Case lâm sàng: VIÊM MÀNG NÃO MỦ

(MENINGITIS)

Nhóm 6
I. Hành Chính
• Họ và tên: Nguyễn Mạnh H
• Giới tính: Nam
• Tuổi: 5 tháng tuổi
• Địa chỉ: An Lư - An Nội - Thủy Nguyên - Hải Phòng
• Họ tên bố: Nguyễn Văn Thái - Tuổi: 33 - Nghề nghiệp: chạy tàu
• Họ tên mẹ: Trần Thu Hằng - Tuổi: 28 - Nghề nghiệp: nội trợ
• LDVV: Sốt + co giật ngày thứ 1
II. Bệnh sử
1 ngày trước khi vào viện, trẻ tự nhiên xuất hiện sốt nóng liên tục, nhiệt độ cao nhất
đo được là 40*C, được uống ½ gói paracetamol 150mg và chườm ấm, có đáp ứng với
thuốc hạ sốt, trẻ quấy khóc hơn mọi ngày kèm ọc sữa 1 lần. 2 giờ trước khi vào viện,
trẻ đột ngột sốt trở lại sau khi sử dụng paracetamol khoảng 1 giờ trước đó kèm co giật
toàn thân kéo dài ~5 phút, trong cơn trẻ vắng ý thức, trợn mắt, co quắp chân tay, tím
môi, ngoài cơn trẻ tỉnh, môi hồng, chơi ngoan -> vào viện. Trong suốt quá trình, trẻ
quấy khóc tăng dần, buồn ngủ, rên rỉ, trẻ không có va đập chấn thương tại vùng đầu,
sốt không rét run, không ho, không khò khè, không nổi ban tay chân, chấm xuất
huyết, bú kém, đi ngoài phân vàng sệt, không nhầy máu, nước tiểu vàng trong.
Hiện tại, ngày thứ 2 sau khi vào viện, trẻ còn sốt 38,5*C, có đáp ứng với ibuprofen,
không quấy khóc, không co giật, môi hồng, không ho, không nôn, đại tiện bình
thường
III. Tiền sử
• Sản khoa: con thứ 1, PARA 0101, đẻ non 34w, 2kg lúc sinh, không ngạt hay suy hô hấp lúc
sinh
• Bệnh lý: Chưa từng bị co giật trước đây, không mắc các bệnh lý về thần kinh, động kinh,
không sử dụng thuốc gì, chưa từng nhập viện trước đó
• Không dị ứng gì
• Phát triển vận động và phát triển bình thường: biết lăn tròn, với tay, bập bẹ âm tiết và với lấy
đồ chơi
• Dinh dưỡng: bú sữa công thức 1, 150ml/lần*5lần/ngày; ăn cháo loãng ½ bát
nhỏ/lần*2lần/ngày
• Tiêm chủng: Đã tiêm phòng lao, VGB, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, rotavirus
• Không trong vùng lưu hành dịch tễ
• Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý mạn tính
IV. Tình trạng lúc vào viện
• Trẻ tỉnh, tự thở, môi chi hồng
• Tay chân ấm, refill<2s
• Mạch quay bắt rõ 140l/p
• Nhịp thở đều 50l/p
• Nhiệt độ: 39.5*C
• Cân nặng: 5,6kg Chiều cao: 64cm BMI: 13,67
• Không ban da, không chấm xuất huyết, không phù
• Không co giật
• HCMN(+): thóp phồng, vạch màng não(+), cứng gáy(-)
• Không liệt TK khu trú, đồng tử 2 bên đều, PXAS(+)
• Tim nhịp đều, rõ; phổi thông khí rõ, không rale; bụng mềm, không chướng
V. Khám hiện tại
1. Toàn thân
• Trẻ tỉnh, tự thở, môi chi hồng
• M: 120l/p NT: 36l/p T: 37,8*C SpO2: 98%
• Chi ấm, refill<2s
• Da niêm mạc hồng, không ban tay chân, không chấm xuất huyết
• HCTM(-): Lòng bàn tay hồng, lông tóc móng phân bố đều, móng tay trơn láng
• HCNT(+): Sốt 37,8*C, quấy khóc, M: 120l/p, NT: 36l/p
• DHMN(-): Trẻ tỉnh, mắt không trũng, nếp véo da mất <2s, M: 120l/p, NT:
36l/p
V. Khám hiện tại
2. Bộ phận
- Thần kinh:
• Đồng tử 2 bên đều, PXAS(+)
• Không liệt TK khu trú, không yếu liệt tay chân
• HCMN(+): Thóp phồng, vạch màng não(+), cứng gáy(-)
- Hô hấp:
• LN cân đối, di động đều theo nhịp thở
• Phổi thông khí rõ, rung thanh đều, rõ 2 bên phổi
• Không rale, không co rút cơ hô hấp phụ, không khò khè
V. Khám hiện tại
2. Bộ phận
- Tim mạch:
• Mỏm tim đập ở KLS (V) đường giữa đòn trái
• T1, T2 đều, rõ
• Không có tiếng tim bất thường
- Tiêu hóa:
• Bụng mềm, không chường
• Gan, lách không sờ thấy
• PUTB(-), CƯPM(-)
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
VI. Chẩn đoán sơ bộ
*Tóm tắt LS: Trẻ nam, 5 tháng tuổi, vào viện vì sốt và co giật ngày thứ 1. Qua
hỏi và khám thấy:
• TS: Sinh non 34w, chưa từng mắt co giật, bệnh lý thần kinh, động kinh trước
đây
• Trẻ suy dinh dưỡng trung bình: dùng sữa công thức, BMI: 13,67
• HCNT(+): Sốt 37,8*C, quấy khóc, M: 120l/p, NT: 36l/p
• DHMN(-): Trẻ tỉnh, mắt không trũng, nếp véo da mất <2s, M: 120l/p, NT: 36l/p
• HCMN(+): Thóp phồng, vạch màng não(+), cứng gáy(-)
=>Chấn đoán sơ bộ: Co giật do sốt cao đơn thuần-TD viêm màng não nghi do vi
khuẩn/suy dinh dưỡng trung bình
VII. Đề xuất CLS
• Tổng phân tích tế bào máu
• Sinh hóa máu: Glucose, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ
• Chọc dò tủy sống thắt lưng: Tế bào học, sinh hóa, nuối cấy dịch não tủy
• Siêu âm thóp
• Điện não đồ
• CLVT sọ não
• Tổng phân tích nước tiểu
• X-Quang ngực thẳng
VIII. Kết quả CLS đã làm
• Tổng phân tích tế bào máu
VIII. Kết quả CLS đã làm
• Sinh hóa máu
Glucose: 5,88mmol/l CRP: 190,33mg/l
Ure: 3,3mmol/l Creatinin: 31mcmol/l AST/ALT: 41/28U/l
Na+/K+/Cl-: 136,1/3,06/109,2 mmol/l
• Siêu âm thóp: Hình ảnh viêm màng não, màng bao não thất sáng, Echo
dày khoang dưới nhện, cấu trúc không dị dạng, động mạch không di lệch
• Chọc dò tủy sống thắt lưng: Dịch đục, latex ngưng kết được liên cầu
nhóm B, 920tb (NEU 75%: 690tb), lactat: 5,543mmol/l, protein:
2,294mmol/l, glucose: 2,784mmol/l -> Gdịch/Gmáu=0,47 (<0,5)
IX. Chẩn đoán xác định
*Tóm tắt BA: Trẻ nam, 5 tháng tuổi, vào viện vì sốt và co giật ngày thứ 1. Qua hỏi và
khám thấy:
• TS: Sinh non 34w, chưa từng mắt co giật, bệnh lý thần kinh, động kinh trước đây
• Trẻ suy dinh dưỡng trung bình: Dùng sữa công thức, BMI: 13,67
• HCNT(+): Dốt 37,8*C, quấy khóc, M: 120l/p, NT: 36l/p, WBC: 15,38G/l; NEU%:
65,1%; NEU#: 10,2G/l; CRP: 190,33mg/l
• DHMN(-): Trẻ tỉnh, mắt không trũng, nếp véo da mất <2s, M: 120l/p, NT: 36l/p, ure,
creatinin, điện giải đồ bình thường
• HCMN(+): Thóp phồng, vạch màng não(+), cứng gáy(-); siêu âm thóp có hình ảnh
viêm màng não, màng bao não thất sáng; chọc dò tủy sống thắt lưng ra dịch đục, tế
bào chủ yếu là BCĐNTT, lactat, protein, glucose tăng, Gd/Gm<0,5
=>Chẩn đoán xác định: co giật do sốt cao đơn thuần-viêm màng não mủ do liên cầu
nhóm B-TD biến chứng não úng thủy/suy dinh dưỡng trung bình
 X. Điều trị
1. Nguyên tắc:
• Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, bù dịch
• Điều trị nguyên nhân: Kháng sinh
• Dự phòng biến chứng: Chống co giật, chống suy dinh dưỡng nặng
2. Điều trị cụ thể:
- Chế độ ăn: Bú thêm sữa mẹ, cháo lỏng nhuyễn đủ 4 thành phần, không ăn bột hoặc cháo đặc
- Chăm sóc: Chườm ấm, vệ sinh tay chân, mũi họng, đồ đựng thức ăn (bát, xoong, nồi...), đồ cho trẻ ăn (thìa, ti
bình, ống hút...), đầu vú mẹ
- Theo dõi: Tri giác, M, T, NT, cân nặng, chiều cao, BMI, HCNT, HCMN, cơn co giật, làm lại bilan nhiễm
trùng, kháng sinh đồ để thay đổi kháng sinh phù hợp
-Thuốc:
• Dự phòng cơn giật: Dalekine siro (Natri valproate)*0,5ml/kg/ngày -> 2,8ml/ngày
• Kháng sinh: Ceftriaxone (Cepha III)*1g/kg/ngày -> 5,6g/ngày chia 2 lần S-C + thay đổi khi có KSĐ
• Bù dịch: NaCl 0,9%*30ml/kg/ngày -> 168ml/ngày pha truyền Ceftriaxone
• Hạ sốt: Hapacol (Paracetamol)*10mg/kg/ngày -> 56mg/ngày
XI. Tiên lượng
• Gần: Trung bình (do trẻ >2 tháng và nhiễm liên cầu nhóm B thuộc
nhóm gram dương nhưng chưa được tiêm vaccine GBS)
• Xa: Não úng thủy, nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm khuẩn, áp xe não
XII. Phòng bệnh
-Đặc hiệu: tiêm phòng vaccine GBS
-Không đặc hiệu:
• Vệ sinh tay chân, mũi họng, đồ đựng thức ăn (bát, xoong, nồi...), đồ
cho trẻ ăn (thìa, ti bình, ống hút...), đầu vú mẹ
• Hạ nhiệt khi trẻ sốt cao >38*C
• Nhanh chóng bù dịch, bồi phụ tuần hoàn khi sốt có biểu hiện mất nước
• Phát hiện, xử lý kịp thời khi có nhiễm khuẩn cấp
• Tiêm thêm cả các vaccine khác: viêm não NB, phế cầu, não mô cầu...