‭BỆNH ÁN NHI KHOA‬

‭I. HÀNH CHÍNH‬

‭1.‬ ‭Họ và tên: Dương Bùi Như Ý‬
‭2.‬ ‭Ngày tháng năm sinh: 11 tháng tuổi Giới tính: Nữ‬
‭3.‬ ‭Dân tộc: Kinh‬
‭4.‬ ‭Địa chỉ: A15/4A ấp 1, Quy Đức, Bình Chánh, HCM‬
‭5.‬ ‭Họ tên mẹ: Bùi Thị Thu Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng‬
‭6.‬ ‭Ngày giờ nhập viện: 8h00ph Ngày 07/04/2024‬
‭7.‬ ‭Ngày giờ khám: 8h00ph Ngày 08/04/2024‬

‭II. LÝ DO NHẬP VIỆN:‬‭Co giật N1‬

‭III. BỆNH SỬ:‬‭Mẹ bé là người khai bệnh‬

‭-‬ ‭Cách nhập viện 1h, khi vừa ngủ dậy khoảng 10 phút thì sau đó em đột ngột lên cơn co‬
‭giật. Trong cơn 2 mắt em trợn ngược, môi tím tái, co quắp 2 tay, 2 chân co cứng, sùi bọt‬
‭mép, giật cơ toàn thân, em nghiến răng, cơn kéo dài khoảng 1 phút và không có yếu tố‬
‭tăng giảm. Trong cơn giật, mẹ gọi em không đáp ứng. Sau cơn, em tỉnh, không chấn‬
‭thương do co giật gây ra => Nhập bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố.‬
‭-‬ ‭Trong quá trình bệnh, em ăn uống khá, không sốt, không quấy khóc, không vã mồ hôi,‬
‭không ghi nhận chấn thương trước đó, tai không chảy dịch, không nôn, tiêu tiểu bình‬
‭thường.‬
‭Tình trạng lúc nhập viện:‬
‭Sinh hiệu:‬
‭-‬ ‭Mạch: 110 l/p‬ ‭-‬ ‭Cân nặng: 7,8 kg‬
‭-‬ ‭Nhiệt độ: 37 độ C‬ ‭-‬ ‭Chiều cao: 72 cm‬
‭-‬ ‭Nhịp thở: 26 l/p‬
‭Tổng trạng:‬
‭-‬ ‭Tỉnh, niêm hồng‬
‭-‬ ‭Hạch, tuyến giáp bình thường‬
‭-‬ ‭Không dấu mất nước‬
‭-‬ ‭Dinh dưỡng: bình thường‬
‭-‬ ‭Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường‬
‭Diễn tiến từ lúc nhập tới lúc khám‬
‭Ngày, giờ‬ ‭Diễn tiến‬ ‭Y lệnh‬

‭Chủ nhật‬ ‭ m tỉnh, tiếp xúc tốt‬

E ‭ bibebe nt(470mg +5mg)(TT)‬
O
‭07/04/2024‬ ‭Môi hồng, chi ấm, CRT<2s‬ ‭½ ống x 2(u)‬
‭08:26‬ ‭Sinh hiệu‬ ‭Sterimar baby(TT)‬
‭-Mạch: 120l/ph‬ ‭1 nhát x3/mỗi bên x 2 bên vệ sinh‬
 -‭ Nhịp thở: 26l/ph‬ ‭ ũi‬
m
‭-SpO2 98%‬ ‭Chế độ ăn:‬‭2BT-Cháo, sữa(TT)‬
‭-Nhiệt độ 37 độ C‬ ‭E=780Kcal‬
‭TCCN‬ ‭Chế độ chăm sóc:‬‭cấp III‬
‭-Em không ho,không sốt,sổ mũi trong‬ ‭Ghi chú:‬‭Dặn quay video cơn và‬
‭-Chưa ghi nhận co giật thêm‬ ‭dấu hiệu nặng‬
‭-Ăn uống khá‬
‭-Tiêu tiểu bình thường‬
‭TCTT‬
‭-Họng đỏ nhẹ,không loét‬
‭-Phổi thô,phế âm đều 2 bên‬
‭-Tim đều rõ‬
‭-Bụng mềm, không điểm đau khu trú‬
‭-Thóp phẳng‬
‭-Vòng đầu 43cm‬
‭-Đồng tử 2mm đều 2 bên,PXAS(+)‬
‭-Trương lực cơ khá,sức cơ 5/5,PXGC(2+)‬
‭-Các dây sọ chưa ghi nhận bất thường‬
‭-Không ban da,không petechiae‬

‭ hứ 2‬
T ‭ inh hiệu‬
S ‭ ằm nghiêng‬
N
‭08/04/2024‬ ‭-Mạch: 120l/ph‬ ‭Thở oxy qua cannula 2l/ph (ngưng‬
‭06:50‬ ‭-Nhịp thở: 27l/ph‬ ‭khi hết cơn)‬
‭-SpO2 97%‬ ‭Zodamid 5mg/1ml solution for‬
‭-Nhiệt độ 37 độ C‬ ‭injection/infusion (Midazolam -‬
‭Em co giật 1 cơn #5 phút, co gồng 2 tay 2 chân,‬ ‭5mg/ml)‬
‭tím môi,trợn mắt, sau cơn em tỉnh táo‬ ‭1mg x 1 (TMC)‬

‭ hứ 2‬
T ‭ gày qua‬
N ‭ bibebe nt(470mg +5mg)(TT)‬
O
‭08/04/2024‬ ‭Em co giật 3 cơn toàn thể, trợn mắt, tím môi, chảy‬ ‭½ ống x 2(u)‬
‭08:51‬ ‭nước bọt, giật 2 tay chân, sau cơn em ngủ, sau đó‬ ‭Sterimar baby(TT)‬
‭tỉnh, không yếu tay chân (có quay video cơn), 2‬ ‭1 nhát x3/mỗi bên x 2 bên vệ sinh‬
‭cơn > 24h‬ ‭mũi‬
‭Ăn uống kém‬ ‭Lactate ringer’s and dextrose‬
‭Em nằm yên, cử động tay chân khi khám‬ ‭[Ringer lactat + Glucose 5% 500ml]‬
‭Mạch quay đều rõ 118l/ph‬ ‭(Natri lactat + natri clorid + kali‬
‭Tim đều rõ 28l/ph‬ ‭clorid + calcium clorid + glucose -‬
‭Ringer lactat + Glucose 5%; 500ml)‬
‭500ml TTM 30ml/h x 1 chai, ngưng‬
‭khi hết dịch‬
‭Depakine 200mg/ml(Valproat‬
‭natri - 200mg/ml)‬
‭50mg x 2(u) Ghi chú: #12.8‬
‭mg/kg/ngày‬
‭Chế độ ăn:‬‭2BT-Cháo, sữa(TT)‬
‭E=780Kcal‬
 ‭ hế độ chăm sóc:‬‭cấp III‬
C
‭Ghi chú:‬‭Nay hẹn đo điện não‬

‭IV. TIỀN CĂN‬

‭1.‬ ‭Sản khoa:‬
‭-‬ ‭Con thứ 2/2, đủ tháng 38 tuần 5 ngày, PARA 2002‬
‭-‬ ‭Quá trình mang thai của mẹ :‬
‭+‬ ‭Chưa ghi nhận các bệnh lý (rubella, không có các bệnh lý nhiễm trùng‬
‭+‬ ‭Không ghi nhận tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường‬
‭+‬ ‭Không hút thuốc lá, không uống rượu‬
‭+‬ ‭Không sử dụng thuốc (phenytoin, warfarin…)‬
‭-‬ ‭Sinh thường‬
‭-‬ ‭Cân nặng lúc sinh: 2,85 kg, bé khóc sau sinh‬
‭-‬ ‭Không vàng da sau sinh‬
‭2.‬ ‭Phát triển tâm thần vận động‬
‭-‬ ‭Bé 11 tháng tuổi chưa đứng vững‬
‭-‬ ‭Nói được vài từ đơn‬
‭3.‬ ‭Dinh dưỡng:‬
‭-‬ ‭Nuôi dưỡng: hỗn hợp, bé cai sữa mẹ từ 5 tháng tuổi‬
‭-‬ ‭Chưa ghi nhận tiền căn thiếu máu, suy dinh dưỡng‬
‭4.‬ ‭Tiêm chủng‬‭: đã chích ngừa lao, bại liệt, ho gà, bạch‬‭hầu, uốn ván‬
‭5.‬ ‭Dị ứng:‬‭Chưa ghi dị ứng thức ăn, thuốc, dị nguyên‬‭khác‬
‭6.‬ ‭Bệnh lý:‬
‭-‬ ‭Cơn co giật lần đầu lúc 9 tháng tuổi kèm sốt 39 độ C sau cơn và có khò khè được chẩn‬
‭đoán viêm tiểu phế quản và có siêu âm thóp‬
‭-‬ ‭Trong vòng 2 tháng nay bé có khoảng 3-4 cơn co giật với tính chất tương tự và không‬
‭kèm sốt, mẹ bé đưa bé đi khám tư được chẩn đoán viêm tiểu phế quản và không rõ điều‬
‭trị‬
‭-‬ ‭Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương vùng đầu, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch‬
‭7.‬ ‭Dịch tễ:‬‭Chưa ghi nhận tiền căn dịch tễ liên quan‬
‭8.‬ ‭Gia đình:‬‭chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan‬

‭V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN‬

‭-‬ ‭Tai mũi họng: Mũi và tai không chảy dịch‬
‭-‬ ‭Hô hấp: không ho, không khó thở‬
‭-‬ ‭Tim mạch: không tím tái‬
‭-‬ ‭Tiêu hóa: không đau bụng, không tiêu chảy, không nôn ói‬
‭-‬ ‭Tiết niệu: tiểu khá, nước tiểu vàng trong‬
‭-‬ ‭Thần kinh: không quấy khóc, không bứt rứt, không co giật thêm‬
‭-‬ ‭Cơ xương khớp: không đau‬
‭VI. KHÁM LÂM SÀNG (8h ngày 10/04)‬
‭1.‬ ‭Tổng trạng‬
‭-‬ ‭Bệnh nhi tỉnh, tiếp xúc tốt, thang điểm AVPU: trẻ tỉnh, có đáp ứng với lời nói và kích‬
‭thích đau‬
‭-‬ ‭Da niêm hồng, chi ấm, kết mạc mắt không vàng, CRT < 2s‬
‭-‬ ‭Sinh hiệu: mạch: 110 lần/phút, Nhịp thở: 27 lần/phút, nhiệt độ: 37 độ C‬
‭-‬ ‭Cân nặng: 7,8 kg; Chiều cao: 72 cm (BMI = 15,05 kg/m2)‬
‭-‬ ‭Không dấu mất nước‬
‭-‬ ‭Hạch ngoại biên không sờ chạm‬
‭-‬ ‭Không phù, không xuất huyết da niêm‬
‭2.‬ ‭Vùng đầu mặt cổ‬
‭-‬ ‭Mắt: củng mạc mắt không vàng‬
‭-‬ ‭Họng sạch‬
‭-‬ ‭Hạch sổ, hạch thượng đòn không sờ chạm, tuyến giáp không to‬
‭-‬ ‭Đầu cân đối, 2 mắt không xa nhau‬
‭3.‬ ‭Lồng ngực‬
‭-‬ ‭Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ‬
‭-‬ ‭Tim: tiếng T1, T2 đều rõ, không tiếng tim bệnh lý, dấu Harzer (-)‬
‭-‬ ‭Phổi: không rale‬
‭4.‬ ‭Bụng‬
‭-‬ ‭Thành bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không chấm xuất huyết‬
‭5.‬ ‭Cơ xương khớp‬
‭-‬ ‭Tứ chi ấm, không giới hạn vận động, không phù, không ban da, mạch ngoại biên đều rõ‬
‭6.‬ ‭Thần kinh‬
‭-‬ ‭Tri giác: bé tỉnh, tiếp xúc tốt‬
‭-‬ ‭Tư thế, dáng bộ: chưa ghi nhận bất thường‬
‭-‬ ‭Khám 12 dây thần kinh sọ:‬
‭Dây I‬ ‭Không thăm khám được‬

‭Dây II‬ ‭ hị lực: không đánh giá chính xác được‬

T
‭Thị trường: không thăm khám dược‬
‭Đáy mắt: không thăm khám được‬

‭Dây II,III‬ ‭Đồng tử 2 bên tròn đều, d# 2mm, PXAS (+)‬

‭ ây III, IV,‬ K
D ‭ hông sụp mí, hai mắt đối xứng‬
‭VI‬ ‭Không giới hạn vận nhãn 2 bên‬
‭Không rung giật nhãn cầu‬

‭Dây V‬ ‭Cảm giác:‬

‭+‬ ‭Cảm giác sờ: Không thăm khám được‬
 ‭+‬ ‭Phản xạ giác mạc: Không thăm khám được‬
‭Vận động:‬
‭+‬ ‭Cơ cắn không teo nhão‬
‭+‬ ‭Không lệch hàm khi há miệng‬

‭Dây VII‬ ‭ Nhân trung không lệch, rãnh mũi má 2 bên cân đối, nhắm kín mắt.‬
+
‭+ Vị giác 2/3 trước lưỡi: Không thăm khám‬

‭Dây VIII‬ ‭Thính lực: nghe bình thường 2 bên tai, đáp ứng đúng về phía nguồn âm‬

‭Dây IX, X‬ ‭Phản xạ nôn bình thường, vòm hầu nâng đều 2 bên‬

‭Dây XI‬ ‭ Cử động xoay cổ 2 bên, nâng 2 vai, gập cổ được‬

+
‭+ Sờ cơ ức đòn chũm chắc‬

‭Dây XII‬ ‭+ Lưỡi không teo, cân đối, không kéo lệch.‬
‭+ Cử động lưỡi không giới hạn‬
*‭ Khám vận động: trương lực cơ khá, sức cơ 5/5‬
‭*Khám cảm giác: không thăm khám được‬
‭*Khám phản xạ: PXGC (2+)‬
‭*Khám dấu màng não: cổ mềm‬
‭*Khám dấu tiểu não: không thăm khám‬

‭ II. TÓM TẮT BỆNH ÁN‬

V
‭Bệnh nhi nữ 11 tháng tuổi, nhập viện vì co giật, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:‬
‭-‬ ‭Triệu chứng cơ năng:‬
‭+‬ ‭Khò khè, sổ mũi nước trong‬
‭+‬ ‭4 cơn co giật toàn thể, môi tím tái, kéo dài 1 phút. Trong cơn, mẹ gọi không đáp ứng. Sau‬
‭cơn em mệt, hết tím môi (1 cơn lúc nhập viện, 3 cơn 08/04)‬
‭-‬ ‭Triệu chứng thực thể:‬
‭+‬ ‭Đồng tử 2mm đều 2 bên, PXAS(+)‬
‭+‬ ‭Không dấu màng não‬
‭+‬ ‭Không dấu mất nước‬
‭+‬ ‭Phổi không rale‬
‭-‬ ‭Tiền căn:‬
‭+‬ ‭4 - 5 cơn co giật trong vòng 2 tháng‬
‭+‬ ‭Đã chích ngừa lao, bại liệt, ho gà, bạch hầu, uốn ván‬

‭VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ‬

‭-‬ ‭Co giật toàn thể‬

‭IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ‬

‭-‬ ‭Theo dõi động kinh‬
‭X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT‬
‭-‬ ‭Co giật do rối loạn điện giải‬

‭XI. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG‬

‭-‬ ‭Bệnh nhân nữ, 11 tháng tuổi, nhập viện vì cơn co giật toàn thể, khởi phát đột ngột, không‬
‭có triệu chứng trước cơn, khởi đầu và kết thúc trong 1 phút, có tính chất tương tự những‬
‭lần co trước -> nghĩ nhiều cơn động kinh biểu hiện vận động‬
‭-‬ ‭Nguyên nhân:‬
‭1.‬ ‭Động kinh‬
‭-‬ ‭Trước cơn: bệnh nhân không có chấn thương, không sốt, ói mửa, nhức đầu‬
‭-‬ ‭Trong cơn: 2 mắt em trợn ngược, môi tím tái, co quắp 2 tay, 2 chân co cứng, sùi‬
‭bọt mép, giật cơ toàn thân, em nghiến răng, cơn kéo dài khoảng 1 phút, mẹ gọi bé‬
‭không tỉnh‬
‭-‬ ‭Sau cơn: tả không thấy nước tiểu hay phân và không kèm sốt‬
‭-‬ ‭Cơn co giật trong lúc nhập viện: 7/4 xuất hiện 1 cơn tương tự, 8/4 xuất hiện 3 cơn‬
‭với tính chất tương tự +2 tháng trước khi nhập viện bệnh nhân đã xuất hiện‬
‭khoảng 4,5 cơn co giật‬
‭=> Xuất hiện >2 cơn động kinh cách nhau trên 24 giờ kèm không có yếu tố kích‬
‭gợi => nghĩ nhiều đến bệnh động kinh ( theo ILAE 2017 )‬

‭2.‬ ‭Có sốt:‬

‭+‬ ‭Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: em có co giật toàn thể, khám thấy sinh hiệu‬
‭ổn, không quấy khóc, không dấu màng não, chích ngừa đầy đủ -> ít nghĩ‬
‭+‬ ‭Bệnh nhiễm trùng: em không sốt, không ho, không quấy khóc, tai không chảy‬
‭dịch, không viêm phổi, tiêu tiểu bình thường -> ít nghĩ‬
‭3.‬ ‭Không sốt:‬
‭-‬ ‭Nguyên nhân tại hệ thần kinh trung ương:‬
‭+‬ ‭Chấn thương sọ não: em có co giật toàn thân, nhưng không có chấn thương trước‬
‭đó, không bầm da, khám không dấu thiếu máu -> ít nghĩ‬
‭+‬ ‭Xuất huyết não - màng não: sau cơn em tỉnh, không dấu hiệu thiếu máu, không‬
‭tiền căn dùng thuốc, tiền căn gia đình không ghi nhận bệnh lý tương tự, bệnh lý‬
‭đột tử, khám không ghi nhận dấu màng não -> ít nghĩ‬
‭+‬ ‭Nhồi máu não: em có co giật toàn thân, nhưng khám em không quấy khóc, sinh‬
‭hiệu ổn, không tiền căn tăng huyết áp -> ít nghĩ‬
‭+‬ ‭U não: co giật toàn thân, không dấu tăng áp lực nội sọ, khám không ói vọt, không‬
‭quấy khóc, sinh hiệu ổn -> ít nghĩ‬
‭-‬ ‭Nguyên nhân ngoài hệ thần kinh trung ương‬
‭+‬ ‭Rối loạn chuyển hoá, rối loạn điện giải: em có co giật, nhưng sau cơn em tỉnh,‬
‭không nôn ói, tiêu tiểu bình thường, không dấu mất nước -> ít nghĩ‬
 ‭+‬ N ‭ gộ độc: chưa ghi nhận ăn uống lạ trước đó, em không quấy khóc, không nôn ói,‬
‭tiêu tiểu bình thường -> ít nghĩ‬
‭+‬ ‭Bệnh lý toàn thân: em tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch: 110 lần/phút, Nhịp thở: 27‬
‭lần/phút, không sốt, không quấy khóc -> ít nghĩ‬

‭XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG‬

‭-‬ ‭Tổng phân tích tế bào máu‬
‭-‬ ‭Sinh hóa máu: Urê, Creatinine, Mg, Ca2+, AST/ALT, điện giải đồ‬
‭-‬ ‭Đường huyết mao mạch‬
‭-‬ ‭Siêu âm qua thóp‬
‭-‬ ‭Điện não đồ (EEG)‬

‭XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG‬

‭1.‬ ‭Tổng phân tích tế bào máu‬

‭Kết quả‬ ‭Khoảng tham chiếu‬ ‭Đơn vị‬

‭WBC‬ ‭13.4‬ ‭5.0 - 14.5‬ ‭K/uL‬

‭NEU‬ ‭4.04‬ ‭1.5 - 8‬ ‭K/uL‬

‭EOS‬ ‭0.42‬ ‭0.02 - 0.65‬ ‭K/uL‬

‭BASO‬ ‭0.09‬ ‭0.02 - 0.12‬ ‭K/uL‬

‭LYM‬ ‭7.95‬ ‭1.5 - 7‬ ‭K/uL‬

‭MONO‬ ‭0.93‬ ‭0 - 0.8‬ ‭K/uL‬

‭NEU%‬ ‭30.11‬ ‭30 - 55‬ ‭%‬

‭EOS%‬ ‭3.1‬ ‭0.3 - 4‬ ‭%‬

‭BASO%‬ ‭0.7‬ ‭0 - 1‬ ‭%‬

‭LYM%‬ ‭59.19‬ ‭30 - 48‬ ‭%‬

‭MONO%‬ ‭6.9‬ ‭0 - 5‬ ‭%‬

‭RBC‬ ‭4.45‬ ‭3.9 - 5.3‬ ‭M/uL‬

‭HGB‬ ‭11.8‬ ‭11.5 - 13.5‬ ‭g/dL‬

‭HCT‬ ‭34.2‬ ‭34 - 40‬ ‭%‬

‭MCV‬ ‭76.8‬ ‭75 - 87‬ ‭fL‬

 ‭MCH‬ ‭26.4‬ ‭24 - 30‬ ‭pg‬

‭MCHC‬ ‭34.4‬ ‭31 - 37‬ ‭g/dL‬

‭RDW‬ ‭14.1‬ ‭%‬

‭RDW-SD‬ ‭38.1‬

‭PLT‬ ‭364‬ ‭50 - 400‬ ‭K/uL‬

‭MPV‬ ‭8.4‬ ‭fL‬

‭NRBG#‬ ‭0.037‬ ‭10^3/uL‬

‭NRBC%‬ ‭0.27‬ ‭%‬

‭2.‬ ‭Xét nghiệm sinh hóa máu - Điện giải đồ‬

‭Kết quả‬ ‭Giá trị tham chiếu‬

‭Urê‬ ‭2.92‬ ‭1.8 - 6.4 mmol/L‬

‭Creatinine‬ ‭29.04‬ ‭17.7 - 53.0 umol/L‬

‭SGOT‬ ‭38.59‬ ‭0 - 60 U/L‬

‭SGPT‬ ‭18.03‬ ‭0 - 40 U/L‬

‭Điện giải đồ‬

‭Na+‬ ‭135.0‬ ‭135 - 145 mmol/L‬

‭K+‬ ‭4.31‬ ‭3.5 - 5.0 mmol/L‬

‭Ca 2+‬ ‭1.3‬ ‭0.95 - 1.5 mmol/L‬

‭Cl-‬ ‭104.7‬ ‭97 - 107 mmol/L‬

‭Định lượng Mg‬ ‭0.86‬ ‭0.6 - 0.95 mmol/L‬

‭3.‬ Đ
‭ ường mao mạch tại giường‬
‭Đường mao mạch tại giường là 80 mg/dL‬