụng d 67x14mm, dãn ni ệu qu ản
trái 9mm
19/10(N9) Bệnh ổn, tiểu (+) Xuất viện. Tk 5 ngày
Toa về: Linezolid, metronidazole 5
ngày

24/10(N14 Bệnh tái khám ổn

)
Bàn luận
 Phát hiện suy thận HP MLT ngày 1, nguyên nhân có thể do

1. Trước thận :Mất máu lúc mổ ( máu mất 900 ml) -> truyền máu 1 HCL nâng HB (91,5g/l),

nhưng chức năng thận và eGFR giảm thêm -> mất máu có là nguyên nhân gây suy th ận ?

2. Tại thận :Suy thận trước đó không phát hiện(???) -> khai thác kĩ h ơn ti ền s ử; ho ặc có nên

làm ure, creatinin thường quy trước mổ để có cơ s ở so sánh và đánh giá ?

3. Sau thận: Tổn thương do quá trình mổ: mổ gây chèn ép, ho ặc gây g ập góc, h ẹp ni ệu qu ản =>

Nếu PTV nghi ngờ trong lúc mổ, có nên can thiệp sớm hơn để gi ảm bi ến ch ứng v ề sau ?

 Đến ngày thứ 4 HP, tiến hành phẩu thuật đặt JJ và mở bụng: có thể rút kinh nghiệm đ ể

sớm chẩn đoán và xử trí không ?

Bàn luận
 Có xem xét rút ngắn lại thời điểm MLT không? Giúp giảm tai biến trong quá trình mổ
2014 Obstetric Care Consensus statement of recommendations for safe prevention of
primary cesarean delivery by the American College of Obstetricians and Gynecologists and
the Society for Maternal-Fetal Medicine (Reaffirmed 2023)
 Bàn luận

 Uptodate: The importance of clinical experience and judgment regarding

management of the second stage of labor must be emphasized, particularly

when the duration of the second stage approaches or exceeds two to three

hours. This can be a challenging clinical scenario where the risks of both

maternal and neonatal morbidity are increased. We only allow labor to

continue if our judgment suggests safe vaginal delivery is achievable.

 Đặc điểm sản khoa và tai biến niệu khoa

From 1996 to 2003 urological consultations were required in 29 of 10,439 abdominal deliveries (0.3%). Patient files
were reviewed for obstetric, surgical and followup data.
DOI: 10.1097/01.ju.0000128632.29421.87
Bàn luận:
Nhiệm vụ bs sản khoa là phát hiện sớm tổn thương
Trong lúc mổ
Buộc thắt niệu quản: nhu động
niệu quản tăng, niệu quản ứ
nước tiểu
Cắt đứt niệu quản: tràn nước
tiểu vào vùng mổ, thấy niệu
quản bị đứt
Chỉ 1/3 tổn thương niệu quản đc
chẩn đoán trong mổ
Sau mổ sớm 24h Chẩn đoán muộn
Buộc thắt niệu quản 1 bên rất khó phát hiện : Thường do thắt, khâu niệu quản 1
Thận đối bên có thể phản ứng tốt hoặc xấu. bên hoàn toàn hay không hoàn
Nước tiểu không có hoặc ít sau HP mặc dù hồi toàn, thận đối bên bù trừ được
sức tốt
Đau căng tức thắt lưng Đau thắt lưng, sốt
Bụng trướng Thận to
Ure, creatinin máu tăng Siêu âm : thận và niệu quản giãn
Cắt đứt niệu quản: tràn nước tiểu qua ODL
hoặc ứ thành khối sau phúc mạc.
Bụng trướng, siêu âm: nước tiểu tràn sau phúc
mạc hoặc thành khối
Phác đồ BVHV