Trường Đại Học Tân Tạo

Niên khoá 6 - SM (2018-2024)

Nhóm B2

BỆNH ÁN NHI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

- Họ và tên bệnh nhi: CON BÀ
- MBN:
- Ngày sinh: //2024
- Phái:
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ:
- Họ và tên bố: Trần Thanh Duy Năm sinh: 1989 Nghề nghiệp: Thợ điện
- Họ và tên mẹ: Trần Thị Thanh Thuý Năm sinh: 1996 Nghề nghiệp: Công nhân
- Khoa nhập: Cấp cứu 22 giờ 15 phút, ngày 04/03/2024
- Khoa nhập: Hồi sức sơ sinh, 22 giờ 30 phút, ngày 04/03/2024
- Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ 00 phút, ngày 05/03/2024

II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

 A. Lý do vào viện: Non tháng (25w) - Suy hô hấp
B. Bệnh sử:
● Bé trai non tháng (25 tuần 1 ngày), sinh thường tại BV Nhân Dân Gia Định lúc 20 giờ ngày
4/3/2024, cân nặng 900 gram. APGAR 5/6/7. Sau sinh bé bị suy hô hấp, thở hước co lõm
ngực nặng kèm rên, chưa tiêm trưởng thành phổi. Bé được chỉ định cho đặt nội khí quản và
chuyển tuyến qua BV Nhi Đồng 2.
● Trình trạng lúc nhập viện: ( giờ thứ 2 sau sanh )
○ Em cử động tay chân khi khám
○ Môi hồng, bóp bóng NKQ SpO2: 98%, thở theo nhịp bóp bóng
○ Chi ấm, mạch quay rõ, CRT <2s
○ Tim đều 150 l/p
○ Phổi phế âm đều
○ Bụng mềm
○ Thóp phẳng
○ CN: 0,9 kg CC: 32 cm → Cân nặng phù hợp với tuổi thai
○ Tᐤ: 36,5 độ Mạch: 150 l/p

→ Chẩn đoán của khoa: Cực non - Suy hô hấp sau sanh - TD bệnh màng trong -
Nhiễm trùng sơ sinh

● Xử trí:
○ Nằm đầu cao 30ᐤ, đặt ống NKQ 2,5 cố định mức 7cm ngang mép miệng
○ Cho thở máy BENNET 840, MODE AC|PC PI/PEEP, FiO2: 40%, Trigger 0,5 l/p
○ Dịch pha: { Glucose 10% 50ml, Growpone 10% 1ml } TTM 3ml/h
○ KS: Ampicillin 1g 90mg x 2 TMC /12h ( cử cuối 21h)
○ Gentamycin 0,08g 4,5g, Glucose 5% đủ 2ml TTM 4 ml/h x 1 cử/ 8h
○ Nhịn ăn, dẫn lưu dạ dày
● Xét nghiệm yêu cầu:

ĐMMM, TPTTBM bằng laser, Cấy máu, XQ ngực thẳng, SA bụng, thóp

Diễn tiến bệnh phòng:

 Ngày giờ Diễn tiến Y lệnh

22h30 ngày ● Em cử động tay chân khi ● Nằm đầu cao 30 độ

4/3/2024 khám ● Ống NKQ số 2.5 cố định mức
● Môi hồng/ bóp bóng NKQ 7cm ngang mép miệng
● SpO2 98% ○ Thở máy BENNET 840
● Chi ấm, mạch quay rõ, thở ○ Mode AC/PC
theo nhịp bóp bóng ○ PI/PEEP 16/6 cmH20
● Tim đều, 150 l/p ○ FiO2 40%
● Phổi phế âm đều ○ Trigger 0.5 l/p
● Bụng mềm ● Dịch pha:
● Thóp thẳng ○ Glucose 10% 50ml
TTM 3ml/h
○ Growpone 10% 1ml
TTM 3ml/h
● Kháng sinh:
○ Ampicillin 1g : -> 90
mg x 2 (TMC) / 12h
○ Gentamycin 0.08g:
■ -> 4.5 mg +
Glucose 5% đủ
2ml (TMM
4ml/h)
● Nhịn, dẫn lưu daj dày

0h ngày ● Trước thủ thuật: ● Bơm 1 lọ Survanta 25 mg/ml

5/3/2024 ○ Em nằm yên, hồng qua ống NKQ, bóp bóng cho
○ SpO2 95% (thở máy) thuốc tán đều
○ Mạch rõ, 130 l/p ● Trong và sau thủ thuật không
● Sau thủ thuật: tai biến
○ Hồng/ Thở máy ● Gắn lại máy thở:
 ○ SpO2 96% ○ PI / PEEP 17/7 cmH2O
○ Mạch 140 l/p ○ FiO2 35%

7h30 ngày ● Cử động khi khám ● Thở máy BENNIC 840

5/3/2024 ● Môi hồng / thở máy Mode AC/PC
● NKQ thông PI/PEEP 17/6 cmH20
● SpO2 94% FiO2 35%
● Chi ấm; CRT <3S RR: 40 l/p
● Mạch bắt được Ti: 0.4s
● Tim đều rõ, 140 l/p ● Dịch pha:
● Lồng ngực di động theo máy ○ Vaminolact 6,5% 15ml
● Phế âm đều 2 bên, không rale ( TTM 3.5 ml/h)
● Bụng mềm ○ Glucose 10% 50 ml
● Thóp phẳng ( TTM 3.5 ml/h)
● Da mỏng đỏ ○ Glucose 30% 15ml
● Sonde dạ dày không ra dịch ( TTM 3.5 ml/h)
● Nước tiểu 10 ml vàng trong ○ Growpone 10% 2ml
● Chưa đi tiêu ( TTM 3.5 ml/h)
○ Heparin 40UI ( TTM
3.5 ml/h)
● Kháng sinh:
○ Ampicillin 1g -> 90mg
x 2 (TMC)/ 12h\
○ Gentamycin 0.08g: ->
4.5ml + GLucose 5%
2ml ( TTM 4 ml/h x 1
cử/48h)
● Nhịn ăn, dẫn lưu dạ dày
● Hút đàm nhớt NKQ và mũi
miệng khi tăng tiết
11h - 14h ngày ● Bé tỉnh 11h:
5/3/2024 ● Hồng ● FiO2 40%
● SpO2 96% ● Bơm 1 lọ Surfactant tư thế nằm
● Thở êm ngửa qua NKQ
● Mạch rõ ● Bóp bóng trong khi bơm với
● Tim đều 140 l/p oxy 10 l/p
● Phế âm đều, thô ● Gắn lại máy thở
● Bụng mềm ● PEEP = 7 cmH20
● Chi ấm 14h:
● Dịch dạ dày (-) ● FiO2 21%
● PI/PEEP =16/6 cmH20

C. Tiền sử:
1. Bản thân:
a) Sản khoa:
(1) Từ lúc Mẹ mang thai:
■ Con đầu, PARA (mẹ): 1001, Mẹ sinh bé năm 29 tuổi.
■ Mẹ mang thai 25 tuần 1 ngày, sức khỏe thai tốt
■ Sinh thường, nặng 900g lúc sinh
■ Chưa ghi nhận tiền sử thai kì của Mẹ
(2) Sau sinh:
■ Bé khóc ngay, da hồng vừa, vận động chi tốt, có hậu
môn, không dị tật bẩm sinh
■ Hoàn toàn không bú Mẹ do đang điều trị bệnh tại HSSS
● Phát triển thể chất, tinh thần, vận động:
○ Trẻ nằm ngửa, mở mắt, vận động tay chân nhẹ tự phát,
giật mình khi có tiếng động lớn
● Tiêm chủng: chưa ghi nhận
● Dị ứng: Chưa dị ứng thuốc
● Bệnh tật: Chưa phát hiện
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
D. Thăm khám hiện tại, khám lâm sàng (16h, 05/03/2024):
a. Tổng trạng
● Bé cử động khi khám
● Da mỏng, hồng
● Thóp phẳng
● Môi hồng, thở máy
● Chi ấm, mạch rõ
● NKQ thông
● Lông tơ ít, móng tay chân mọc trùm qua đầu ngón
● CRT < 3s
● Chỉ số dinh dưỡng:
● Cân nặng: 900g
● Chiều cao: 32cm
● Vòng đầu: 22,5 cm
● SpO2 97%
● Nhịp tim: 170 lần/phút
● Nhịp thở: 45 lần/phút
● Nhiệt độ: 34,5 độ C
● Không phù, không xuất huyết tự nhiên
b. Khám đầu mặt cổ
● Đầu tròn, thóp
● Tai cân đối, vành tai rõ hình dạng
● Mặt cân đối, không dị tật vùng mặt
● Cổ không vẹo, không có khối u ở cơ ức đòn chủm
c. Khám ngực
● Lồng ngực cân đối, di động theo máy
● Mạch bắt được
● Tim đều rõ, # 140 l/ph
● Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
● Thở bằng bụng, nhịp thở đều
● Phổi thô, phế âm đều 2 bên, không nghe ran
d. Khám bụng
● Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
● Sonde dạ dày không ra dịch
● Rốn khô, không rỉ dịch, không xuất huyết
● Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
● Không co giật, không gồng cứng, thóp phẳng
e. Cơ quan sinh dục ngoài
● Tinh hoàn đều 2 bên
● Có hậu môn
● Không dị dạng
● Tiểu 10ml, nước tiểu vàng trong
● Chưa đi tiêu
f. Tứ chi
● Cân đối, đều 2 bên
● Cử động khớp linh hoạt, không dị tật, không biến dạng
g. Khám thần kinh
● Cổ mềm
● Phản xạ:
● + Phản xạ nắm: lòng bàn tay, lòng bàn chân trọn vẹn
● + Các phản xạ khác: chưa ghi nhận
E. Tóm tắt bệnh án:
● Bệnh nhi nam sinh non 25 tuần 1 ngày, vào viện với lý do suy hô hấp
● Hiện tại là ngày thứ hai của bệnh và ngày thứ 2 của điều trị: Bé tỉnh , da hồng ,
SpO2 96% , bụng mềm , phổi thô , phế âm đều 2 bên , không nghe ran, thở êm,
mạch rõ , tim đều , chi ấm , chưa đi tiêu , nước tiểu 10ml màu vàng trong
● Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ em ghi nhận các hội chứng và triệu
chứng sau:
○ SpO2 87% , Thở hước 30 lần/phút , co lõm ngực nặng , thở rên ,
SILVERMAN: 8 điểm , không tiêm trưởng thành phôi ( ghi nhận ở BV
Nhân dân Gia Định )
○ Tiền sử : PARA 1001 , sinh thường 25 tuần 1 ngày , nặng 900g
F. Đặt vấn đề
● Suy hô hấp
● Sinh cực non
● TD nhiễm trùng sơ sinh

G. Chẩn đoán sơ bộ:

● Suy HH sơ sinh mức độ nặng ( theo SILVERMAN) nghĩ do bệnh màng trong /
Sinh cực non 25 tuần 1 ngày / TD nhiễm trùng sơ sinh
H. CLS đề nghị:
● Khí máu động mạch
● Xquang ngực thẳng
● CTM, CRP
● Cấy máu
I. Biện luận chẩn đoán:
● Bé sinh non 25 tuần, có thở hước hước, thở rên, SPO2 87%/KT, thở co lõm
ngực nặng Silverman 8đ (BVNDGĐ) nghĩ nhiều đến suy hô hấp trẻ sơ sinh
mức độ nặng → Đề nghị khí máu động mạch
● Về nguyên nhân suy hô hấp :
○ Bệnh màng trong: nghĩ nhiều do bé sinh cực non (25 tuần < 28 tuần) dễ
thiếu surfactant → Đề nghị X quang ngực thẳng
○ Viêm phổi sơ sinh: Bé có suy hô hấp, không sốt, phổi phế âm đều rõ,
không ran, ít nghĩ viêm phổi sơ sinh → Đề nghị X quang ngực thẳng,
CTM, CRP
○ Hội chứng hít phân su: ít nghĩ do bé không phải sanh già tháng
○ Cơn khó thở nhanh thoáng qua: chưa loại trừ do bé thở rên, nghe phổi
bình thường → Xquang ngực thẳng
● Bé sanh non tháng dễ có nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh do hệ miễn dịch kém →
Đề nghị CTM, CRP để theo dõi
J. Kết quả và biện luận CLS

Ngày 04 - 03 - 2024
 TÊN XÉT KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH ĐƠN VỊ
NGHIỆM THƯỜNG

Huyết Học

Tổng Phân Tích Tế Bào Máu Ngoại Vi

WBC 3.38 L 5.0 - 19.0 K/uL

%NEU 50.9 L 57 - 67 %

%LYM 27.5 25 - 33 %

%MONO 13.9 H 3-7 %

%EOS 4.7 H 1-3 %

%BASO 3.0 H 0 - 0.75 %

#NEU 1.72 L 3.15 - 6.2 K/uL

#LYM 0.93 L 1.5 - 3.0 K/uL

#MONO 0.47 0.285 - 0.5 K/uL

#EOS 0.16 0.05 - 0.25 K/uL

#BASO 0.1 H 0.015 - 0.05 K/uL

RBC 4.63 2.9 - 5.16 M/uL

HGB 16.7 15 - 24 g/dL

HCT 49.1 44 - 70 %

MCV 106.0 99 - 115 fL

MCH 36.1 33 - 39 pg
 MCHC 34.0 32 - 36 g/dL

RDW 15.9 %

PLT 212.0 150 - 400 K/uL

PCT 0.21 %

PDW 10.8

MPV 10.0 fL

#IG 0.05 K/uL

%IG 1.5 %

%HFLC 0.0 %

#HFLC 0.0 #

→ KẾT LUẬN :
● Bạch cầu: Tổng bạch cầu GIẢM < 5000 phù hợp với tình cảnh bé nhiễm trùng sơ sinh.
→ Đề nghị làm thêm CRP và cấy máu tìm tác nhân nhiễm trùng.
● Hồng cầu: Không dấu hiệu bất thường
● Tiểu cầu: Không dấu hiệu bất thường

Ngày 05 - 03 - 2024

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG

Khí máu tại giường CG8+

pH 7.496 H

PCO2 22.7 L mmHg

PO2 38.0 mmHg

 BE -3.0 mmol/L

HCO3 17.5 L mmol/L

SO2 78.0 %

Na+ 134.0 mmol/L

K+ 6.0 mmol/L

Ca++ 0.9 mmol/L

Hct 50.0 %

Hgb 17.0 g/dL

Glucose 4.2 mmol/L

Temp 37.0 0C

pHPT 7.496

PCO2PT 22.7 mmHg

PO2PT 38.0 mmHg

→ KẾT LUẬN:
● PCO2 giảm - pH tăng - HCO3- giảm → Kiềm hô hấp phù hợp với tình trạng suy hô
hấp trên bệnh nhi.
 XQUANG NGỰC THẲNG ( 04 - 03 - 2024 / 05 - 03 - 2024 )

● Xquang xác định vị trí Catheter (04/03/2024): Đầu Catheter nằm giữa ngang mức cung sườn
số 6
● Xquang xác định vị trí Catheter (05/03/2024): Đầu Catheter nằm giữa ngang mức cung sườn
số 5
● Thành ngực: Chưa thấy bất thường
● Màng phổi: Chưa thấy bất thường
● Trung thất: Chưa thấy bất thường
● Tim: Chưa thấy bất thường
● Phế quản: Hình ảnh phế quản (+)
● Cơ hoành: Chưa thấy bất thường
● Phổi: Mờ thấy các hạt mịn biểu hiện xẹp phổi vi thể
→ Kết luận : Bệnh màng trong giai đoạn II

K. Chẩn đoán hiện tại

● Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ nặng (theo SILVERMAN ) nghĩ do bệnh màng
trong giai đoạn II - Nhiễm trùng sơ sinh sớm chưa rõ tác nhân/ Trẻ sinh cực non 25
tuần 1 ngày đủ cân theo tuổi thai.
L. Điều trị:
1. Hướng điều trị
● Hỗ trợ hô hấp, dinh dưỡng
● Surfactant
● Kháng sinh
2. Điều trị cụ thể
● Nằm đầu cao 30oC, đặt ống NKQ, thở máy.
● 1 lọ survanta 25mg/ml qua ống NKQ, tư thế trung gian. Bóp bóng cho
thuốc tán đều.
● Dinh dưỡng: nuôi ăn tĩnh mạch với Vaminolact 6,5% 2-3,5g/kg/d.
● Dịch truyền:
○ Smoflipid 20% 04 ml TTM 0,2ml/h
○ Glucose 10% 35 ml TTM 3,5ml/h
○ Glucose 30% 10 ml TTM 3,5ml/h
○ Growpone 10% 02 ml TTM 3,5ml/h
○ Heparin 45 IU
● Kháng sinh:
○ Ampicillin 1g 90 mg x 2 (TMC)/12h
○ Gentamicin 0,08 4,5 mg + Glucose 5% đủ 2 ml TTM 4ml/h x 1
cữ/48h
● Hút đàm nhớt NKQ và mũi miệng khi tăng tiết.
● Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, xuất nhập, tình trạng vàng da
hàng ngày.