SỐT XUẤT HUYẾT

Đình Đình Note

Hello to Đình Đình Y6, tất cả những suy nghĩ đều được show bày ở file này! Chúc m học thật tốt!
Mục tiêu
- Trường hợp lâm sàng
- Những trường hợp nào khiến trẻ sốt N1 nhập viện
- Biết cách xử trí khi trẻ sốt cao không hạ
- Tiếp cận trẻ nôn ói và đề nghị CLS gì để không bỏ sót nguyên nhân
- Nguyên nhân chính liên quan tử vong
- Chẩn đoán đúng
- Biết cách phân độ
- Biết cách khám sau khi đã chẩn đoán SXH

I. CASE LÂM SÀNG

Trẻ sốt N1 kèm co giật → nhập viện
N1: Sốt cao liên tục 39 – 40oC uống Paracetamol 15 mg/kg/lần x 5 lần nhưng không hạ. Khám họng đỏ nhẹ
kèm sổ mũi. → chẩn đoán viêm họng cấp
Hỏi có chỉ định ipuprofen cho trẻ được không?
o Một trẻ nhập viện vì sốt N1, có bao nhiêu nguyên nhân có thể nghĩ đến
▪ NTH nặng, shock NT từ N1 (não mô cầu)
▪ Sốt co giật (6 tháng – 6 tuổi)
Hỏi có chỉ định ipuprofen cho trẻ được không?
o Trước khi chỉ định Ipuprofen cần biết về tác dụng phụ của nó
1. Phản vệ
2. Giảm tiểu cầu (SL,CL) do Ức chế COX 2
- Phải có CTM đếm TC trước khi cho
Note: Không dùng cho SXH
3. Tổn thương thận cấp trước thận (Ức chế
TDP tổng hợp Prostaglandin tiểu Đm vào)
- Hỏi: Tiểu được không?
- Chức năng thận (Ure, Creatinine)
Note: không dùng cho BN suy thận cấp, mạn
4. Viêm cấp dạ dày do thuốc, XHTH (ức chế
prostaglandin)

o Ở BN này, sốt N1 không dùng vì có nguy cơ SXH (xem mục II)

Nếu người nhà lo lắng và trẻ vẫn không hạ sốt BS nên xử trí gì?
1. Dùng Paracetamol 10 – 15 mg/kg/ngày → không uống quá 6 lần/ngày
o Liều tối đa: 75 mg/kg/ngày
o Liều ngộ độc 150 mg/kg/ngày
o 4 – 6 tiếng uống 1 lần
2. Nếu vẫn không hạ
o Lau mát, uống nhiều nước
o Giải thích cho người nhà, sốt là phản ứng có lợi chứ không phải sốt là gây co giật
o Nếu có co giật thì ẵm bé lên BS xử trí ngay
o Dùng Diazepam uống dự phòng nếu người nhà lo lắng quá
Tuyệt đối KHÔNG DÙNG Ipuprofen cho trẻ đang theo dõi SXH!
Cuối N2, trẻ bắt đầu buồn nôn, nôn ói 2 lần/ngày, vẫn sốt cao và không có dấu hiệu định vị nào khác.
CTM chưa biết đối.
II. Tiếp cận trẻ nôn ói
Khi trẻ nôn ói, phải rất cẩn thận vì nôn ói là một triệu chứng không đặc hiệu mà có thể do tổn thương ở
nhiều cơ quan khác nhau.

- Nhiễm trùng nặng (NTH) CTM, NS1, CRP

Nhiễm trùng
- SXH dấu hiệu cảnh báo

Nguyên nhân - DKA ĐTĐ Dextrotix

hệ thống Chuyển hóa Ure/Cre
- HC ure huyết cao (suy thận)

Ngộ độc Hỏi bếnh sử

Tiếp cận nôn ói

- HC tăng áp lực nội sọ Chọc dò DNT

Nguyên nhân Nội sọ CT - scan
- HC viêm màng não
tại chỗ
- NTHH trên (ăn → p/x GAG)
Nằm trong khoang
sẽ gây nôn ói - Viêm phổi: ho nhiều → ói đàm
Lồng ngực
- Viêm cơ tim cấp (nhịp tim rất Men tim
Chi phối bởi dây X
sẽ gây phản xạ nhanh, môi tái, tay chân lạnh) (troponin I)
nôn ói.

Ổ bụng Ống (3) Ống tiêu hóa

Dạ dày, ruột non, ruột
thừa, không có đại tràng
Viêm

Đường mật HA học

Tắc (XQ, SA)
Đường tiểu Bắt buộc loại trừ

Tuyến (2) Gan

(viêm gan cấp)
Men gan
Men tụy
Tụy
(viêm tụy cấp)

Trẻ càng nhỏ bị ói, càng phải làm dụng xét nghiệm
KQ CLS N3

- CRP 16 (>20 mới gợi ý nhiễm vi trùng)

- Men tụy bình thường
- Siêu âm bụng: chưa KQ → tràn dịch đa màng, tràn dịch dưới bao gan, dày thành túi mật (Rất đặc hiệu)
- TC: 48K → 30K
- HCT 38% → 50%

Sau khi nhận đươc KQ CLS, gọi bé lên khám ngay thì M = 0, HA = 0 → sau đó bé được HS tích cực và hồi
phục.

Rút KN: bé đã đến BN từ rất sớm nhưng N3 vẫn không tiên lượng được nặng và dẫn tới tình trạng
shock mất bù của trẻ. Nếu trẻ này tử vong thì lỗi BS là rất lớn.
III. CÁC NGUYÊN NHÂN CHÍNH LIÊN QUAN TỬ VONG
Có 3 nhóm nguyên nhân chính liên quan tử vong:

Thoát dịch lòng mạch vào mô kẽ Sốc ▼ thể tích

Thường gặp ở trẻ em Suy hô hấp

- Tràn dịch MP, tràn dịch màng bụng → ▼công hô hấp

- Tràn dịch mô kẽ phổi → trao đổi khí không hiệu quả

Funfact 1: Khi điều trị chống shock phải trả giá bằng suy hô hấp (nước được đưa vào
bù hoàn V lòng mạch thì nước vẫn tiếp tục thoát vào mô kẽ)!
- Vẫn phải chấp nhận đánh đổi khắc phục bằng cách thở O2, CPAP, NKQ thở máy.
- Khi SHH quá nhiều đến NKQ thở máy cũng không hiệu quả chỉ chỉ còn 1 cách đó là
o Giải áp để bơm hô hấp hoạt động hiệu quả (chọc dịch màng bụng)
- Có 2 nguy cơ:
o Xuất huyết không tự cầm
o Các lỗ thủng bị xé toạc ra do chênh áp → hồi phục rất lâu
Funfact 2: Có 2 nguyên nhân khiến lỗ mạch máu bị xé toạc ra và rất khó hồi phục.
- Truyền dịch quá nhiều tạo áp suất xé lỗ rách (đẩy)
- Chọc dịch màng bụng làm chênh áp → rách nhiều hơn (hút)

Xuất huyết Giảm tiểu cầu

Thường gặp ở người lớn Giảm YTĐM

Phản ứng viêm quá mạnh Suy gan cấp

Viêm cơ tim cấp
Não

Phát hiện trễ

Điều trị không đúng phát đồ
Chuyển viện không an toàn

Để giảm tỉ lệ tử vong cần:

1. Chẩn đoán sớm, đúng
2. Điều trị đúng
3. Chuyển viện an toàn
4. Tăng cường hội chẩn
IV. Chẩn đoán đúng và phân độ như thế nào?
1. Chẩn đoán lâm sàng (Possible)
- Ở vùng dịch tễ (cụ thể tại Việt Nam), sốt cấp < 7 ngày kèm 2 dấu hiệu:
Hỏi (2) Đau toàn thân (đau đầu, hốc mắt, khớp cơ)
Nôn ói (N1 – N2)
Khám (2) Tìm Petachiae Nghiệm pháp dây thắt
Gan to, đau
Xét nghiệm (2) Hct ▲, SA bụng (tràn dịch đa màng, tụ dịch dưới bao gan, phù nề thành túi mật)
TC ▼ (N3)

QUY TẮC: 2 – 2 – 2 – 2
2. Chẩn đoán xác định
- NS1 (N1 – N4): kháng nguyên trên vỏ bao – “nhạy tương đối” ~ 70% ➔ không thể loại trừ khi âm tính
- IgM (N7): có KQ sau nhiều ngày thường không làm

Sau khi chẩn đoán mình cần phân độ SXH – D:

Đi theo thứ tự từ SXH – D nặng → SXH – D dấu hiệu cảnh báo → SXH – D chưa dấu hiệu cảnh báo

SXH – D nặng SXH – D có dấu hiệu cảnh báo SXH – D

1. Shock (dựa vào Mạch & HA) 1. Dấu hiệu toàn thân (2) Nếu không có 2 ô bên trái
a. Shock SXH – D - Tri giác (lừ đừ, li bì, vật vã) thì được xếp và SXH – D
- Mạch nhanh + HA kẹp/tụt - Nôn ói nhiều (≥ 3 lần/h, 4 lần/6h)
HA kẹp ≤ 20 mmHg 2. DH ▲ tính thấm thành mạch (4)
HA tụt - Đau bụng nhiều, gan to > 2cm
< 1 tuổi < 70mmHg - Tiểu ít
1 – 10 tuổi < 70 + 2n mmHg - ▲Hct > 45% hay tăng dần
> 10 tuổi < 90 mmHg
- Tràn dịch đa màng (SA)
b. Shock SXH – D nặng 3. DH xuất huyết (2)
- Mạch = 0 + HA = 0/tụt/kẹp - XH niêm mạc cầm được
Đặc biệt
> 1 tuổi HATT < 70mmHg - TC giảm nhanh
ALL tuổi Kẹp < 10 mmHg 4. Suy tạng (1)

2. XH nặng - Gan (AST, ALT > 400)

- XH nội tạng, XH não, XH niêm

không tự cầm (XHTH, tiểu máu
nhiều, rong kinh nhét gạc không
cầm)
3. Suy tạng
- Gan (AST, ALT > 1000)
- RLTG (thể não)
- Tim (dòng thác siêu vi)
Mỗi ngày đo HA Mỗi ngày đo HA
24h 4 – 6h
 Khám sau khi chẩn đoán SXH
Theo dõi dấu hiệu chuyển độ bằng cách khám theo thứ tự phân độ.

V. Một số thuật ngữ (còn chỉnh sửa)

- SXH – D + RLTG SXH – D nặng – phản ứng viêm – NS1 máu, DNT bth
(Thể não) Bệnh não SV Dengue – RL chuyển hóa – Dextrotix, Ion đồ
(RLĐG, RL đường huyết)
Viêm não do SV Dengue – Siêu vi tấn công não – NS1 DNT, DNT hướng SV,
PCR DNT (+)
 NOTE LÂM SÀNG SỐT XUẤT HUYẾT
Case lâm sàng (nhấp vào)

I. TIẾP CẬN SỐT

- Sau khi loại các nguyên nhân không nhiễm trùng, nhiễm trùng (KST, nấm, VT) thì cuối cùng nghĩ nhiều nhất
là do siêu vi. Siêu vi có rất nhiều tác nhân nhưng không thể quên và bỏ sót SXH. Ta chia làm 2 nhóm
o Sốt xuất huyết
o Nhiễm siêu vi khác (trong chẩn đoán phân biệt) – mục III
- Trong case LS: nghĩ tới SXH vì
o Sốt N5
o Ăn uống kém
o Petachiae
o Gan to, ấn đau vùng gan
o Dịch tễ Việt Nam, gia đình xung quanh co SXH?
o Nôn ói

Sốt 2 pha kiểu lưng lạc đà

- Trong bệnh lý SXH – D, có 5 – 10% xảy ra tình trạng sốt 2 pha (hình lưng lạc đà). Là như thế nào?
- N1 – N2 trẻ sốt cao → N3 – N4 hết sốt đi học lại bình thường → N5 sốt cao lại và vào shock!
-
Nguyên nhân nôn ói ở trẻ SXH
- N2 – N3: SXH là bệnh lý toàn thân, tất cả các cơ quan đều có thể bị tấn công. Đặc biệt giai đoạn sớm, hệ
tiêu hóa biểu hiện đầu tiên bằng “biếng ăn” và nếu chế độ ăn như bình thường trẻ sẽ không dung nạp
được, hệ tiêu hóa đình công gây nên tình trạng “nôn ói”.
- N4 – N5: chảy máu bao gan khiến gan to lên, đẩy dạ dày lên cao, đồng thời sung huyết dạ dày gây nên tình
trạng “nôn ói” → vì thể nôn ói nhiều (≥ 3 lần/h hoặc ≥ 4 lần/6h) là dấu hiệu cảnh báo.

II. Chẩn đoán sơ bộ

- Khi chẩn đoán cần thể hiện đầy đủ các thành phần sau
▲ Sốt xuất huyết Dengue, N5
▲ Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, N5
▲ Sốt xuất huyết Dengue nặng, N5, biến chứng shock
III. Chẩn đoán phân biệt
- Quan trọng nhất cần phân biệt SXH và nhiễm siêu vi khác vì trên lâm sàng, 2 tác nhân này có các các dấu
hiệu gần như tương đồng: HC nhiễm siêu vi, nổi ban,…
Sốt xuất huyết Nhiễm siêu vi khác
Sốt, mệt mỏi, chán ăn (HC nhiễm siêu vi)
Nổi ban
- Đau hốc mắt - Không đau hốc mắt
- Petachiae - Không Petachiae
- Ấn đau vùng gan - Không ấn đau vùng gan
- Rash phục hồi (cuối N5, đầu N6) - Không rash phục hồi
- Huyết đồ (tiểu cầu giảm liên tục, giảm sâu có - Huyết đồ (tiểu cầu giảm nhưng dừng ở
thể < 50K) mức 70 – 80K)
- NS1 (+) từ N1 – N7 (hội nghị Thái Lan 2017) - NS1 (-)

Lưu ý về “Tiểu cầu giảm nhanh, Hct tăng > 20%” trong dấu hiệu cảnh báo
- Trong những TH theo dõi SXH, thì không phải tiểu cầu giảm nhanh < 100K nào cũng tính là dấu hiệu cảnh
báo. Tại sao lại như thế?
- Vì tiểu cầu giảm nhanh < 100K có thể gặp ở nhiễm siêu vi khác do sự ức chế tủy.
- Đối với sinh lý bệnh của SXH thì biến chứng xuất huyết xảy ra do
(1) RL đông cầm máu ban đầu (thành mạch bị viêm, tiểu cầu bị giảm)
(2) RL đông cầm máu huyết tương (thất thoát do tăng tính thấm)

Khi tiểu cầu giảm nhanh < 100K đồng nghĩa với việc các biến chứng phải xảy ra → vì thể Dấu hiệu cảnh
báo là khi Tiểu cầu giảm nhanh < 100K (có thể giảm sâu < 50K) kèm với các DH cảnh báo khác (xuất huyết
niêm, đau bụng vùng gan, gan to,…).

Không được dùng tiểu cầu giảm đơn độc!

- Đối với Hct tương tự, phải cẩn trọng xem xét Hct nền của BN, nếu không có tính ngưỡng theo tuổi.
Nếu > 20% và kèm các dấu hiệu cảnh báo khác (lì bì, đừ đừ, vật vã, đau vùng gan,…) thì mới được kết
luận có dấu hiệu cảnh báo.

IV. Một xíu lý thuyết lâm sàng

1. Dịch tễ
- Khí hậu nóng ẩm
- Ngày xưa thường gặp ở trẻ em tư 2 – 7 tuổi, nhưng hiện nay ở mọi lứa tuổi.
2. Vi trùng học
- Là một virus chuỗi đơn RNA, có vỏ bao, họ Flaviviridae. NS1 là kháng nguyên đính trên vỏ bao đó.
- Có 4 type D1, D2, D3, D4 và có miễn dịch ở 1 type thì vẫn có thể mắc các type khác → tối đa bị 4
lần.
- Sau khi mắc 1 type thì những lần mắc sau, do bộ nhớ của các TB miễn dịch nên sẽ sản xuất ồ ạt
các cytokine không tấn công được vào các type khác nhưng vô tình lại tấn công vào chính cơ thể.
➔ Bệnh những lần sau sẽ nặng hơn, vào shock sớm hơn lần đầu.
- Mỗi năm thì những trường hợp vào shock sẽ rơi vào các loại type khác nhau. Có năm D1, có năm
D2, D3, D4 → vì thế đến nay chế tạo ra Vaccine là cực kì khó khăn.
- Trên thế giới đã SX được Vaccine nhưng khiến trẻ tử vong do hoại tử TB gan → bị đình chỉ.
3. Sinh lý bệnh
- Khi muỗi chích, các kháng nguyên được đưa vào cơ thể, đặc biệt là KN NS1 trên bề mặt của vỏ bao
virus → từ đó tế bào hệ MD ghi nhận vào bộ nhớ. Lúc này chưa có chuyện gì xảy ra với cơ thể.
 - Tuy nhiên, do muỗi cái chích vào buổi sáng, cơ thể vận động nhiều nên muỗi “trì hoãn” việc chích lại
và chích nhiều lần sau khi có cơ hội. Từ đó tạo điều kiện cho hệ miễn dịch tạo ra kháng thể vào tấn
công. → dòng thác Cytokin tấn công vào VK và cả cơ thể.
- Phản ứng viêm tấn công lên 2 vị trí quan trọng
(1) Mạch máu: làm tổn thương thành mạch (Petachiae) và tăng tính thấm thành mạch
(2) Gan: hủy TB gan → tăng men gan
4. Phân loại, cận lâm sàng, điều trị
- WHO 2009, chia SXH – D thành 3 loại
(1) SXH – D chưa dấu hiệu cảnh báo
(2) SXH – D có dấu hiệu cảnh báo
(3) SXH – D nặng (shock/ tiền shock, SX nặng, suy tạng)

Phân loại Đề nghị CLS Điều trị

1. SXH – D chưa dấu Huyết đồ Không điều trị đặc hiệu
hiệu cảnh báo NS1 (N1 – N7)* Paracetamol 10 – 15 mg/kg mỗi 4 – 6h
Hct mỗi 4 – 8h tùy vào ngày bệnh và Bù nước điện giải bằng ORS theo nhu cầu
LS Hạn chế ăn thức ăn đỏ, nâu, đen
- N3 – N4: mỗi 6 – 8h
- N5: mỗi 6h
- N5 – N6: mỗi 4h
2. SXH – D có dấu hiệu Men gan Xem xét truyền dịch (Lactate Ringer) dựa
cảnh báo CRP (phát hiện hiện tượng viêm → tiên vào:
lượng) 1. Hct: tăng nhanh > 20% (đã nói ở trên)
SA bụng (tràn dịch đa màng: phổi, 2. Lâm sàng (các DH cảnh báo khác)
bụng; chiều cao gan; dày thành túi mật
N4 – N5)
Hct mỗi 4 – 6h
3. SXH – D nặng shock Hct mỗi 4 – 6h Lactate Ringer 15 – 20 mg/kg trong h đầu,
hoặc tiền shock/ XH TD Nước tiểu TD giảm liều theo phác đồ
nặng/ suy tạng TD xuất nhập mỗi 24h * Nặng hơn:
Tiền shock: HA kẹp/tụt Lọc máu
- Kẹp 25 mmHg
Shock SXH – D: HA kẹp
20 mmHg
Shock XHD nặng
M = 0 HA = 0
* Hội nghị mới nhất ở Thái Lan đã Khi truyền dịch cần lưu ý:
chứng minh NS1 có thể dương tính từ - Cơ địa bèo phì
N1 – N7 → nên việc dùng IgM là rất ít. - Ngày vào shock
Vì sẽ có chiến lược truyền dịch, linh động
khác nhau.
VD1: N3 vào shock tiên lượng nặng hơn,
và thời gian shock > 48h. Tới N7 mới hồi
phục. → Thái độ truyền dịch sẽ khác.
VD2: N5 – 6 vào shock thì chỉ shock tỏng
24h → thái độ truyền dịch khác.
Phương pháp phòng ngừa mới:
1. Vaccine (hiện nay đã bị đình chỉ vì gây tử vong do hoại tử gan)
2. Muỗi được vô tính (muỗi đực được truyền mầm bệnh → giao phối với muỗi cái làm muỗi cái không sinh sản được)
V. Một số hình ảnh lâm sàng

Ban siêu vi điển hình

- N3 – N4
- Nổi toàn thân
- Chấm đó
- Không ngứa

Ban siêu vi điển hình

Ban hồi phục điển hình

- Cuối N5 – đầu N6
- Vị trí: cẳng tay, cẳng chân, bụng (không nổi ở mặt và lưng)
- Mảng đỏ liên tục, đảo trắng da bình thường (white islands in
the red sea)
- Rất ngứa

Ban hồi phục điển hình

Petachiae

- Chấm xuất huyết

- Mặt trong cẳng tay, đùi, cẳng chân
- Xuất hiện rõ khi làm nghiệm pháp Lacet (dây thắt)
- Âm tính không thể loại trừ SXH

Petachiae