BỆNH ÁN NHI KHOA (TIÊU CHẢY CẤP)

BỆNH ÁN NHI KHOA

I.  Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân: VŨ VĂN ANH
2. Tuổi: 09 tháng
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Nhân Hòa- Quế Võ – Bắc Ninh
6. Họ và tên bố: Vũ Đình Kiên
Trình độ văn hóa: 9/12              Nghề nghiệp: tự do
7. Họ và tên mẹ: Tạ Thị Hương
Trình độ văn hóa: 12/12             Nghề nghiệp : công nhân
8. Địa chỉ liên hệ: mẹ, Tạ Thị Hương, cùng địa chỉ
9. Ngày giờ vào viện: 19h30 phút, ngày 15.02.2022

II. Lý do vào viện

Sốt, đi ngoài phân lỏng

III. Bệnh sử
   Cách lúc vào viện 5 tiếng bệnh nhi ở nhà sốt nhẹ, sốt 37.50C, nôn chớ
ra thức ăn, ăn gì nôn đấy, nôn sau khi ăn. Đi ngoài phân lỏng tóe nước,
không máu, màu vàng thối, số lượng 7 lần/ ngày, bệnh nhi chưa điều trị
gì -> vào viện
   Tại bệnh viện nhi TW, trẻ sốt nhẹ 38.10C, nôn chớ ra thức ăn, ăn gì
nôn đấy, nôn sau khi ăn, đi ngoài phân lỏng tóe nước 7 lần/ngày, phân
màu vàng, thối, toàn nước với số lượng phân ít, mệt mỏi, quấy khóc.
Bụng mềm,không chướng, gan lách không to. Mắt trũng, cho trẻ uống
nước uống háo hức. Bệnh nhân được chẩn đoán tiêu chảy cấp mất nước
B và được điều trị tại khoa bằng các thuốc: bù nước và điện giải, men
tiêu hóa.
Hiện tại, sau 2 ngày điều trị bệnh nhi không còn sốt, không nôn, ăn uống
bình thường, đi ngoài phân đã vón cục, phân màu vàng, đại tiểu tiện
bình thường.

IV. Tiền sử
1. Sản khoa
Trẻ là con thứ 1, đẻ thường, đủ tháng, sau đẻ không ngạt, cân nặng lúc
đẻ 3.5kg.
2. Dinh dưỡng
- Trẻ đang bú mẹ và dùng thêm sữa bột ngoài
- Trẻ chưa cai sữa mẹ.
- Trẻ được nuôi tại nhà.
3. Phát triển
- Tinh thần: ổn định
- Vận động bình thường
4. Bệnh tật
Trẻ mắc bệnh lần này là lần đầu tiên và không mắc các bệnh khác kèm
theo.
5. Tiêm phòng
Trẻ được tiêm phòng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
6. Gia đình
Trong nhà không ai mắc bệnh tiêu chảy giống của bệnh nhân

V. Khám hiện tại

1. toàn thân
- thể trạng : trẻ nặng: 9kg
                    chiều cao: 70 cm
                    vòng ngực:45cm
                    vòng đầu: 43cm
- Toàn trạng: trẻ tỉnh
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết
- Hạch ngoại vi, tuyến giáp không to.
- Mạch: 130 lần/phút
- Nhiệt độ: 370C
- Nhịp thở: 40 lần/phút
2. Khám cơ quan
a. Tiêu hóa
- Trẻ bú ăn bình thường, uống nước háo hức.
- Không còn buồn nôn, không đau bụng
- Đi ngoài giảm còn 3 lần/ngày, phân vón cục, màu vàng, thối.
- Nhìn: bụng không chướng
- Sờ: không có u cục, gan lách không to. 
- Gõ: không có dịch trong ổ bụng
- Nếp véo da bụng mất nhanh, mắt trũng

b. Tuần hoàn
- Không đau ngực, không đánh trống ngực
- Nhìn: lồng ngực trước tim cân đối
- Nhịp tim đều T1,T2 rõ, tần số 90 chu kì/phút.
c. Hô hấp
- Không ho, không chảy nước mũi.
- Lồng ngực không biến dạng, thở đều
- Nhịp thở 35 lần/phút
- Rì rào phế nang êm dịu, không có ral, không rút lõm lồng ngực.
d. Tiết niệu
- Không đái buốt, đái rắt.
- Hố thận không gồ, không sưng nề.
e. Các bộ phận khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án
   Bệnh nhi nam sinh 09 tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện l với lý
do, sốt, nôn đi ngoài phân lỏng. Qua hỏi bệnh, thăm khám phát hiện các
triệu chứng và hội chứng sau:
  -  Trẻ tỉnh,da niêm mạc hồng, mệt mỏi
- Hội chứng mất nước (+)
     Trẻ sốt 38.10C, nôn chớ ra thức ăn, nôn sau ăn, đi ngoài phân lỏng tóe
nước nhiều lần trên ngày, uống nước háo hức, mắt trũng, quấy khóc.
   Bụng mềm, không chướng, gan lách không to, nếp véo da bụng (-).
    Chẩn đoán sơ bộ: tiêu chảy cấp mất nước B.
VII. Xét nghiệm
1. Công thức máu
RBC: 5.18 T/L
HGB: 115 G/L
HCT: 31.1%
WBC: 14.4 G/L
2. Sinh hóa
Glucose: 2.48 mmol/l
Na+: 141.2 mmol/l
K+: 3.27 mmol/l
Cl-: 105.1
CRP: (-)
3. Xét nghiệm phân
Rotavirus (+)
4. Siêu âm
Siêu âm bụng bình thường
VIII. Chẩn đoán xác định
Trẻ mắc bệnh ở cơ quan tiêu hóa, tiêu chảy cấp mất nước B. Nguyên
nhân do Rotavirus
IX. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Bù nước và điện giải
- Men tiêu hóa
- Cô đặc phân
2. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi
- Ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng
- Ăn chín uống sôi, vệ sinh dụng cụ pha sữa
- Bú sữa mẹ càng sớm càng tốt.
3. Chế độ thuốc
- Oresol 4.1g x 05 gói
( pha 1 gói với 200ml nước sôi để nguội uống sau mỗi lần đi ngoài)
- Vamidol 480mg x 01 viên
 ( uống 9h -16h, mỗi lần 1/2 viên)
- Enterogermina x 02 ống
(uống 10h- 16h)
- Hidrasec 30mg x 01 gói
( uống 9h-15h-21h)
X. Tiên lượng
Gần: tốt do bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc
Xa: Dè dặt do bệnh nhân có thể mắc bệnh trở lại
XI. Phòng bệnh
- Nuôi con bằng sữa mẹ, cai sữa khi con được 18- 24 tháng.
- Cải thiện chế độ ăn cho trẻ.
- Vệ sinh dụng cụ ăn, pha sữa sạch sẽ.