CA LÂM SÀNG

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn thị A
2. Tuổi:72
3. Giới:Nữ
4. Dân tộc:kinh
5. Nghề nghiệp
6. Địa chỉ
7. Ngày vào viên: 28/1/2020
8. Ngày làm bệnh án:
II. HỎI VÀ KHÁM BỆNH
1. Lý do vào viện: ho, ợ chua
2. Bệnh sử: Bệnh diễn biến 4 ngày trước khi vào viện với triệu chứng ho, khạc
đờm trắng, ho tăng khi nằm kèm ợ hơi, ợ chua, nóng rát sau xương ức,
không sôt, đại tiểu tiện thường. Ở nhà có sử dụng thuốc không rõ loại,
nhưng không đỡ => nhập viện.
3. Tiền sử
- Bản thân: +Khỏe manh
+ Không có tiền sử dị ứng thuốc
+ Lối sống khỏe mạnh
- Gia đình: Khỏe mạnh
4. Khám bệnh
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình
- M: 85 l / p, HA: 150/90 mmHg ,t: 37oC, nhịp thở:20l/p
- Môi khô, lưỡi bẩn
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, ngoại vi sờ không thấy
- Ho, khạc đờm
- Phổi thông khí rõ raes ẩm rale nổ đáy 2 bên,
- Tim đều T1,T2 rõ
- Bụng mềm, ấn tức vị trí thượng vị
- Phản ứng thành bụng (-)
 - Không có dấu thần kinh khu trú
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
III. CẬN LÂM SÀNG
- Xquang: Mờ đáy phổi phải/ Dày thành phế quản 2 bên
- CTM,SHM trong giới hạn bình thường
IV. CHẢN ĐOÁN
Viêm phổi/ Trào ngược dạ dày, thực quản
V. THUỐC SỬ DỤNG TRÊN BỆNH NHÂN THEO NGÀY

Ngày giờ Diễn biến Y lệnh

28/01/2020 Bệnh diễn biến 4 ngày trước khi vào viện 1. Ceraapix7 1g x 2 Lọ
16:00 với triệu chứng ho, khạc đờm đục, ho (Cefoperazon)
tăng khi nằm, kèm ợ hơi, ợ chua, nóng Truyền tĩnh mạch (pha 1 lọ
rát sau xương ức, không sôt, đại tiểu tiện vào 5 ml dd nước cất, sau đó pha
thường. Ở nhà có dùng thuốc nhưng tiếp vào 40 ml dd nacl 0,9% truyền
không đỡ nên nhập viện TM xxx g/p,16h-20h)
Hiện tại: Pentasec7 40mg 40mg x 1 Lọ
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt (Pantoprazole)
Thể trạng trung bình Tiêm tĩnh mạch (16h)
M: 85 l/p HA: 150/90 mmHg Dimedrol7 10mg/1ml x 2 Ống
To: 37oC CN: 52 kg (Diphehydramin)
Môi khô, lưỡi bẩn Tiêm bắp (16h)
Không phù, không xuất huyết dưới da Novahexin7 5 ml 4mg/5ml x 4
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi Ống
không sờ thấy (Bromhexin)
Ho, khạc đờm tăng khi nằm Uống (16h-20h)
Ợ hơi, ợ chua Dipsope1 5 5mg x 1 Viên
Phổi thông khí rõ, raes ẩm rale nổ đáy (Amlodipine)
phổi 2 bên, P>T Uống (16h)
Tim đều rõ
Bụng mềm, ấn tức thượng vị
Phản ứng thành bụng (-)
Không có dấu thần kinh khu trú
Xquang ngực: mờ đáy phổi phải/dày
thành phế quản 2 bên
Tiền sử: khỏe mạnh

Chẩn đoán: Viêm phổi /Trào ngược dạ

dày - thực quản
29/01/2020 Bệnh tỉnh
07:00
Ho giảm hơn
Đau dọc mạn sườn 2 bên, tăng khi ho
Không khó thở, ợ hơi
Đau bụng thượng vị
RRPN nghe rõ, nghe ran ẩm 2 đáy
Tim đều
Bụng mềm, ấn đau thượng vị
30/01/2020 Bệnh tỉnh
06:50
Ho giảm hơn
Đau dọc mạn sườn 2 bên, tăng khi ho
Không khó thở, ợ hơi
Đau bụng thượng vị
RRPN nghe rõ, nghe ran ẩm 2 đáy
Tim đều
Bụng mềm, ấn đau thượng vị
31/01/2020 Bệnh tỉnh
08:00
Ho giảm hơn
Ăn uống kém, không ngôn miệng
Chóng mặt, mệt mỏi
Mất ngủ
Đau dọc mạn sườn 2 bên, tăng khi ho
Không khó thở, ợ hơi
Đau bụng thượng vị
RRPN nghe rõ, nghe ran ẩm 2 đáy
Tim đều
2. Ceraapix 1g x 2 Lọ
(Cefoperazon)
Truyền tĩnh mạch (pha 1 lọ
vào 5 ml dd nước cất, sau đó pha
tiếp vào 40 ml dd nacl 0,9% truyền
TM xxx g/p,16h-20h)
Pentasec 40mg 40mg x 1 Lọ
(Pantoprazole)
Tiêm tĩnh mạch (16h)
Dimedrol 10mg/1ml x 2 Ống
(Diphehydramin)
Tiêm bắp (16h)
Novahexin 5 ml 4mg/5ml x 4 Ống
(Bromhexin)
Uống (16h-20h)
3. Ceraapix 1g x 2 Lọ
(Cefoperazon)
Truyền tĩnh mạch (pha 1 lọ
vào 5 ml dd nước cất, sau đó pha
tiếp vào 40 ml dd nacl 0,9% truyền
TM xxx g/p,16h-20h)
Pentasec 40mg 40mg x 1 Lọ
(Pantoprazole)
Tiêm tĩnh mạch (16h)
Dimedrol 10mg/1ml x 2 Ống
(Diphehydramin)
Tiêm bắp (16h)
Novahexin 5 ml 4mg/5ml x 4 Ống
(Bromhexin)
Uống (16h-20h)
4. Ceraapix 1g x 2 Lọ
(Cefoperazon)
Truyền tĩnh mạch (pha 1 lọ
vào 5 ml dd nước cất, sau đó pha
tiếp vào 40 ml dd nacl 0,9% truyền
TM xxx g/p,16h-20h)
Pentasec 40mg 40mg x 1 Lọ
(Pantoprazole)
Tiêm tĩnh mạch (16h)
Dimedrol 10mg/1ml x 2 Ống
(Diphehydramin)
 Bụng mềm, ấn đau thượng vị Tiêm bắp (16h)
Novahexin 5 ml 4mg/5ml x 4 Ống
(Bromhexin)
Uống (16h-20h)
Quafaneuro 100mg + 200mg +
200mcg x 2 Viên
(B1+B6+B12)
Uống ( 8h-16h)
1. Seduxen 5mg 5mg x 2 Viên
(diazepam)
Uống (21h)

01/02/2020 Bệnh tỉnh 5. Ceraapix 1g x 2 Lọ

08:00 (Cefoperazon)
Ho giảm hơn
Truyền tĩnh mạch (pha 1 lọ
Chán ăn, mệt mỏi
vào 5 ml dd nước cất, sau đó pha
Khó ngủ tiếp vào 40 ml dd nacl 0,9% truyền
Đau dọc mạn sườn 2 bên, tăng khi ho TM xxx g/p,16h-20h)
Không khó thở, ợ hơi Pentasec 40mg 40mg x 1 Lọ
Đau bụng thượng vị (Pantoprazole)
RRPN nghe rõ, nghe ran ẩm 2 đáy Tiêm tĩnh mạch (16h)
Tim đều Dimedrol 10mg/1ml x 2 Ống
Bụng mềm, ấn đau thượng vị (Diphehydramin)
Tiêm bắp (16h)
Novahexin 5 ml 4mg/5ml x 4 Ống
(Bromhexin)
Uống (16h-20h)
Quafaneuro4 100mg + 200mg +
200mcg x 2 Viên
(B1+B6+B12)
Uống ( 8h-16h)
2. Seduxen4 5mg 5mg x 2 Viên
(diazepam)
Uống (21h)

2/2/2020 Bệnh tỉnh 6. Ceraapix 1g x 2 Lọ

(Cefoperazon)
Ho giảm hơn
Truyền tĩnh mạch (pha 1 lọ
Đỡ mệt mỏi, chóng mặt
vào 5 ml dd nước cất, sau đó pha
Ăn uống kém tiếp vào 40 ml dd nacl 0,9% truyền
 Đau dọc mạn sườn 2 bên giảm TM xxx g/p,16h-20h)
Không khó thở, ợ hơi Pentasec 40mg 40mg x 1 Lọ
RRPN nghe rõ, nghe ran ẩm 2 đáy (Pantoprazole)
Tim đều Tiêm tĩnh mạch (16h)
Bụng mềm, ấn đau thượng vị Dimedrol 10mg/1ml x 2 Ống
(Diphehydramin)
Tiêm bắp (16h)
Novahexin 5 ml 4mg/5ml x 4 Ống
(Bromhexin)
Uống (16h-20h)
Quafaneuro 100mg + 200mg +
200mcg x 2 Viên
(B1+B6+B12)
Uống ( 8h-16h)
3. Seduxen 5mg 5mg x 2 Viên
(diazepam)
Uống (21h)

03/02/2020 Bệnh tỉnh 7. Ceraapix 1g x 2 Lọ

Ho giảm hơn
Đau dọc mạn sườn 2 bên giảm
Không khó thở, ợ hơi
RRPN nghe rõ, nghe ran ẩm 2 đáy
Tim đều
Bụng mềm, ấn đau thượng vị
(Cefoperazon)
Truyền tĩnh mạch (pha 1 lọ
vào 5 ml dd nước cất, sau đó pha
tiếp vào 40 ml dd nacl 0,9% truyền
TM xxx g/p,16h-20h)
Pentasec 40mg 40mg x 1 Lọ
(Pantoprazole)
Tiêm tĩnh mạch (16h)
Dimedrol 10mg/1ml x 2 Ống
(Diphehydramin)
Tiêm bắp (16h)
Novahexin 5 ml 4mg/5ml x 4 Ống
(Bromhexin)
Uống (16h-20h)
Quafaneuro 100mg + 200mg +
200mcg x 2 Viên
(B1+B6+B12)
Uống ( 8h-16h)