Khoa Tim mạch BV Nhi đồng 2

BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: Nguyễn Thị Thanh N.
Giới: Nữ Năm sinh:1/3/2018 (5 tuổi) Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Thôn 9, Nam Bình, Đắk Song, Đắk Nông
Buồng 2 - Giường 28 - Khoa Tim mạch BV Nhi Đồng 2
Ngày nhập viện: 15h28, ngày 30/10/2023.
Ngày làm bệnh án: 2/11/2023
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Theo dõi tim bẩm sinh đã chẩn đoán
III. TIỀN CĂN
1. Bản thân
Nội khoa: được chẩn đoán 2 lần viêm phổi trên Đắk Nông và đang điều trị.
Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây.
Dị ứng: Sốc phản vệ khi tiêm vaccine 5 in 1 (4 tháng tuổi)
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường về hô hấp, tim mạch, tiêu
hóa bệnh lý chuyển hóa, bệnh lý di truyền.
3. Tiền căn sơ sinh: Con thứ 02 PARA: 2002
Đẻ phẫu thuật, đủ tháng
Cân nặng sơ sinh: 2,8 kg
Sau sinh trẻ khóc liền
Bệnh lý bất thường ở mẹ và dị tật bẩm sinh ở bé: không
Chích ngừa: Đã tiêm vaccine Lao, Viêm gan B
Dịch tễ: gần đây không tiếp xúc BN khác
Phát triển thể chất-tâm vận: Chậm tăng trưởng thể chất, phát triển tâm vận
động bình thường
IV. BỆNH SỬ:
Cách NV 1 tuần, BN sốt 38 độ C, ho đàm trắng trong, sổ mũi → tự mua thuốc uống
(thuốc không rõ loại) và có giảm triệu chứng.
Cách NV 2 ngày, BN đi khám sức khỏe ở BV đa khoa tỉnh Đăk Nông và được chẩn
đoán: Tim bẩm sinh: còn ống động mạch - tăng huyết áp động mạch phổi thứ phát.
Ngày NV BN đi khám theo dõi tình trạng tim bẩm sinh đã chẩn đoán ở BV Nhi đồng
2.
Trong quá trình bệnh lý, BN ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường, khó thở khi gắng sức
(dễ mệt hơn bạn cùng tuổi khi chạy nhảy, phải nghỉ ngơi 1 - 2 phút mới khoẻ lại), ho
khò khè, khó ngủ, hay đổ mồ hôi, thường quấy khóc.
Tình trạng lúc nhập viện (Khoa khám bệnh)
Em tỉnh, tiếp xúc tốt.
Tim đều, có âm thổi;
Phổi không ran, âm phế bào đều 2 bên.
Bụng mềm, ấn không đau.
CRT<2s, chi ấm
Môi hồng, khí trời
Không dấu thần kinh định vị, không yếu liệt chi, cổ mềm.
Sinh hiệu:
Huyết áp: 90/60 mmHg
Mạch: 130 lần/phút (mạch rõ)
Nhịp thở: 30 lần/phút
Nhiệt độ: 38 độ C
SpO2: 97% (khí trời)
Chiều cao: 103cm Cân nặng: 13kg
BMI/T: 12,25 kg/m2 (-3SD→-2SD) → gầy còm vừa theo WHO.
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
BN tỉnh, còn sốt
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
Tai - mũi - họng:
Tai: không chảy dịch bất thường.
Mũi: không phập phồng cánh mũi; chảy nước mũi xanh
Họng: không đỏ, không loét, không mủ
Môi: môi hồng, không thở chúm môi.
Hệ tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
Hệ hô hấp: ho giảm
Hệ tiêu hóa: không đau bụng, không nôn.
Hệ tiết niệu - sinh dục: không tiểu buốt, không tiểu lắt nhắt.
Hệ thần kinh: không chóng mặt, không yếu liệt chi.
Cơ xương khớp: không giới hạn vận động, không đau nhức các khớp và cơ.
Khác: Mắt: da niêm hồng, củng mạc mắt không vàng, không xuất huyết kết mạc,
không nhìn mờ.
VI. KHÁM LÂM SÀNG: ngày 2/11/2023.
1. Toàn trạng:
Em tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu:
Huyết áp: 90/60 mmHg
Mạch: 132 lần/phút (mạch rõ)
Nhịp thở: 44 lần/phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Chiều cao: 103cm Cân nặng: 13kg
BMI/T: 12,25 kg/m2 (-3SD→-2SD) → Suy dinh dưỡng theo WHO.
Da niêm hồng, củng mạc mắt không vàng.
 CRT < 2s.
Chi ấm, mạch quay bắt rõ, nảy mạnh, không chìm nhanh
Không phù, không nốt phát ban.
Hạch ngoại vi không sờ chạm.
2. Đầu - mặt - cổ:
Mặt cân đối, không biến dạng.
Mắt, tai không tiết dịch bất thường.
Mũi không chảy dịch
Môi hồng.
Khí quản không lệch.
Hạch cổ không sờ chạm.
Không tĩnh mạch cổ nổi
3. Ngực:
Nhìn: lồng ngực gồ ở mỏm ức dạng ngực chim bồ câu, ổ đập bất thường ở gian liên
sườn 5- 6, mạch đập mạnh rõ ở hõm ức, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô
hấp phụ, không tuần hoàn bàng hệ, không sang thương dạng hồng ban.
Sờ: Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 - 6, đường nách trước bên trái. Diện đập mỏm
tim > 5x5 (cmxcm)
Nghe: Tiếng T1, T2 rõ; không nghe tiếng T3, T4, âm thổi bệnh lý đầu đến giữa tâm
thu, cường độ 3/6, lan lên trên sang phải và ra sau lưng, nhịp tim đều.
Phổi: âm phế bào đều 2 bên, phổi không ran.
4. Bụng:
Nhìn: bụng không chướng, di động theo nhịp thở, rốn không lồi, không tuần hoàn
bàng hệ, không sang thương dạng hồng ban.
Sờ: bụng ấn không đau, không cảm ứng phúc mạc, không phản ứng dội; cầu bàng
quang (-); gan, lách, thận không sờ chạm.
5. Thần kinh: không dấu kích thích màng não, cổ mềm
6. Tứ chi-cột sống:
Da - lông - tóc - móng: niêm mạc hồng. không sang thương.
Mạch máu: mạch tứ chi đều, rõ; tĩnh mạch không giãn.
Cơ: không teo cơ, không dấu run vẫy, sức cơ 5/5.
Khớp: không sưng, đau, nóng, đỏ; không biến dạng khớp; khớp không lệch trục.
Cột sống: không gù vẹo, không điểm đau khu trú, không giới hạn vận động.
Không ngón tay dùi trống
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 5 tuổi, nhập viện để theo dõi bệnh tim bẩm sinh đã chẩn đoán,
qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
TCCN:
Ăn uống kém
Hay đổ mồ hôi
 Hay mệt khi vận động mạnh (dễ mệt hơn bạn cùng tuổi khi chạy nhảy, phải
nghỉ ngơi 1 - 2 phút mới khoẻ lại)
Khó ngủ, hay quấy khóc
Ho đàm trắng trong
TCTT:
Gầy còm vừa
Không tím
Không phù, không tĩnh mạch cổ nổi
Thở nhanh, không co lõm ngực
Lồng ngực chim bồ câu
Mạch nảy mạnh ở hõm ức
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5-6, đường nách trước, diện đập > 5x5(cm)
Không rung miu
Âm thổi đầu tâm thu tới giữa tâm thu, khoang liên sườn 2-3, lan lên trên qua
phải và ra sau, cường độ 3/6
Mạch tứ chi đều, rõ, không nảy mạnh chìm nhanh, CRT <2s
Không ngón tay dùi trống
Tiền căn:
Viêm phổi 2 lần
Chậm tăng trưởng thể chất
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
BN không tím
Tăng lưu lượng máu phổi (LS: ho, đàm trắng trong, tiền căn có viêm phổi 2
lần)
Lớn tim trái (LS: Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 - 6, đường nách trước
bên trái. Diện đập mỏm tim > 5x5 (cmxcm))
Gầy còm vừa theo WHO (Nữ, 5 tuổi, BMI: 12,255 kg/m2)
Nghe âm thổi gian liên sườn 2-3, đầu tâm thu đến giữa tâm thu, lan lên trên
sang phải ra sau
Hội chứng suy tim
IX. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ: Còn ống động mạch - suy tim trái độ II (NYHA) - viêm phổi
Chẩn đoán phân biệt:
Thông liên thất - suy tim trái độ II (NYHA) - viêm phổi
Kênh nhĩ thất - suy tim trái độ II (NYHA) - viêm phổi

IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

BN có nhiễm trùng hô hấp tái đi tái lại (viêm phổi), hay vã mồ hôi, khám tim to (lồng
ngực gồ, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 6 đường nách trước bên trái), gầy còm vừa
→ nghĩ nhiều bệnh tim bẩm sinh
BN có nhiễm trùng hô hấp tái đi tái lại (viêm phổi), thở nhanh, ho và khò khè trong
quá trình bệnh lý → Tăng lưu lượng máu phổi
BN có lớn tim trái, không tím, âm thổi từ đầu tâm thu đến cuối tâm thu → Tim trái bị
ảnh hưởng
BN có ổ đập bất thường gian liên sườn 5-6, diện đập mỏm tim > 5x5 (cmxcm) → gợi
ý tình trạng tăng áp phổi
-Âm thổi nghe được ở gian liên sườn 2,3 lan trên sang phải ra sau, kèm tăng lưu lượng
máu phổi và tim trái bị ảnh hưởng → nghĩ nhiều PDA
-Thông liên thất: ít nghĩ do âm thổi của thông liên thất thường nghe rõ ở khoảng liên
sườn IV bờ trái ức, lan ra xung quanh → đề nghị CLS: Xquang ngực thẳng, siêu âm
tim.
-Kênh nhĩ thất: ít nghĩ do bé 5 tuổi, nhịp tim của bé đều, rõ → đề nghị CLS: Xquang
ngực thẳng, siêu âm tim.
X. CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:
Công thức máu
AST, ALT, ure, creatinine.
Điện giải đồ
Siêu âm tim
Xquang ngực thẳng
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
Sinh hoá máu (30/10/2023):
Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

Định lượng CRP 8.6 <5 mg/l

SGOT/AST 30 <45 U/L

SGPT/ALT 11 <40 U/L

Urê 3.9 1.67 - 7.49 mmol/L

Creatinin 44 20.33 - 88.4 umol/L

Điện giải đồ

Na+ 139 135-145 mmol/L

K+ 3.8 3.5-5.1 mmol/L

Cl- 109 95-110 mmol/L

Tổng phân tích tế bào máu (30/10/2023):

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
WBC 14.7 4.0 - 12.0 K/μL

%NEU 63.7 57 - 67 %

%LYM 26.5 25 - 33 %

%MONO 5.8 0.3- 1.2 %

%EOS 0.8 0- 0.2 %

%BASO 0.4 0 - 0.1 %

%LUC 2.7 %

#NEU 9.37 2.5-6.0 K/μL

#LYM 3.9 1.3 - 3.5 K/μL

#MONO 0.85 0.3- 1.2 K/μL

#EOS 0.12 0.0- 0.2 K/μL

#BASO 0.06 0.0- 0.1 K/μL

#LUC 0.4 K/uL

RBC 4.81 3.92- 4.72 M/μL

HGB 12.5 11.0- 12.8 g/dL

HCT 38.1 31.5- 36.8 %

MCV 79.2 76.8- 83.3 fL

MCH 26.0 26.8- 29.4 pg

MCHC 32.8 34.2- 35.7 g/dL

RDW 13.6 13.2 %

PLT 295.0 140-440 K/μL

PCT 0.22 %

PDW 51.3

MPV 7.6 7.2- 7.9 fL

XQuang ngực thẳng (30/10/2023)

Vị trí tim: trong lồng ngực bên trái, situs solitus.
Kích thước tim: Chỉ số tim lồng ngực = 0,66 > 0,5 → Bóng tim to
Buồng tim: bờ tim trái tròn, chếch xuống → Lớn thất trái
Tăng tuần hoàn phổi: cung ĐMP phồng, rốn phổi đậm, mạch máu phổi ra ⅓ ngoài phế
trường.
Đám mờ không đồng nhất ở 1/2 trong phế trường bên phải
Kết luận: Viêm phổi - PDA

Siêu âm tim
Hồi lưu TMP và hệ thống bình thường
Tương hợp nhĩ thất, thất đại ĐM bình thường
PDA type A d=5.8mm, shunt T-P, Gd AO/AP=58mmHg
Hở van ĐMC ¼
Hở van 2 lá ¼
PAPs: 35 mmHg
Buồng tim trái dãn, LVd = 51mm
Tim co bóp tốt. EF=61.7%
Cung ĐM quay trái, không hẹp
Không tràn dịch màng ngoài tim
Kết luận: PDA

XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

Công thức máu:
WBC: 14.7 K/uL, Neu: 9.37 K/uL , Lym: 3.9K/uL, CRP: 8.6mg/l → Có tình trạng
viêm, nhiễm trùng
RBC: 4.81 M/uL, Hct :38.1%, MCH: 26.0 pg, MCHC: 32.8 g/dL → Tăng hồng cầu
nhỏ → phù hợp với tình trạng nhiễm trùng
Xquang ngực thẳng:
Đám mờ không đồng nhất ở ⅓ trong phế trường bên phải → nghĩ nhiều viêm phổi
PAPs = 35mmHg → có tăng áp phổi nhẹ.
Siêu âm tim:
EF: 61.7% → suy tim phân suất tống máu bảo tồn
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH.
PDA - Tăng áp phổi nhẹ - Suy tim phân suất bảo tồn - Viêm phổi
XIV. ĐIỀU TRỊ:
Phẫu thuật cột hoặc đóng dù PDA
Điều trị suy tim
Điều trị tăng áp phổi