LOGO

BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

BỆNH ÁN TIM MẠCH

GVHD: GS.TS. BS NGUYỄN ĐỨC CÔNG

Trình bày: Nhóm 10 – DA18YKD

1
 LOGO
HÀNH CHÍNH
Họ và tên: TIÊU THỊ T
Tuổi: 85
Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Cán bộ về hưu
Địa chỉ: Văn Chung, phường 13, quận Tân Bình, Tp. HCM
Ngày nhập viện: 18h10p 12/03/2024
Ngày nhập khoa Nội tim mạch: 20 giờ 30p 12/03/2024
Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ 45p ngày 12/03/2014

2
 LOGO
LÝ DO VÀO VIỆN

Khó thở

3
 LOGO
BỆNH SỬ
Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân đang ngồi cắt cỏ thì
đột ngột cảm thấy khó thở, khó thở cả 2 thì, bệnh nhân dừng
lại nghỉ ngơi khoảng 30 phút thì giảm khó thở, sau đó bệnh
nhân không xử trí gì thêm. Những ngày sau đó đôi khi BN có
những cơn khó thở nhẹ sau khi gắng sức với tính chất như
trên, nhưng sau khi ngồi nghỉ ngơi thì khó thở giảm nên bệnh
nhân không đi khám.

4
 LOGO
BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân đang ngủ tại nhà thì
cảm thấy khó thở, khó thở liên tục cả 2 thì, tăng khi nằm đầu
bằng, giảm khi ngồi và nằm đầu cao, bệnh nhân ngồi nghỉ
khoảng 10 phút nhưng tình trạng khó thở ngày càng tăng lên,
bệnh nhân không xử trí gì thêm và được người nhà đưa vào
nhập viện tại BV Thống Nhất
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không đau ngực, không
ho, không sốt, không khạc đàm, tiểu vàng trong
(#1200ml/ngày)

5
 TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN
Diễn tiến Sinh hiệu Xử trí
Thở Oxy qua canula 4l/p
→ Thở BiPAP
Mode ST
I : E= 8 : 4
12/03/2024 RR= 16l/p
Tại khoa cấp cứu NatriClorua 9% 500ml 01
Mạch: 78 lần/phút
(18h00p) chai TTM X g/p
HA: 180/100 mmHg
Bệnh tỉnh, khó thở Vinzix 20mg 4A TMC
Nhiệt độ: 37 C
Thở co kéo cơ hô hấp
Nhịp thở: 36
phụ, rale ẩm, tĩnh mạch Monitor theo dõi
lần/phút
cổ nổi Sonde tiểu
SpO2: 90%
Phù 2 chân, chi ấm, XN: CTM, KMĐM, D-Dimer,
mạch rõ Glucose, Ure, Creatine,
AST,ALT, Ion đồ, CRP
Siêu âm cấp cứu tại giường
Xquang ngực
CSC I 6
 TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN
Diễn tiến Sinh hiệu Xử trí

12/03/2024
Tại khoa cấp cứu Mạch: 60lần/phút Ngưng BiPAP
(19h30p) HA: 160/60 mmHg Thở oxy cannula 3l/ph
Bệnh tỉnh, tiếp xúc Nhiệt độ: 37 C Rút sonde tiểu
được, nói được câu dài Nhịp thở: 25 CS cấp 1
Tim đều, phổi rale ẩm lần/phút
Bụng mềm, sonde tiểu SpO2: 99% Chuyển khoa tim mạch
ra # 600ml

7
 CẬN LÂM SÀNG
ECG (18h30, 12/03/2024)

8
 CẬN LÂM SÀNG
*Nhận xét:
Sóng f nhỏ lăn tăn => Rung nhĩ
Tần số: 7 x 10 = 70 lần/phút
=> Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình
DI (+), aVF (+) => Trục trung gian
Phức bộ QRS = 0,08s trong giới hạn bình thường
Không sóng Q bệnh lý

*Kết luận:
Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình

9
 CẬN LÂM SÀNG

Khoảng tham
12/03/2024 Kết quả
chiếu
Troponin T- hs <40 pg/mL < 14

NT-pro BNP > 9000 pg/ml <125

NT – pro BNP ở BN > 1800 pg/ml => Có tình trạng suy tim cấp

10
 CẬN LÂM SÀNG
Khí máu(12/03/2023)

11
 CẬN LÂM SÀNG
Khí máu động mạch tại cấp cứu (19h00, 12/3/2024)

pH 7.459 7.35-7.45
pH tăng, pCO2 giảm
=> Kiềm hô hấp nguyên phát
PO2 142.5 80-100 pH/PCO2 = 0.0075
PCO2 33.8 35-45

HCO3- 23.5
+ Nếu cấp tính: HCO3 dự
kiến = 24 – 0.2 x (40 - 33.8) =
BE -0.0 22.6
FiO2 0.6
+ Nếu mạn tính: HCO3 dự kiến
BB 45.9
= 24 – 0.5 x (40 - 33.8) = 20.9

Mà HCO3 thực tế 23.5

 Bù trừ đủ

* Kết luận: Kiềm hô hấp cấp

12
CẬN LÂM SÀNG

13
 CẬN LÂM SÀNG
Sinh hóa máu (12/03/2024)
Tên XN Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị
Định lượng Glucose 5.59 4.11 – 6.05 mmol/l
Định lượng Ure 4.44 2.8 – 7.2 mmol/l
Định lượng
89.7 62 – 106 µmol/l
Creatinin
eGFR 55.07 >= 60 ml/phút
Đo hoạt độ AST 14.5 10 – 50 U/L
Đo hoạt độ ALT 3.46 10 – 50 U/L
Điện giải đồ
Na+ 137.4 136 – 145 mmol/l
K+ 4.3 3.5 – 5.1 mmol/l
Cl- 101.8 98 – 107 mmol/l
Phản ứng CRP 15.6 <5 mg/l
Calci 2.12 2.15 – 2.6 mmol/l
14
 CẬN LÂM SÀNG
Xquang: 12/03/2024

15
CẬN LÂM SÀNG

16
 CẬN LÂM SÀNG
Đông máu: 12/03/2024

Tên XN Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

ĐỊNH LƯỢNG D- DIMER 790 <500 ng/mL

Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường: 105 mg/dL

17
CẬN LÂM SÀNG

18
 LOGO
TIỀN SỬ
❖ Bản thân
Nội khoa
- Tăng huyết áp được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Thống
Nhất #10 năm, HATT max 170 mmHg, HATT dễ chịu 130 mmHg,
tuân thủ điều trị thuốc
- Suy tim EF bảo tồn được chẩn đoán tại BV Thống Nhất (dựa trên
kết quả siêu âm tim cách nay 1 tháng)
- Khoảng 1 năm nay bệnh nhân hay mệt và có cảm giác khó thở khi
đi bộ 20-30 mét, đêm ngủ kê cao 2 gối để nằm ngủ
- Rung nhĩ đang điều trị
- Cường giáp chẩn đoán tại BV Thống Nhất #5 năm, tuân thủ điều
trị
- GERD

19
 TIỀN SỬ

❖ Đơn thuốc hiện đang sử dụng:

• RIVAROXABAN 10 ng 1 viên (u) sáng

• ATORVASTATITIN 20mg 1 viên (u) tối
• ISOSORBID MONONITRAT 20mg 1 viên x 2 (u) sáng- chiều
• NIFEDIPIN 30mg 1 viên (u) sáng
• FUROSEMID 40mg 1 viên (u) sáng
• PANTOPRAZOL 40mg 1 viên (u) sáng
• ITOPRID 50mg 1 viên x 2 (u) sáng- chiều
• THIAMAZOL 10mg 1 viên (u) sáng

20
 LOGO
TIỀN SỬ

▪Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật
▪Sản khoa: PARA 2002
▪Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu bia
▪Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn
▪Tiêm chủng: Chưa chích ngừa phế cầu, cúm

❖Gia đình
Chưa ghi nhận người trong gia đình mắc các bệnh lý liên quan

21
 KHÁM LÂM SÀNG (20 giờ 12/03/2024) LOGO

1. TỔNG TRẠNG
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm hồng nhạt, củng mạc mắt không vàng
- Thể trạng gầy, BMI = 16.3 kg/m2 (CN: 38 kg, CC: 153 cm)
- Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch
- Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng 2 bên
- Không rậm lông bất thường, tóc không dễ gãy rụng, móng cong, nhạt
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn:

• Huyết áp: 160/80 mmHg • Nhiệt độ: 37oC

• Mạch: 55 lần/phút • Nhịp thở: 23 lần/phút

• SpO2: 96% thở oxy 2 l/p

22
 LOGO
KHÁM LÂM SÀNG

2. Khám các cơ quan

a) Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không dấu xuất huyết dưới da, không tuần hoàn
bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Tĩnh mạch cổ nổi (+)
- Harzer (-), rung miêu (-)
- Phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (+)
- Mỏm tim: khoang liên sườn V, nằm đường trung đòn (T), diện dập
1*1 cm2
- Tim tiếng T1, T2 không đều, rõ, tần số 55 lần/phút. Không âm thổi
- Mạch quay rõ, đều 2 bên 23
 LOGO
KHÁM LÂM SÀNG

b) Hô hấp
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Ran nổ, ẩm 2 đáy phổi
c) Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn
bàng hệ
- Không có âm thổi động mạch chủ bụng và động mạch thận
- Nhu động ruột 6 lần/phút
- Gan không to, lách sờ không chạm

24
 LOGO
KHÁM LÂM SÀNG

d) Thận - tiết niệu

- Hai hố thắt lưng không sưng nề
- Chạm thận (-)
- Ấn các điểm đau niệu quản trên, giữa không đau
e) Thần kinh
- Không dấu thần kinh định vị
- Không yếu liệt chi
f) Cơ - xương - khớp
- Không biến dạng, không giới hạn vận động các khớp
- Không teo cơ
- Sức cơ 5/5

25
 LOGO
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 85 tuổi, vào viện vì lý do khó thở. Qua hỏi
bệnh và khám ghi nhận:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Khó thở 2 thì, tăng khi nằm giảm khi ngồi
+ Phù 2 chi dưới
- Triệu chứng thực thể:
+ Da, niêm nhạt, chi ấm
+ Thở co kéo cơ hộ hấp phụ
+ Tiếng T1,T2 không đều
+ Ran ẩm, nổ 2 đáy phổi
+ Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+)
+ Nước tiểu vàng trong, lượng #600ml/3h (sonde tiểu)
+ Thể trạng gầy Tiền căn:
+ Lúc NV: HA:180/100 mmHg, M: 78l/p + Tăng huyết áp
Nhịp thở: 36 lần/phút + Suy tim EF bảo tồn
SpO2: 90% + Cường giáp
+ DHST hiện tại:
HA: 160/80 mmHg; M: 55l/p 26
 ĐẶT VẤN ĐỀ
- HC suy hô hấp cấp
- HC suy tim
- Tiền căn: Tăng huyết áp, Suy tim, Rung nhĩ, Cường giáp
- Thể trạng gầy
 LOGO
CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI

Đợt cấp mất bù của suy tim mạn thể ấm ướt, yếu tố thúc đẩy cơn
tăng huyết áp cấp cứu biến chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bình/
Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình/ Suy tim EF bảo tồn độ III theo NYHA,
giai đoạn C theo AHA/ACC, EF 63% - Tăng huyết áp độ III theo ESC
2018 - Cường giáp – GERD – Thể trạng gầy

28
 LOGO
CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI

29
 CẬN LÂM SÀNG
ECG (21h00, 12/03/2024)

30
 CẬN LÂM SÀNG
ECG (21h00, 12/03/2024)
*Nhận xét:
Không sóng P, sóng f nhỏ => Rung nhĩ
Tần số: 6 x 10 = 60 lần/phút
=> Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình
Trục trung gian
Phức bộ QRS = 0,08s trong giới hạn bình thường
Không sóng Q bệnh lý
Có sóng qS ở V1-V3?
*Kết luận:
Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình

31
 LOGO
ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI
Mục tiêu
- Giảm tỉ lệ tử vong
- Dự phòng tái nhập viện do suy tim
- Cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc
sống
Hướng điều trị
- Điều trị đợt suy hô hấp
- Điều trị đợt cấp suy tim
- Kiểm soát huyết áp chặt chẽ
- Kiểm soát đường huyết
- Lợi tiểu quai
- Kiểm soát mỡ máu
- Điều trị cường giáp

32
 LOGO
ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI
Điều trị cụ thể
- Nằm đầu cao 30°
- Thở oxy qua canulla 3 lít/phút
Nitroglycerin 5mg 2A
NaCl 0,9% đủ 50ml => BTTĐ: 9ml/h
- Vinzix 20mg
2A (TMC)
- Atorvastatin 40mg
1 v (u)
- Verospiron 25mg
1 v (u)

33
 LOGO
ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI
Điều trị cụ thể:
Cozaar 50mg (Losartan) Lipitor 40mg (Atorvastatin)
1v (u) 1v (u)
Forxiga 10mg (Dapagliflozin) Thyrozol 5mg
1v (u) 1v (u)
Verospiron 25mg Axitan 40mg (Pantoprazole)
1v (u) 1v (u)
Agifuros 40mg (Furosemid)
1v (u)
Xarelro 15mg (Rivaroxaban)
1v (u)

34
 LOGO
TIÊN LƯỢNG

❖ Gần: Nặng
Hiện tại BN còn khó thở nhẹ, còn phù nhiều, ngoài ra cường giáp
của bệnh nhân ảnh hưởng rung nhĩ nếu không kiểm soát tốt
❖ Xa: Nặng
Bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh nền cần phải kiểm soát chặt chẽ,
nguy cơ tái phát cao do triệu chứng suy tim nặng

35
 LOGO
DỰ PHÒNG

❖ Tuân thủ điều trị

❖ Tái khám theo hẹn, tầm soát bệnh nền và phát hiện sớm các
bệnh kèm theo
❖ Kiểm soát huyết áp, đường huyết
❖ Chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng, ít tinh bột, ít mặn, hạn chế dầu
mỡ
❖ Nghỉ ngơi hợp lý, vận động phù hợp với thể trạng

36
 Câu hỏi
1. Nguyên nhận thực sự gây đợt cấp này có phải là THA hay
không?
2. Tại sao trên bệnh nhân không sử dụng ARNI? Phác đồ có nêu cụ
thể tùy theo BN có thể sử dụng, vậy sử dụng nó khi nào? Khi nào
khởi động được BB? Trên BN này có rung nhĩ đáp ứng thất trung
bình, vậy cần điều trị nó như thế nào cho phù hợp? (Rung nhĩ có
liên quan cường giáp)
3. Ở BN này có độ lọc cầu thận giảm (55 ml/p/1.73m2 và siêu âm
sau đó không ghi nhận được tổn thương thận (nhu mô thận đồng
nhất, bờ đều), vậy ở đây thì cần lưu ý điều gì về sử dụng thuốc
điều trị hay không?
4. Lượng xuất nhập trên BN cần được quản lí như thế nào trong tình
trạng hiện tại?

37
 LOGO

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC

BẠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE

38