TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Họ và tên sinh viên MSSV

Huỳnh Ngọc Thanh Bình 2051010398

Trần Quốc Khánh 2051010520

Phạm Nhựt Hào 2051010506

BỆNH ÁN NHI

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: TRẦN HỮU K.

Sinh ngày: 18/8/2022 Tuổi: 16 tháng

Giới tính: Nam

Dân tộc: Kinh

Họ và tên mẹ: NGUYỄN THỊ T.

Địa chỉ: thôn 2 - Tiến Thắng - Lý Nhân - Hà Nam

Thời điểm nhập viện: 18h20 ngày 28/11/2023

Thời điểm khám bệnh: 9h30 ngày 5/12/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: khó thở ngày 1

III. BỆNH SỬ bệnh 6 ngày

Mẹ bé là người trực tiếp chăm sóc và khai bệnh

- Ngày 1 – 3: Bé sổ mũi, chảy nước mũi màu trắng xanh, loãng. Bé

có ho đàm, không khạc đàm được, ho từng cơn, không thay đổi
theo tư thế, không ho tăng về đêm, kèm khò khè (cảm nhận được
khi đặt tay trên lưng bé). Ngày 3, bé sốt nhẹ, 37.9 độ (đo ở nách),
bé sốt cả ngày, không sử dụng thuốc, không kèm co giật, không
nôn ói, tối ngày thứ 3 đi khám phòng khám tư được chẩn đoán
 Viêm tiểu phế quản, điều trị thở khí dung và kháng sinh
Azithromycin
- Ngày 4 - 6: bé không đáp ứng điều trị, bé hết sổ mũi, ho đàm tăng,
có hạ sốt nhưng sau đó sốt lại, khò khè nhiều hơn, kèm chán ăn.
Kèm nôn ói khi ho, nôn ra thức ăn không lẫn đàm nhớt và máu,.
Chiều ngày 6, bé sốt 38.6 độ 1 cử, kèm thở nhanh, khó thở, thở
gắng sức → nhập viện BV NĐ2
● Trong suốt quá trình bệnh bé không bứt rứt, không tím, không co
giật, không bỏ ăn bỏ bú, không li bì khó đánh thức.
- Tình trạng lúc nhập viện:
+ Tổng trạng:
● Bé tỉnh
● Môi hồng
● Chi ấm
● Mạch rõ
● Không ban da
+ Sinh hiệu:
● Mạch: 150 lần/phút
● Nhiệt độ: 38 độ C
● Nhịp thở: 50 lần/phút
● SpO2: 99%
● Cân nặng: 9.5kg
+ Các cơ quan:
● Tim đều, rõ
● Thở co lõm nhẹ, nhịp thở 50 lần/phút. Phổi ran ngáy,
ẩm.
● Bụng mềm
● Cơ quan sinh dục bé trai
● Chưa ghi nhận dấu TKĐV
● Chưa ghi nhận bất thường cơ xương khớp

Chẩn đoán lúc nhập viện: viêm tiểu phế quản bội nhiễm

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám

Ngày giờ Triệu chứng cơ Triệu chứng thực thể Xử trí

năng
28/11 Bé tỉnh Môi hồng Imefed 250, 1 gói
x 3 uống
Sốt 3 cử 38,5-39 Chi ấm
độ C Hapacol 150: 1 gói
Mạch rõ x 4 (nhiệt độ >=
Ho đàm nhiều 38.5)
Tim đều
Không nôn NaCl 0.9%
Thở co lõm nhẹ 40
Tiêu tiểu bình lần/phút Ventolin 2.5mg
thường
Phổi rale ngáy, ẩm

Bụng mềm

29/11 Bé tỉnh Môi hồng Ibuprofen 400mg:

¼ viên x 2 xen kẽ
20h00 Sốt 39.6 độ C Chi ấm Hapacol
Không ói CRT < 2s

Còn ho đàm nhiều Mạch rõ

Tiêu tiểu bình Tim đều rõ

thường
Co lõm ngực nhẹ

Phổi ran ẩm ngáy

Bụng mềm

30/11 Bé tỉnh Môi hồng Imefed 250: 1 gói

x 3 uống
Sốt liên tục ngày Chi ấm
hôm qua Hapacol 150: 1 gói
CRT < 2s x 4 (nhiệt độ >=
Ho nhiều 38.5)
Mạch rõ
Không ói NaCl 0.9%
Tim đều rõ
Tiểu bình thường Ceftriaxone
Co lõm ngực nhẹ
800mg ™
Tiêu lỏng 5 lần từ
sáng Phổi ran ẩm ngáy
Bacivit H, 1 gói x
Bụng mềm 2 uống

Soshydra 30mg
 Chăm sóc cấp 3

Vận động trị liệu,

tập ho tập thở

1/12 Bé tỉnh Môi hồng NaCl 0,9%

7h00 Không sốt Chi ấm Ceftriaxone

800mg TM
Ho đàm giảm, ho CRT < 2s
nhiều về đêm Bacivit H 1 gói x 2
Mạch rõ uống
Không ói, ăn uống
ít Tim đều rõ SOS hydra 30mg
½ gói x 3 uống
Tiêu lỏng 1 lần, Co lõm ngực nhẹ
không lẫn nhầy Vitamin A 200000
Phổi ran ẩm ngáy
máu IU 1 viên
Bụng mềm
Ventolin 2.5mg

Chăm sóc độ 3

Vận động trị liệu,

tập ho tập thở

2/12 Bé tỉnh Môi hồng Astex 3ml x3 uống

7h30 Ho đàm Chi ấm

Không sốt CRT < 2s

Không ói Mạch rõ

Tim đều rõ

Phổi ít ran ẩm

Bụng mềm
3/12 - Bé tỉnh Môi hồng Truyền dịch tiếp
4/12
Ho đàm nhiều Chi ấm

Không sốt CRT < 2s, SpO2 95%

KT
Nôn ói sau ho
Mạch rõ
Ăn uống ít
Tim đều rõ
Tiêu lỏng 3 lần
Phổi ít ran ẩm

Bụng mềm

Amidan to đỏ ít mủ

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân

- Sản khoa
+ Trẻ là con thứ 1/1, PARA 1001, đủ tháng (tuổi thai 39 tuần), sinh
thường, bé khóc ngay sau sinh, cân nặng lúc sinh 3.2kg, không
biến chứng trong và sau sinh
- Bệnh lý
+ Chưa ghi nhận tiền căn ho, khó thở, khò khè trước đây.
+ Nhiễm trùng đường ruột được chẩn đoán và điều trị tại khoa tiêu
hoá BV NĐ2 15/11 - 20/11.
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
- Dinh dưỡng
+ Sụt 1kg trong 1 tháng gần đây 10,5kg -> 9,5kg
+ Trẻ bú mẹ từ lúc sanh đến 8 tháng tuổi thì ngưng do mẹ hết sữa
+ Trẻ tập ăn dặm từ 6 tháng tuổi
+ Hiện trẻ đang ăn cơm cháo 3 cử/ngày xen kẽ sữa 400ml 3 cử/ngày
+ Đợt bệnh này trẻ giảm uống sữa, ăn uống kém. Giảm khoảng 50%
so với bình thường.
- Tiêm chủng: Trẻ đã tiêm 3 mũi 6in1, phế cầu, viêm gan siêu vi B
- Dịch tễ: không sống trong môi trường ô nhiễm. Gia đình sống chung
không ai hút thuốc lá
- Phát triển tâm thần vận động: phù hợp với lứa tuổi:
+ Vận động thô: trẻ ngồi vững, đi đứng vững
+ Vận động tinh tế thích ứng: vẽ nguệch ngoạc
 + Ngôn ngữ: trẻ biết nói từ đơn
+ Cá nhân-xã hội: sử dụng được thìa/dĩa

2. Gia đình

- Chưa ghi nhận lao, hen, chàm ở bố mẹ

- Môi trường không ô nhiễm, không hút thuốc lá thụ động

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (10h 5/12/2023)

1. Tim mạch: không khó thở khi nằm, không khó thở kịch phát về đêm

2. Hô hấp: ho đàm, không rõ đàm, còn khò khè, hết sốt 5 ngày, không thở
nhanh

3. Tiêu hóa: ăn uống kém (giảm 50%), đã hết nôn ói 2 ngày, đi tiêu phân
vàng sệt 2 lần/ngày

4. Tiết niệu: tiểu bình thường

5. Thần kinh: không co giật

6. Cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường

7. Tai mũi họng: không sổ mũi nghẹt mũi

8. Răng hàm mặt: chưa ghi nhận bất thường

VI. KHÁM LÂM SÀNG (10h 5/12/2023)

1. Tổng trạng

- Bé Tỉnh, A/AVPU

- Da niêm hồng, CRT<2s, không xuất huyết dưới da

- Mắt không trũng

- Không phập phồng cánh mũi

- Môi không khô, lưỡi không dơ

- Hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch nách không sờ chạm

- Sinh hiệu: Mạch: 140 lần/phút Nhiệt độ: 370C

Nhịp thở: 38 lần/phút SpO2: 97% khí trời

 - Cân nặng: 9.5 kg, -2 SD ≤ CC/T ≤ 2 SD
- Chiều cao: 52cm, -2 SD ≤CN/T ≤ 2 SD

→ Thể trạng trẻ bình thường

Đánh giá nguy cơ dinh dưỡng (bỏ)

Các chỉ số cần đánh giá Có

Cân nặng/Tuổi hoặc BMI/Tuổi <= -1SD hoặc teo cơ, mất cơ, 0
mất lớp mỡ dưới da trên lâm sàng
Sụt cân hoặc không lên cân trong 3 tháng qua 1
Lượng ăn giảm < 50% nhu cầu bình thường trong tuần qua 0
Có bệnh nền gây kém hấp thu hoặc hạn chế lượng ăn đường tiêu 1
hoá (tiêu chảy, nhiễm trùng nặng, co giật, suy tim, suy hô hấp,
phẫu thuật tiêu hoá, u hầu họng/u tiêu hoá…)
Có bệnh gây rối loạn chuyển hoá dinh dưỡng (gan, thận, nội 0
tiết, rối loạn chuyển hoá…)
2

2. Đầu mặt cổ

Đầu: không dị hình, không sang thương

Mắt: Niêm mạc hồng, không lồi, không sụp mi

Tai: không rỉ dịch

Mũi: thở không phập phồng cánh mũi

Miệng và họng: Môi không khô, lưỡi không dơ, họng không đỏ, không loét

Cổ: Khí quản không lệch, hạch ngoại vi không sờ chạm

3. Tim mạch

- Không ổ đập bất thường, không rung miu, không sẹo mổ cũ

- Mỏm tim khoang liên sườn IV đường trung đòn trái

- Chi ấm, mạch quay rõ, 140 lần/phút

- Nhịp tim đều 140 lần/phút, T1, T2 rõ, không T3, T4, không âm thổi bệnh lý

4. Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không biến dạng, không sẹo
mổ cũ, không u cục bất thường

- Thở co lõm lồng ngực nhẹ, tần số 38 lần/phút

- Phổi ran ẩm 2 đáy phổi

5. Tiêu hóa

- Bụng tròn đều, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường

- Bụng mềm

- Gan lách không sờ chạm

- Dấu véo da bụng (-)

6. Tiết niệu

- Bé trai

- Chưa ghi nhận bất thường

7. Thần kinh

- Cổ mềm

- Không dấu thần kinh định vị

- Không dấu màng não

8. Tứ chi - Cơ xương khớp

- Chi ấm đều 2 bên

- CRT < 2s

- Mạch quay, mu chân, chày sau rõ đều

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bé trai, 16 tháng tuổi, bệnh 13 ngày, nhập viện vì khó thở ngày 1, ghi
nhận các vấn đề sau:

1. Triệu chứng cơ năng: sốt (...), ho (...), khó thở (...), khò khè (...)
 - Sốt cao N1-N8, đã hết 5 ngày
- Sổ mũi N1-N3, đã hết sổ mũi 10 ngày
- Ho đàm N1-N13, không rõ đàm, không tăng về đêm
- Khó thở, thở nhanh N6
- Khò khè N1-N13
- Nôn ói sau ho N11, đã hết 2 ngày
- Tiêu lỏng N8-N11, đã hết được 2 ngày
2. Triệu chứng thực thể:
- Thở co lõm ngực nhẹ
- Phổi rale ẩm, rale ngáy, hiện chỉ còn rale ẩm
- Nguy cơ suy dinh dưỡng nhẹ
3. Tiền căn:
- Chưa ghi nhận bất thường

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Hội chứng viêm đường hô hấp trên

2. Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
3. Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới
4. Hội chứng nhiễm trùng đường tiêu hoá (chưa chắc chắn)
5. Nguy cơ suy dinh dưỡng nhẹ

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

- Viêm tiểu phế quản mức độ trung bình bội nhiễm

- Theo dõi nhiễm trùng tiêu hoá
- Nguy cơ suy dinh dưỡng nhẹ

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Viêm phổi cộng đồng

- Hen

XI. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhi 16 tháng tuổi, nhập viện vì khó thở, có thể do các nguyên nhân
sau:

- Bệnh lý chuyển hóa: không ghi nhận tiền căn bệnh lý chuyển hoá,
bé không có dấu mất nước, kích thích, li bì, hôn mê nên ít nghĩ
- Bệnh lý thần kinh- cơ: bé không có chấn thương gần đây, không
giảm trương lực cơ, không yếu cơ nên ít nghĩ
- Bệnh lý tim mạch: bé không có bệnh lý tim mạch bẩm sinh, không
khó thở khi nằm đầu thấp, không khó thở kịch phát về đêm
 - Bệnh lý hô hấp: khó thở do hô hấp trên/dưới? tác nhân cđ/bv/cơ
địa? tại sao ko đáp ứng điều trị?
1. Viêm tiểu phế quản: Bệnh nhi 16 tháng tuổi (<24 tháng) khởi phát với
tình trạng viêm đường hô hấp trên (sổ mũi, sốt), sau đó biểu hiện hội
chứng tắc nghẽn hô hấp dưới (ho đàm, khò khè, phổi rale ẩm, rale ngáy)
nên nghĩ nhiều đến viêm tiểu phế quản.
Bé bú kém, co lõm ngực nhẹ, không bứt rứt, không li bì, không tím tái.
Bội nhiễm: Bệnh cảnh lâm sàng kéo dài hơn 7 ngày và sốt cao liên tục
nhiều ngày, ho đàm nhiều, ran ẩm khu trú 2 đáy phổi nghĩ viêm tiểu phế
quản bội nhiễm → đề nghị X-quang ngực thẳng, bilan nhiễm trùng.

Mức độ: bé có co lõm ngực nhẹ, chế độ ăn bú khoảng 50% so với bình
thường => Viêm tiểu phế quản mức độ trung bình
Suy hô hấp: trẻ có thở co lõm ngực nhẹ, có thở nhanh, thở gắng sức,
không li bì, không tím tái, nên nghĩ có suy hô hấp độ I

2. Viêm phổi: Bệnh nhi có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới (sốt, ho
đàm), thở nhanh, co lõm lồng ngực, rale ẩm nhưng có hội chứng tắc
nghẽn hô hấp dưới (rale ngáy, khò khè) nên ít nghĩ viêm phổi hơn.
3. Hen: Bệnh nhi 16 tháng tuổi, lần đầu ghi nhận tình trạng tắc nghẽn hô hấp
dưới, không ghi nhận tiền căn khò khè tái đi tái lại, không ghi nhận tiền
căn dị ứng, không ghi nhận tiền căn gia đình dị ứng và hen nên ít nghĩ
- Nhiễm trùng tiêu hoá: bé có sốt cao, kèm nôn ói, tiêu lỏng nhiều lần trong
ngày trong nhiều ngày liên tiếp nên nghĩ bé có nhiễm trùng tiêu hoá

XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

- Xquang ngực thẳng

- Tổng phân tích tế bào máu
- Creatinin
- Ion đồ
- AST
- ALT
- CRP
- Khí máu động mạch (làm khi suy hh độ 3+)
- Siêu âm bụng

XIII. CẬN LÂM SÀNG

1. CÔNG THỨC MÁU: 28/11/2023

XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ

HUYẾT HỌC ( mẫu máu tĩnh mạch)

WBC 18.09 6.0-14.0 K/uL
Neutrophil % 57.8 57-67 %
Neutrophil 10.46 3.15-6.2 K/uL
Lymphocyte % 30.8 3-7 %
Lymphocyte 5.57 1.5-3.0 K/uL
Monocyte% 10.2 22-33 %
Monocyte 1.84 0.285-0.5 K/uL
Eosinophil% 1.0 1-3 %
Eosinophil 0.18 0.05-0.25 K/uL
Basophil% 0.2 0-2.5 %
Basophil 0.04 0.0-0.2 K/uL
RBC 5.14 4.1-5.08 M/ul
Hemoglobin 12.8 9.5-14 g/dL
Hematocrit 35.9 32-42 %
MCV 69.8 72-88 fL
MCH 24.9 24-30 pg
MCHC 35.7 32-36 g/dL
RDW 14.8 %
PLT 519.0 150-400 K/uL
PCT 0.51 %
PDW 9.7
MPV 9.8 fl
IG 0.12 K/uL
%IG 0.7 %
%HFLC 1.0 %
HFLC 0.18

2. SINH HÓA MÁU: 28/11/2023

XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ KHOẢNG THAM CHIẾU

SINH HÓA MÁU (mẫu máu tĩnh mạch)
Định lượng CRP 9.8 < 5 mg/l
SGOT/AST 34 < 45 U/L
SGPT/ALT 15 < 40 U/L
Urê 3.8 1.67 - 7.49 mmol/L
Creatinin 36 20.33-88.4 μmol/L
ION ĐỒ
Na+ 133 135-145 mmol/L
K+ 3.9 3.5-5.1 mmol/L
Cl- 101 95-110 mmol/L

3. X-QUANG NGỰC THẲNG:

 Phân tích phim Xquang:

1. Tên tuổi BN: Trần Hữu K, 16 tháng tuổi. Thời gian chụp: 19h38p
28/11/2023
2. Tư thế: ảnh trước sau, tư thế nằm (2 xương bả vai còn trong 2 phế
trường, không thấy bóng hơi dạ dày)
3. Chất lượng phim:
- Cường độ tia cứng (thấy rõ các đốt sống sau bóng tim)
- Hít vào đủ sâu (thấy 10 cung sườn sau)
- Bất động tốt
- Tư thế không xoay
4. Mô mềm: Không có tràn khí dưới da, không u bướu, không áp xe.
5. Xương: Không có hình ảnh gãy xương sườn, xương cột sống,
xương bả vai, xương đòn.
6. Nhu mô - trung thất
- Trung thất: chỉ số tim/lồng ngực = 0,43 < 0.45 → bóng tim
nhỏ, không có viền sáng quanh bờ tim (không tràn khí trung
thất)
- Vòm hoành: bên phải mất đường cong sinh lý, thấp hơn vòm
hoành trái, không ghi nhận tràn dịch, tràn khí màng phổi
- Khí quản: lệch trái
 - Nhu mô phổi:
+ Thâm nhiễm cạnh rốn phổi 2 bên
+ Có dày thành phế quản
+ Có hình ảnh ứ khí, tăng sáng ⅔ ngoài phổi phải và ⅓
dưới phổi trái, không ghi nhận màng phổi tạng
4. SIÊU ÂM BỤNG
- Gan: bờ đều đồng nhất kích thước không to
- Mật: túi mật vách mỏng, đường mật trong và ngoài gan không giãn
- Lách: đồng nhất kích thước không to
- Tụy: chưa thấy bất thường
- Thận: thận phải: Kích thước chủ mô bình thường, không ứ nước
- thận trái: Kích thước chủ mô bình thường, không ứ nước
- Niệu quản: hai bên không giãn
- Bàng quang: vách mỏng
- Ruột: các quai ruột nhiều dịch và hơi
- Dịch ổ bụng không thấy
- Dịch màng phổi không thấy

Kết luận: các quai ruột nhiều dịch và hơi

XIV. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

- CTM:
+ Dòng bạch cầu: Bạch cầu tăng cao 18 K/uL với Neutrophil chiếm
ưu thế => có tình trạng nhiễm trùng cấp
+ Dòng tiểu cầu: tăng số lượng tiểu cầu 519 K/uL
- Sinh hoá:
+ Không tăng men gan, ure, creatinin
- Ion đồ: rối loạn điện giải nhẹ do hạ natri
- X quang: có tình trạng thâm nhiễm cạnh rốn phổi 2 bên, vòm hoành dẹt,
và ứ khí phế nang hai bên

XV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: nguy cơ suy dinh dưỡng nhẹ - theo dõi nhiễm
trùng tiêu hoá