Professional Documents
Culture Documents
Ba Thận Học y Khoa Phạm Ngọc Thạnh
Ba Thận Học y Khoa Phạm Ngọc Thạnh
III. BỆNH SỬ
- BN vừa xuất viện khoa Thận bệnh viện Nguyễn Trãi vào ngày 30/05/2022 với chẩn
đoán Viêm phổi, THA, suy thận mạn giai đoạn 5, đái tháo đường tuýp 2, thiếu máu
thiếu sắt
- 3 ngày sau xuất viện, BN bắt đầu khó thở và đau ngực, đau tăng khi đi lại, giảm khi
ngồi, dùng thuốc. Cách nhập viện 1 ngày, người nhà thấy BN khó thở tăng dần khi
đang nằm nghỉ, BN tự tắm được, có thở nhanh không rõ có co kéo cơ hô hấp phụ
không, kèm vẻ mặt lờ đờ → nhập viện
- Trong quá trình bệnh, BN có tiểu ít kèm tiêu phân lỏng 3-4 lần/ngày, không sốt,
không chóng mặt, không nôn ói, không đau bụng
Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, bứt rứt SpO2 = 89%/khí trời
- Da niêm nhạt
- Chi ấm, mạch quay đều rõ hai bên
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 90 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Huyết áp: 170/100 mmHg
+ Nhịp thở: 24 lần/phút
+ Chiều cao: 1m55, cân nặng: 70kg ⇒ BMI: 29.14kg/m2 ⇒ Thể trạng béo phì
1
- Tim đều, rõ, không âm thổi bệnh lý
- Phổi ran ẩm rải rác 2 đáy, ít ran rít
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm
- Phù mặt, không phù ngoại biên
- Hạch ngoại vi không chờ chạm
06/06
0h45 Chuyển CCTM
2
SpO2 98%
BN khỏe hơn
Nằm đầu thấp hết ran ẩm
Âm phế bào đều 2 bên
15h BN tỉnh tiếp xúc tốt Ngưng BIPAP → thở oxy qua
M: 80l/p mask 10l/p
HA: 170/80 Kavasdin 5mg
SpO2: 100%
V nước tiểu: 500ml/9h
Giảm khó thở nhiều, không đau ngực.
Không dấu xuất huyết da muộn.
Thăm khám hậu môn trực tràng phân
vàng
3
HA:138/84mmHg v=6ml/h
M:84l/p
SpO2:98%
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Thở êm đầu thấp
Chi ấm mạch quay rõ
Tim đều
Bụng mềm
APB thô
08/06 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thở oxy qua mask túi 10l/p
7h M: 84l/p Imipenem 0.5g/1 lọ
HA 160/80 mmHg NaCl 0.9% 400ml
Sp02 99% Avicemor nay ngưng mai dùng
BN khai giảm khó thở nhiều, không đau Furosemid 40mg
ngực, không đau bụng Entacron 50mg
Tiểu vàng trong Aspirin 81mg
V nước tiểu 24h: 1900ml Lipistad 20mg
Tim đều
TM cổ nổi CSI: theo dõi M, HA/ 6 liều/
Phản hồi gan TM cảnh (+) Monitor
4
Không ran, thở co kéo nhẹ Theo dõi V nước tiểu 24h
Bụng mềm, không phù XN: ĐHMM
TPTTBM
Ure, cre
HC ẩn trong phân
SA tim
09/06 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thở oxy mask túi 10l/ph.
7h M: 84l/ph. TT Glycerol 75g BTTĐh v=12
HA: 186/90 mmHg ml/h
SpO2: 98%. Imipenem 0.5g/1 lọ
Bệnh nhân khai hiện không đau ngực, NaCl 0.9% 400ml
giảm khó thở, không đau đau bụng. Avicemor 0.75g
Tiểu vàng trong / sonde. Furosemid 40mg 1A x2(TMC)
Vnt 24h= 2000ml. Entacron 50mg
Tim đều. Aspirin 81mg
Phổi không rale. Lipistad 20mg
Thở co kéo cơ hô hấp phụ.
Bụng mềm. CSI: theo dõi M, HA/ 6 liều/
Phù nhẹ 2 tay. Monitor
Tứ chi ấm, mạch rõ. Theo dõi V nước tiểu 24h
XN: ĐHMM
TPTTBM
Ure, cre
8h30 Chẩn đoán: tổn thương thận cấp gđ2 do Ngưng diovan, entacron chưa
suy tim, nhiễm trùng/ BTM, THA, thực hiện
BTTM, ĐTĐ2 HbsAg
XN TQ, TCK
Ngưng ARB, ACEI, verospiron
Chỉ định:
- Quá tải tuần hoàn
- Toan hóa máu nặng
- Điều trị nội kém hiệu quả
- pH máu giảm 7.3 (05/06) → 7.2
(07/06)
Hgb: 7.7g/dl
5
7h Bn chạy thận về Xin 1 túi HC lắng trích từ
Hết glycerol 450ml máu toàn phần
XN: nhóm máu ABRhO, Rh
12/06 Bn tỉnh, tiếp xúc tốt Thở oxy qua cannula 5l/p
6
8h catheter đùi còn, rỉ ít máu trong 24h
SpO2 99% Imipenem 0.5g/1 lọ
HA 180/90 +NaCl 0.9% 400ml
Tim đều phổi trong bụng mềm AT-Furosemid 20g 5Ax2
Avicemor 750mg/150ml
Entacron 50mg 1v
Dopegyt 250mg 1v x3
7
- GCS 15đ (E4V5M6)
- Sinh hiệu:
+ Nhiệt độ: 37 độ C.
+ Huyết áp: 160/80 mmHg
+ Mạch: 90 bpm
+ Nhịp thở: 24 bpm
- Cân nặng: 70 kg Chiều cao: 1m55 BMI: 29.14kg/m2
⇨ Thể trạng béo phì.
- Chi lạnh, CRT < 2s, không bắt được mạch khoeo
- Không đau tê tím đầu chi
- Không sang thương da
- Da sậm màu, bầm rải rác tay phải
b. Đầu - mặt - cổ
- Đầu cân đối, đều 2 bên, không sẹo mổ cũ
- Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
- Không có môi khô, lưỡi dơ
- Không tĩnh mạch cổ nổi
- Tuyến giáp không to, khí quản không di lệch
- Sờ không thấy hạch cổ
c. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không biến dạng, không sẹo mổ cũ, co kéo cơ hô hấp phụ
- Âm phế bào thô
- Ran nổ đáy phổi (P)
- Ran ẩm 2 đáy phổi
d. Tim
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn (T), diện đập 1*1cm
- Không rung miu, không ổ đập bất thường
- Dấu Harzer (-)
- T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý
- Nhịp tim đều, tần số: 90 lần/phút
e. Bụng
- Bụng cân đối, tham gia thở tốt, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không sẹo
mổ cũ
- Không âm thổi bất thường
- Bụng mềm, không gõ đục vùng thấp.
- Gan không to, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (-).
- Lách không sờ chạm
- Chạm thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-)
f. Thần kinh
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Không dấu màng não
- Không dấu thần kinh định vị
g. Tứ chi cơ xương - khớp
- Các khớp không đau, không giới hạn vận động
- Cột sống không gù vẹo
8
h. Các cơ quan khác Chưa ghi nhận bất thường.
9
rale ẩm nên nghĩ nhiều đến tình trạng phù phổi cấp do suy tim mất bù => đề nghị
S.âm tim, Xquang ngực thẳng, NT-Pro BNP để chẩn đoán xác định
- Suy hô hấp độ 2: LS BN thở nhanh 24l/p, SpO2 = 89%, thở co kéo cơ hô hấp phụ.
- Yếu tố thúc đẩy:
+ Tổn thương thận cấp: Bệnh nhân có phù ở mặt, sạm da, kèm thiểu niệu
(600ml/24h) nghĩ nhiều bệnh nhân tổn thương thận cấp/ suy thận giai đoạn 5.
+ Viêm phổi: bệnh nhân từng nhập viện tại bệnh viện Nguyễn Trãi điều trị viêm
phổi, nhưng đã xuất viện, sau đó 3 ngày, bệnh nhân lên cơn khó thở lại,
SpO2=89% nghĩ có thể triệu chứng còn lại của viêm phổi hoặc bệnh nhân bị
viêm phổi bệnh viện. Nhưng triệu chứng lâm sàng sốt, ho, có đàm không có
nên không nghĩ nhiều.
+ Cơn THA: HA lúc nhập viện là 170/100 mmHg, bệnh nhân có tiền căn tăng
huyết áp nhiều năm. Bỏ trị cách nhập viện … ngày, trước đó tuân thủ điều trị
HA giao động ở ngưỡng bình thường. BN có tiền căn suy tim mạn 7 năm ⇒
cơn tăng huyết áp trên nền suy tim mạn
BASO 0 0 0 0 0 0.0-0.2
10
BASO% 0,2 0.4 0,2 0,3 0,4 0.0-2.0
INR 1,09
Thời gian thromboplastin một phần hoạt hoá (APTT) máy 30,4s
tự động
3. Miễn dịch:
6/6/2022:
Định lượng Troponin hs 0,117 (<0.014) ng/ml
5/6/2022:
Định lượng proBNP (NT-proBNP) 12614 <125 pg/ml
4. Sinh hóa máu:
Tên xét KQ KQ KQ KQ KQ Trị số BT Đơn vị
nghiệm 5/6 6/6 7/6 8/6 9/6
Định lượng 19.9 21.1 24.7 26.3 14.3 (2.9 - 8.9) mmol/l
Ure máu
(máu)
Định lượng 359.5 379.3 454.8 442.5 225.8 (53 - 120) umol/l
Creatinin
11
Đo hoạt độ 19 (0 - 40) U/L
AST (GOT)
(máu)
Điện giải đồ
Temp 37.0 37 37
FiO2 33.0 50 90
12
BE (B) -11.9 -10.4 -10.1 +2 - +3 mmol/L
6. XQ ngực thẳng:
- Bóng tim lớn.
- Tổn thương dạng phế nang 2 phổi.
- Mờ đáy phổi (P)
Chẩn đoán: Tràn dịch đáy phổi (P) / viêm phổi
- Các buồng tim không giãn - Các buồng tim không giãn
- Dày đồng tâm thất trái - Dày đồng tâm thất trái
- Tim co bóp không đều - Giảm động vách liên thất giữa và
- Giảm động vách liên thất giữa và đáy
đáy, thành bên thất trái - Chức năng tâm thu thất trái (EF
- Chức năng tâm thu thất trái (EF %) #58%)
- Không tràn dịch màng ngoài tim - Rối loạn chức năng tâm trương thất
Kết luận: Rối loạn nhịp tim, bệnh tim thiếu trái độ 1
máu cục bộ, chức năng tâm thu thất trái bảo - Không tràn dịch màng ngoài tim
tồn, hở van 3 lá: 1,5/4 -> tăng áp phổi nhẹ
Kết luận: Bệnh tim thiếu máu cục bộ, chức
năng tâm thu thất trái bảo tồn, hở van ĐMC
1,5/4, hở van 3 lá: 1,5/4 -> tăng áp phổi nhẹ
9. ECG
13
(05/06/2022): Theo dõi nhịp nhĩ lang thang
(06/06/2022):
(07/06/2022)
14
- Biên độ: 10mm/mV
Nhịp xoang, đều
Tần số thất: 80 lần/phút
Trục trung gian
Sóng P xoang
Khoảng PR bình thường
Sóng T đảo ngược ở aVL
⇒ Nhịp xoang đều, TMCT thành dưới
15