BỆNH ÁN NHI (VP)

I) Phần hành chính

1) Họ và tên: P.V.N Tuổi: 38 tháng (31/12/2019) Giới tính: nam
2) Địa chỉ: Phường Hưng Phú, Quận Cái Răng, TP. Cần Thơ
3) Họ tên cha: P.H.N Nghề nghiệp: Phụ hồ
4) Họ tên mẹ: C.K.M Nghề nghiệp: Buôn bán
5) Thời gian vào viện: 0 giờ 05 phút ngày 06 tháng 2 năm 2023
II) Phần chuyên môn
1. Lý do vào viện: sốt + khó thở.
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tuần, bé bắt đầu chảy nước mũi, ho khan từng cơn kèm sốt 38 0 ,
người nhà tự mua thuốc (không rõ loại) và lau mát thì có giảm. Sau đó, bé vẫn tiếp
tục ho và sổ mũi ngày càng tăng. Cách nhập viện 2 ngày, bé sốt 39 0, ho đàm nhưng
không khạc ra được, người nhà cho bé uống thuốc hạ sốt và lau mát thì có giảm.
Trong quá trình bệnh, bé không tiếp xúc với dị nguyên, ăn uống kém, không nôn ói,
tiêu tiểu bình thường. Cách nhập viện 1 ngày, bé ho nhiều hơn, bắt đầu thở nhanh,
mẹ khai bé thở bằng bụng. Sau đó, người nhà đưa trẻ đến khám tại BV Nhi Đồng
CT được chẩn đoán Viêm phế quản phổi và được cấp toa thuốc về uống
(Azithromycin, Desloratadine, Alfolud syrup, Paracetamol). Sau khi về nhà, bé
uống thuốc nhưng tình trạng không thuyên giảm, quấy khóc nhiều, thở co kéo nhiều
hơn nên được người nhà đưa vào BVNĐ TPCT.
- Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bé tỉnh

+ Dấu hiệu sinh tồn

Mạch: 130 lần/phút Spo2: 92%

Nhiệt độ: 39oC Nhịp thở: 28 lần/phút
+ Môi hồng, chi ấm

+ Mạch quay rõ

+ Thở co kéo #28 lần/phút

+ Phổi rale rít, rale ngáy

+ Tim đều
 + Bụng mềm

Chẩn đoán: Cơn hen phế quản mức độ trung bình bội nhiễm

Xử trí lúc nhập viện:

+ Nằm đầu cao 30o

+ Thở oxy 3l/p
+ Cefotaxim 1g 0,6g (TMC)
+ Solu Medrol (methyl prednisolon) 125mg 15mg (TMC).
+ Ventolin 2,5 mg
NaCl 0,9% đủ 3ml
(PKD) x 3l /20 phút

+ Biragan 150 mg (NHM)

+ Lau ấm tích cực
* Nhận xét:
- Tại sao không dùng corticoid đường uống?
- Chỉ định dùng corticoid:
+ Cơn hen PQ mức độ từ trung bình trở lên
+ Cơn hen nhẹ không đáp ứng/đáp ứng không hoàn toàn sau liền beta2 đầu tiên
+ Đang điều trị corticoid/ có tiền căn nằm hồi sức

- Diễn tiến bệnh phòng:

Thời gian Diễn tiến Xử trí

0h50p Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm - Pulmicort 0,5mg x 2A (PKD) x 2 cử

(06/02/2023) Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ - Ventolin 2,5mg x ½ A

40l/p
Combivent ½A
Phổi ran rít, ngáy
(PKD) x 3 cử
-> Đáp ứng kém (Điều trị như
cơn nặng)

2h5p em nằm yên, môi hồng nhợt/oxy - Nằm đầu cao 30•C

Chi ấm, mạch quay rõ, Sp02 92% - Thở NCPAP:

Phổi ran ẩm, rít P: 5 cmH20

Thở nhanh co kéo, 40 lần/phút Fi02: 60%

 XQ: Hình ảnh viêm đông đặc thuỳ - Vancomycin 500 mg lấy 250 mg +
dưới phổi (P) Glucose 5% đủ 50ml (TTM/BTTĐ)
50 ml/h

- TD sát hô hấp

7-16h em nằm yên - Nằm đầu cao 30oC

Môi hồng/NCPAP - Thở NCPAP:

Chi ấm, mạch rõ 178l/p CRT<2s, P: 5 cmH20

T:38C
Fi02: 60%
Thở đều 40l/p, co lõm ngực,
SpO2:99% - Vancomycin 500 mg lấy 250 mg +
Glucose 5% đủ 50ml (TTM/BTTĐ)
Phổi ran ẩm, ngáy 50 ml/h x 2 cử

- Cefotaxim 1g

0,6g x3 (TMC)

- Ventolin 2,5mg

NaCl 0,9% đủ 3ml

(PKD) x 3 cử

- Hapacol 150mg 1 gói (u)

 7h30 Em tỉnh - Nằm đầu cao 30oC
(7/2/2023)
Nhiệt độ 38 độ C - Thở NCPAP:

Môi hồng/NCPAP, Sp02: 99% P: 5 cmH20

Chi ấm, mạch quay rõ 120 Fi02: 60%

lần/phút, CRT < 2s
Thở đều, co lõm ngực 36 l/p
Phổi ran ẩm
- Vancomycin 500 mg lấy 250 mg +
Glucose 5% đủ 50ml (TTM/BTTĐ)
50 ml/h x 2 cử
- Cefotaxim 1g

0,7g x3 (TMC)

- Ventolin 2,5mg

NaCl 0,9% đủ 3ml

(PKD) x3 cử

- Hapacol 150mg 1 gói (u)

9h Em tỉnh - Tienam 500 mg

Nhiệt độ 38,5 độ C NaCl 0,9% đủ 100ml

Môi hồng/NCPAP, Sp02: 98% Lấy 400 mg ~ 80 ml (TTM/BTTĐ)

80ml/h x 3 cử
Chi ấm, mạch quay rõ 120
lần/phút, CRT < 2s, - Hoãn Cefotaxim các cử còn lại

Thở đều, co lõm ngực 34 l/p

Phổi ran ẩm

3. Tiền sử
a) Bản thân
- Sản khoa của mẹ: PARA: 4004, bé là con thứ 4 trong gia đình
+ Trước sinh: Đủ tháng, sinh mổ (vết mổ cũ), Mẹ tăng 10kg khi mang thai
+ Trong lúc sinh: mẹ không sốt lúc sinh
+ Sau sinh: Bé khóc ngay, cân nặng 3000g
- Dinh dưỡng:
+ Mẹ ăn uống đầy đủ trong quá trình mang thai.
+ Bé ăn dặm từ tháng thứ 7, cai sữa tháng thứ 20.
+ Thói quen: Ăn ít thịt cá, uống sữa bò 1 bịch/ngày.
- Chủng ngừa: theo lịch TCMR (đã ngừa lao, VGB, DPT, OPV, Hib; phế cầu.)
- Bệnh tật:

+ Cách nhập viện 2 năm, bệnh nhi ngất nên nhập viện NĐCT thì ghi nhận thiếu
máu nặng và truyền 1 đơn vị máu, được theo dõi 2 ngày, cho xuất viện và uống
thuốc theo toa ( không rõ loại) và không tái khám. Sau đó người nhà khai bệnh nhi
vẫn còn xanh xao.

+ Bé không dị ứng với thức ăn, thuốc, phấn hoa…

- Phát triển thể chất, tinh thần, vận động: phù hợp với lứa tuổi.
b) Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, hen, viêm mũi dị ứng.
c) Xã hội:

4. Tình trạng hiện tại: Bé tỉnh, còn sốt, khò khè, ho đờm, thở mệt, ăn uống kém
(uống 1 bịch sữa 220ml/ ngày).

5. Khám lâm sàng ( 15 giờ ngày 7 tháng 2 năm 2023, ngày thứ 2 bệnh phòng)

a) Khám tổng trạng

- Dấu hiệu sinh tồn:
• Nhịp thở: 42 lần/phút/ NCPAP: P: 5 cm H2O, Fi02: 60%
• Mạch: 150 lần/phút Nhiệt độ: 39oC
- Bé tỉnh, quấy khóc.
- Da niêm hồng nhạt, da lòng bàn tay nhợt.
- Môi khô, lưỡi dơ.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng.
- CN: 12,5 kg, CC: 90 cm
- Đánh giá dinh dưỡng:
• 2SD <CN/T<+2SD,
 • -2SD<CC/T<+2SD,
• -2SD <CN/CC<+2SD
→ Thể trạng bình thường.

b) Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, co kéo cơ hô hấp phụ.
- Không sờ thấy điểm đau thành ngực, rung thanh giảm.
- Gõ đục.
- Phổi ran ẩm, ran ngáy phổi (P), rì rào phế nang phổi (P) giảm.

c) Khám tim mạch:

- Không biến dạng lồng ngực, không tuần hoàn bàng hệ, không thấy mỏm tim đập,
không có ổ đập bất thường.
- Mỏm tim ở khoảng liên sườn 4 ngoài đường trung đòn (T) 1cm
- Rung miu (-), Harzer (-).
- T1, T2 đều rõ, tần số 150 lần/phút trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý
d) Khám bụng
- Bụng cân đối, nằm ngang không thấy mạng sườn, di động đều theo nhịp thở, không
tuần hoàn bàng hệ, rốn lõm
- Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận
- Bụng mềm, ấn không đau. Gan, lách sờ không chạm

e) Khám thận - tiết niệu - sinh dục

- Hố thắt lưng hai bên không sưng, nóng, đỏ, đau
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Không có cầu bàng quang
f) Khám da, cơ, xương, khớp
- Da không có nhọt, mụn mủ
- Da không sưng tấy, không đỏ, không đau
- Cơ xương khớp không sưng không đau
- Không biến dạng khớp, cơ không teo
 - Vận động trong giới hạn bình thường

g) Khám thần kinh

Bé tỉnh táo, không co giật, không có dấu thần kinh khu trú
h) Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nam, 38 tháng, vào viện vì lý do sốt và khó thở. Qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: ho đàm, sổ mũi.
- Hội chứng suy HH cấp độ 2: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp tim
nhanh, quấy khóc.
- Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè, rale ngáy ở phổi.
- Hội chứng nhiễm trùng nghĩ từ đường hô hấp dưới: sốt, môi khô, lưỡi dơ, khó
thở, ho đàm, ran ẩm.
- Hội chứng 3 giảm đáy phổi (P): Rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang
giảm.
- Triệu chứng thiếu máu: Da niêm nhợt nhạt.
- Tiền sử: 2 năm trước được chẩn đoán tại BV Nhi Đồng CT thiếu máu nặng và
truyền 1 đơn vị máu.
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm phổi mức độ nặng theo WHO 2014 nghĩ do vi khuẩn theo dõi biến
chứng tràn dịch màng phổi (P) + thiếu máu mạn mức độ trung bình nghĩ do thiếu
cung cấp
7. Chẩn đoán phân biệt:
Cơn hen phế quản mức độ trung bình có bội nhiễm.

8. Biện luận chẩn đoán:

- Nghĩ viêm phổi vì hiện tại đang là thời điểm giao mùa; bệnh nhân có ho, khó
thở, sốt, thở nhanh (>40l/p). Thăm khám ghi nhận bé có hội chứng tắc nghẽn
đường hô hấp dưới: thở khò khè, ran ngáy ở phổi; ngoài ra bệnh nhân còn có
ran ẩm. Mức độ nặng vì bé có co lõm ngực và không có các dấu hiệu nguy hiểm
theo WHO 2014.
- Nghĩ do nhiễm vi khuẩn vì bé sốt tăng dần và kéo dài. Ngoài ra, bé có hội
chứng nhiễm trùng rõ: Sốt cao, môi khô, lưỡi dơ, quấy khóc. Có đáp ứng với
thuốc hạ sốt.
- Nghĩ thiếu máu mạn mức độ trung bình do da niêm hồng nhợt, lòng bàn tay
nhợt.
- Nghĩ là hen phế quản vì bé có hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: thở
khò khè, ran ngáy đáy phổi kèm theo khó thở. Mức độ trung bình vì trẻ có quấy
 khóc, thở nhanh 42 lần/phút, co lõm ngực. Nhưng ít nghĩ vì tiền sử bệnh nhi
chưa từng bị hen, bé ho và khó thở tự nhiên không tiếp xúc với dị nguyên hay
sau vận động. Tiền sử bé cũng chưa ghi nhận các yếu tố dị ứng. Đáp ứng kém
với thuốc dãn phế quản. Tuy nhiên cũng không loại trừ được cần làm thêm CLS
để xác định.

9. Đề nghị cận lâm sàng

a. Hỗ trợ chẩn đoán

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máu đếm laser.

- X quang ngực thẳng.

- Siêu âm ngực.
- Cấy đàm định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.
- Khí máu động mạch.
b. Hỗ trợ điều trị
- Hóa sinh máu (ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ)
- CRP.
10. Kết quả cận lâm sàng
- CTM:

Ngày 6/2 Ngày 7/2

Hồng cầu (109/mm3)

4,88 4,56

Hb (g/dL)
87 82

Hct (%)
28,7 29,2

MCV (fl)
58,8 64,1

MCH (pg)
17,8 18,1

MCHC (g/dL)
303 282
Tiểu cầu (106/mm3) 280 279

Bạch cầu(106/mm3) 3,27 3.07

Neu (%) 50,5 78,1

Eosi (%)
10,1 0

Baso (%)
0 0

Mono (%)
13,1 2,4

Lympho (%) 26,3 17,3

PDW (%)
21,3 16,6

→ Kết luận:

● Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ trung bình => đề nghị thêm ferritin
huyết thanh.

● Bạch cầu giảm, Neu chiếm ưu thế → Gợi ý tình trạng nhiễm trùng nặng.
_ Điện giải đồ và khí máu động mạch:

6/2 7/2

Na+ (mmol/L) 139,1 132,3

K+ (mmol/L) 2.22 2,91

Cl- (mmol/L) 100,9 98

Calci ion hoá 1,29 0,94

(mmol/L)
 pH 7,44 7,5

PCO2 (mmHg) 28 33

PO2 (mmHg) 172 140

Hct (%) 25 31

HCO3- 21,5 27
chuẩn(mmHg)

BEecf -5,2 2,5

FiO2 (%) 60 40

→ Kết luận:
● Kiềm hô hấp nghĩ do tăng thông khí.
● Hạ canxi máu
● Hạ kali máu
_ X quang ngực thẳng:
07/02/2023: Đám mờ đồng nhất đáy phổi (P) + Hình ảnh đông đặc, tăng sáng vùng đáy phổi
(P).
_ Định lượng Ferritin: 188,4 u/l → Trong giá trị bình thường
→ Đề nghị thêm điện di Hemoglobin
_ Siêu âm màng phổi:
● Tim: không tràn dịch màng tim
● Phổi: hình ảnh đông đặc thùy dưới phổi phải, Bronchrogram (+)
→ Tràn dịch màng phổi + Viêm phổi thùy dưới phổi (P)
11. Chẩn đoán hiện tại:
Viêm phổi mức độ nặng theo WHO 2014 nghĩ do vi khuẩn biến chứng tràn dịch màng
phổi (P) + Hạ canxi máu + thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ trung bình.
12. Điều trị.
 a. Nguyên tắc điều trị
● Kháng sinh
● Hỗ trợ hô hấp.
● Điều trị triệu chứng, biến chứng.
● Hỗ trợ dinh dưỡng.
b. Điều trị cụ thể
● Nằm đầu cao, 30 độ
● Thở NCPAP:
o P: 5 cm H20
o FiO2: 60%
● Vancomycin 500mg lấy 250 mg
Pha Glucose 5% đủ 50 ml (TTM/BTTĐ) 50 ml/h x 2 cử
● Tienam 500 mg
NaCl 0,9% đủ 100ml
Lấy 400 mg ~ 80 ml (TTM/BTTĐ) 80ml/h x 3 cử
Tại sao dùng 2 loại kháng sinh này?
● Biragan 150 mg (NHM)
● Mumcal 10ml 1A x 2 (u)
13. Tiên lượng
● Gần: nặng vì bé đáp ứng kém với điều trị, lâm sàng không cải thiện.
● Xa: nặng vì bé thiếu máu chưa rõ nguyên nhân.
14. Phòng bệnh
● Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng
● Giữ ấm, vệ sinh tốt cho trẻ
● Tiêm ngừa vaccin đầy đủ
● Uống thuốc đúng liều, không tự ý dùng thuốc khi chưa hỏi ý kiến bác sĩ