BỆNH ÁN NỘI

KHOA TIM
MẠCH
TỔ 2LS-18YB

CONTINUE
 I. PHẦN HÀNH CHÍNH
• Họ và tên : HOÀNG ĐẮC NĂM
• Tuổi: 56
• Giới: Nam
• Dân tộc: Kinh
• Nghề nghiệp: Nông dân
• Địa chỉ: Xã Hòa Sơn, huyện Đô Lương, Nghệ An
• Người nhà khi cần liên hệ: con gái Hoàng Thị Hường SĐT:
0366048477
• Ngày giờ vào viện: 9h 16p ngày 15/03/2023
• Ngày giờ làm bệnh án: 18h00p ngày 15/03/2023

PRE NEX
V T
II. LÍ DO VÀO VIỆN
Đau đầu, chóng mặt

PRE NEX
V T
 III. BỆNH SỬ
Cách đây 1 năm bệnh xuất hiện đau
đầu âm ỉ, đau thường xuyên, kèm theo
cảm giác nóng bừng mặt khi gắng sức,
mệt mỏi, chóng mặt, không khó thở,
không đau ngực, không buồn nôn, nôn,
tiểu tiện bình thường. Đi khám tại
BVHNDKNA , được chẩn đoán là tăng
huyết áp, điều trị amlodipine stella
5mg, ngày 1 viên, các triệu chứng
thuyên giảm. Duy trì thuốc không
thường xuyên, tự theo dõi huyết áp ở
nhà, huyết áp cao nhất là
170/90mmHg.

PRE NEX
V T
 III. BỆNH SỬ
Khoảng 1 ngày nay xuất hiện đau đầu
nhiều , hoa mắt chóng mặt , đứng không
vững ,kèm hồi hộp, đánh trống ngực,
không nôn, không buồn nôn => đi khám
tại HNĐK NA
=> nhập khoa Tm2
Ghi nhận lúc vào viện:
Mạch 85 l/p , Huyết áp 190/100 mmHg
Nhịp thở 20l/p
Đau đầu, chóng mặt
Tim đều, T1 T2 rõ
Phổi thông khí rõ, không rale
Hiện tại, các triệu chứng thuyên giảm

PRE NEX
V T
 TIỀN SỬ

Bản thân
1 THA 1 năm được chẩn đoán tại HNĐKNA , dùng
thuốc không thường xuyên ( amlodipine 1v/ngày sáng )

Gia đình
2 Hiện tại chưa phát hiện bệnh lý liên quan

PRE NEX
V T
KHÁM LÂM SÀNG

PRE NEX
V T
TOÀN THÂN
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
• Thể trạng trung bình, BMI: 21,5kg/m2
• Da niêm mạc kém hồng,
• Không phù, không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi không sờ thấy
• Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82 lần/ phút; Nhiệt độ: 37
°C Huyết áp: 160/90mmHg; Nhịp thở: 20 lần/ phút
• Cân nặng : 55kg; Chiều cao: 160cm

PRE NEX
V T
TIM MẠCH
● Lồng ngực cân đối
● Mỏm tim đập ở KLS V đường trung đòn T
● Tim nhịp đều, T1, T2 rõ
● Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
● Dấu Hartzer (-)
● NP GTMC (-)
● Mạch ngoại vi bắt rõ

PRE NEX
V T
HÔ HẤP
● Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở
● Phổi thông khí rõ
● Chưa nghe rales

PRE NEX
V T
TIÊU HÓA
● Bụng mềm , không chướng
● Gan lách không to
● PUTB (-)

PRE NEX
V T
THẬN- TIẾT NIỆU
● Hai hố thận không đầy
● Chạm thận (-)
● Cầu bàng quang (-)
● Ấn các điểm niệu quản không đau

PRE NEX
V T
THẦN KINH
● Bệnh nhân tỉnh, G15đ
● Không dấu hiệu thần kinh khu trú
● HCMN(-), HCTALNS (-)
CÁC CƠ QUAN KHÁC CHƯA PHÁT HIỆN BỆNH LÝ LIÊN QUAN

PRE NEX
V T
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam ,56 tuổi, tiền sử: THA, vào viện vì đau đầu,
chóng mặt. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
• Tăng huyết áp độ 2 , HA cao nhất : 170/100mmhg. Huyết áp
lúc vào viện : 190/100mmhg. Hiện tại huyết áp :
150/90mmhg
• Đau đầu nhiều kèm chóng mặt ,hoa mắt
• Tim đều, T1,T2

PRE NEX
V T
VI.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP

CẬN LÂM SÀNG

CÔNG THỨC MÁU

RBC :5.51T/L HCT : 34.3 %
WBC :10.4G/L PLT: 400 G/L
HGB :115G/L

SINH HÓA MÁU

Glucose : 6.33 mmol/l SGOT : 21 U/L
Cholesterol : 5,9 SGPT : 21 U/L
mmol/l=>tăng Acid uric : 328 umol/L
Triglycerid : 1.73 mmol/l

PRE NEX
V T
 CẬN LÂM SÀNG

Miễn dịch Điện giải Điện tim

Định lượng BNP : 13
đồ
pg/mL Na : 140 mmol/l
K : 3.23 mmol/l
Cl : 101.1 mmol/l

PRE NEX
V T
 CẬN LÂM SÀNG
CLVT sọ não
Hiện không thấy
tổn thương trên
phim , TD viêm
xoang
Xquang tim phổi
Siêu âm tim
Hình tim không to
HOHL nhẹ Hai phổi sáng bình
Chức năng TTTT thường
bình thường

Earth is the third

planet from the Sun PRE NEX
V T
 CHẨN ĐOÁN XÁC
ĐỊNH
TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘ 2 /HOHL NHẸ/ RL MỠ MÁU

PRE NEX
V T
 ĐIỀU TRỊ
Troysar am
Taphenplus ( paracetamol )
(lorsatan+amlodipine)
500mg ngày 2 viên
50mg + 5mg 1
chia 2 lần sáng tối
viên sáng
Crestor
Betaserc( betahistine )
tab( rosuvastatin )
10mg uống tối 24 mg , ngày 2
viên chia 2 lần
sáng tối => điều trị
chóng mặt
 TIÊN LƯỢNG

GẦN XA
Đáp ứng với thuốc điều trị Dễ tái phát

PRE NEX
V T
 PHÒNG BỆNH

● Kiểm sóat cân nặng (những người béo phì
thường có nguy cơ mắc THA cao hơn )
● Tích cực sử dung các thực phẩm : Rau xanh,
Cá , dầu bắp, trái cây …
● Tập thể dục thường xuyên từ 20-30 phút
mỗi ngày
● Giảm bớt thức ăn mặn, bột đường, thịt đỏ,…
● Tránh stress, thức khuya
● Hạn chế các chất kích thích : cà phê, bia
rượu,…..

PRE NEX
V T