CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỦA BẠN LÀ HẠNH PHÚC CỦA CHÚNG TÔI

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU

Ths. BSNT. Đinh Thế Tiến

Khoa Nội tổng hợp– BVĐK Đức Giang

Năm 2021
www.benhvienducgiang.com
Số 54 phố Trường Lâm, Đức Giang, Long Biên, Hà Nội - ĐT: (084). 3 8774001 - Fax: (084). 3 6526118
 MỤC TIÊU BÀI HỌC

1. Khái niệm về bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
2. Nêu được cơ chế bệnh sinh của bệnh
3. Mô tả được lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán của
XHGTCMD.
4. Trình bày điều trị XHGTCMD theo mức độ xuất huyết.

2
www.benhvienducgiang.com
 LỊCH SỬ PHÁT HIỆN BỆNH

1025: Lần đầu mô tả 1949: Bắt đầu sử

trong "Canon of dụng Corticoid trong
Medicine" điều trị

1916: Cắt lách ở các 1950: William

BN ITP, có thể đạt Harrington tự truyền
lui bệnh hoàn toàn huyết thanh của BN
ITP vào cơ thể -->
giảm TC nặng

www.benhvienducgiang.com
❖ ITP: idiopathic thrombopenic purpura → Primary
Immune Thrombocytopenia
- Bỏ purpura (xuất huyết)/ idiopathic --> Immune.
- Secondary
Chia ITP thành 3 pha: newly (mới chẩn đoán)
Persistent (dưới 12 tháng)/ Chronic ITP (trên 12 tháng)

www.benhvienducgiang.com
 TÊN GỌI ITP VÀ PHÂN LOẠI

XHGTC vô căn → XHGTCMD

• Nhấn mạnh tình trạng giảm tiểu cầu (nhiều bệnh nhân có
thể không có biểu hiện xuất huyết)
• Nhấn mạnh cơ chế miễn dịch của giảm tiểu cầu
• Giữ nguyên chữ viết tắt ITP vì
Quen sử dụng
Tra cứu y văn thuận tiện

5
www.benhvienducgiang.com
 Xếp loại giai đoạn bệnh

Cấp = 0-6 tháng

Chẩn đoán 3 tháng 12 tháng

ITP mới
ITP dai dẳng ITP mạn tính
chẩn đoán

Rodeghiero F, et al. Blood 2009; 113: 2386–93

www.benhvienducgiang.com
6/35
 KHÁI NIỆM

Bệnh mắc phải do cơ chế miễn dịch

Đặc trưng:
Số lượng tiểu cầu giảm (<100 x 109/L, thoáng qua hoặc
dai dẳng)
Tăng nguy cơ chảy máu
Chẩn đoán ITP nguyên phát:
Chẩn đoán loại trừ
Giảm tiểu cầu thứ phát sau lupus, lơ-xê-mi, HIV, HCV

7
www.benhvienducgiang.com
 Thử nghiệm của Harrington−Hollingsworth → cơ chế
miễn dịch của ITP1,2
Năm 1951, Harrington, BSNT Huyết học Bệnh viện Barnes ở
St. Louis, tự truyền 500 mL huyết tương bệnh nhân ITP cho
mình → trong huyết tương có yếu tố phá hủy TC
Tiểu cầu giảm nhanh và dài 4 ngày. Xuất hiện chấm nốt
xuất huyết rõ trên lâm sàng
Mẫu tiểu cầu trong tủy không bị ảnh hưởng – ITP có
nguyên nhân miễn dịch
Sau đó, nhiều kháng thể liên quan đến tiểu cầu được
phát hiện trên bệnh nhân ITP

www.benhvienducgiang.com
 Phá hủy tiểu cầu

• Tiểu cầu gắn kháng thể bị tiêu hủy

bởi đại thực bào
Tiểu cầu
• Nồng độ kháng thể tăng trong ITP: Glycoproteins IIb/IIIa
Fcγ
– Kháng thể IgG receptor Đại thực bào

– Fcγ receptors Kháng thể

– Glycoproteins IIb/IIIa, Ib/IX,
Ia/IIa2
• Loại bỏ ở gan/lách
• Ngoài ra còn các cơ chế làm giảm
tiểu cầu khác trong ITP Tiểu cầu bị thực bào

– Điều hòa B-/T-cell và giảm sản

xuất tiểu cầu

IgG, Immunoglobulin G
1. Cooper N, et al. Br J Haematol 2006; 133: 364–74; 2. Cines D, Blanchette V. N Engl J Med 2002; 346: 995–1008;
3. Provan D, et al. Blood 2010 115: 168–86; Figure adapted with permission from Cines D, Blanchette V. N Engl J Med 2002; 346: 995–1008
www.benhvienducgiang.com
9/35
 Phá hủy tiểu cầu

Tc-cell Mẫu tiểu cầu

Phá hủy tiểu cầu
qua trung gian Tc-
cell

Y
X
XX
Y Tiểu cầu
Tổn thương quá trình trưởng thành

Thực bào tiểu Y Y của mẫu tiểu cầu

Giảm sản xuất tiểu cầu
cầu
CD80
Sản xuất tự kháng thể chống
Epitope CD28
tiểu cầu
spreading CD80 CD28
Đại thực bào
(APC cell) MHC TC Th-cell B-cell Treg
II R
CD154 CD40
CD40 CD154 IL-2
IFN-γ

APC, antigen-presenting cell; IFN, interferon; IL, interleukin; MHC, major histocompatibility complex; Tc, cytotoxic T-cell;
TCR, T-cell receptor; Th, helper T-cell; Treg, regulatory T-cell
www.benhvienducgiang.com
Adapted with permission from Stasi R, et al. Thromb Haemost 2008; 99: 4–13
10/35
 Đường truyền tín hiệu TPO

• TPO điều hòa sự trưởng thành của mẫu tiểu cầu qua
đường truyền tín hiệu tới tế bào sinh tiểu cầu1

YT kích thích tăng

TPO-R
trưởng tiểu cầu: TPO
Thrombopoietin

Màng JAK
tế bào GRB2

STAT SHC SOS

P13K RAS/RAF

AKT MAPK/ERK

NHÂN TẾ BÀO

Kaushansky K. J Clin Invest 2005; 115: 3339−47

www.benhvienducgiang.com
For Internal Use Only. 11/35
 TPO và số lượng tiểu cầu trong ITP

- Tiểu cầu thấp: TPO tăng để kích thích sinh tiểu cầu.
- Trong ITP, TPO thấp cho dù tiểu cầu thấp → sinh tiểu cầu không
tương xứng

250 25
Số lượng tiểu cầu
Số lượng tiểu cầu (x103/µL)

TPO huyết thanh

200 20

(femtomoles/mL)
TPO huyết thanh
150 15

100 10

50 5

0 0
Người cho Giảm tiểu cầu ITP
khỏe mạnh không sinh MTC
Mukai H, et al. Thromb Haemost 1996; 76: 675–8; Figure reproduced with permission from Mukai H, et al. Thromb Haemost 1996; 76: 675–8
www.benhvienducgiang.com
For Internal Use Only. 12/35
 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

❖ Dấu hiệu xuất huyết Mệt

• Da và niêm mạc. mỏi!!!!
• Biểu hiện nổi bật nhất:
• Ban xuất huyết (dạng chấm, nốt, đám, mảng)
• Tự nhiên, không do va đập hay chấn thương.
• Nội tạng
• Bệnh cũng có thể phát hiện tình cờ
• Tiến triển cấp tính thường xảy ra ở trẻ em.
• Xuất huyết thường xảy ra sau một nhiễm trùng đặc biệt
là nhiễm trùng tai mũi họng.
13
www.benhvienducgiang.com
www.benhvienducgiang.com
www.benhvienducgiang.com
 CẬN LÂM SÀNG

❖ Máu ngoại vi
Đa dạng hình thái TC
Thiếu máu nhẹ (rong kinh)
❖ Sinh thiết tủy xương
❖ Các xét nghiệm đông máu
❖ Các xét nghiệm miễn dịch
❖ Xét nghiệm phục vụ điều trị: HBV, HIV, HCV, Hp

16
www.benhvienducgiang.com
www.benhvienducgiang.com
www.benhvienducgiang.com
www.benhvienducgiang.com
 CHẨN ĐOÁN

❖ Chẩn đoán phân biệt

✓ Bệnh lý giảm tiểu cầu có nguyên nhân tại tủy xương

o Suy tủy xương: Bẩm sinh hoặc mắc phải
o Bệnh máu ác tính, rối loạn sinh tủy
o Ung thư di căn tủy
o Thiếu B12 hoặc A.Folic
o Do rượu

20
www.benhvienducgiang.com
 ✓ Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác
- Do dùng thuốc: quinidine, penicillin, heparin, muối vàng.
- Do nhiễm virus: HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thủy đậu.
- Bệnh lupus ban đỏ hệ thống/ bệnh hệ thống
- Bệnh lý tăng sinh lympho: Hodgkin, u lympho không
Hodgkin, hoặc leukemia kinh dòng lympho.
- Tiêu thụ tiểu cầu: DIC
- Giảm tiểu cầu sau truyền máu (hiếm gặp) : khoảng 1 tuần
sau truyền máu: kháng nguyên PLA1

✓ Hiện tượng vón tụ tiểu cầu trong ống nghiệm

21
www.benhvienducgiang.com
 GTCMD thứ phát

* Chronic lymphocytic leukemia (CLL)

* Systemic lupus erythematosus (SLE)
• Antiphospholipid syndrome (APS)
• Common variable immune deficiency (CVID)
• Autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS)
• Selective immunoglobulin (Ig) A deficiency
• Measles, mumps, and rubella (MMR) vaccination
• Helicobacter pylori infection
• HIV infection
• Hepatitis C virus (HCV) infection
• Cytomegalovirus (CMV) infection
• Varicella zoster virus (VZV) infection
• Coronavirus disease (COVID-19)

www.benhvienducgiang.com
 Chẩn đoán

❖ Chẩn đoán loại trừ !!!

23
www.benhvienducgiang.com
 Coagulation studies
Helicobacter pylori testing
Thyroid function testing – Thyroid function testing is appropriate in
patients with symptoms of hypo- or hyperthyroidism because of rare
reports of ITP associated with thyroid disorders
Bone marrow examination: was previously considered a routine
diagnostic.
indicated for patients with other unexplained cytopenias (anemia,
leukopenia), dysplasia on the peripheral blood smear, other unexpected
hematologic findings, or other causes of thrombocytopenia, when
suspected

www.benhvienducgiang.com
 Điều trị
❖ Điều trị
✓ Tích cực khi số lượng tiểu cầu
dưới 30 G/l và/hoặc tình trạng
xuất huyết
✓ Corticoid/ cắt lách/ thuốc ức chế
miễn dịch
✓ Trường hợp cấp cứu hoặc chảy
máu nghiêm trọng: IVIg, truyền
TC, PEX
www.benhvienducgiang.com
Theo hướng dẫn điều trị ITP dựa trên bằng
chứng của ASH 20111:
Mục tiêu điều trị cần hướng tới:
• Giữ mức tiểu cầu an toàn với độc tính
thuốc thấp nhất
• Theo dõi độc tính thuốc trong điều trị là
rất quan trọng, đặc biệt là điều trị corticoid
kéo dài
• Điều trị cá thể hóa dựa trên nguy cơ xuất
huyết
25
 Khi nào bắt đầu điều trị ITP (7P)

Presence of active bleeding –

có chảy máu • Bắt đầu điều trị
Platelet count – số lượng tiểu cầu TC <30 x 109/L
Patient age – tuổi bệnh nhân
Patient lifestyle (risk of bleeding) – lối • Duy trì >30 x
sống (nguy cơ chảy máu) 109/L hoặc cao
Presence of additional risk factors for hơn (>50) nếu
bleeding (e.g. uraemia, chronic liver BN có lối sống
diseases) – nguy cơ khác (tăng urea, hoạt động nhiều
bệnh gan mạn tính) (tăng nguy cơ
Predictable adverse effects (AEs) of the chảy máu)
offered treatment – tác dụng phụ có hại
của điều trị
Patient preferences – lựa chọn của bệnh
nhân
1. Stasi R, Provan D. Mayo Clin Proc 2004; 79: 504–22; 2. Provan D, et al. Blood 2010; 115: 168–86; 3.
Cines D, Bussel J. Blood 2005; 106: 2244–51
www.benhvienducgiang.com
26/35
 Đáp ứng hoàn toàn: PLT >= 100 và không chảy máu
Đáp ứng một phần: PLT > 30 hoặc tăng ít nhất 2 lần so
với mức nền và không chảy máu
Không đáp ứng: PLT < 30 hoặc tăng ít hơn 2 lần so với TC
nền, hoặc có triệu chứng chảy máu
Thời gian đáp ứng: Tính từ khi BN bắt đầu có đáp ứng
(hoàn toàn hoặc một phần) đến khi BN có đợt tái phát
Phụ thuộc Corticosteroid: Phải tiếp tục sử dụng hoặc tái
sử dụng liều corticoid đã dùng trong ít nhất 2 tháng để duy
trì trạng thái lui bệnh hoàn toàn hoặc lui bệnh 1 phần
ITP kháng trị: BN tái phát sau khi cắt lách (không đạt
được lui bệnh hoàn toàn hoặc một phần)
www.benhvienducgiang.com
 Đề xuất mức tiểu cầu an toàn trong thủ thuật xâm lấn
và phẫu thuật

Nha khoa: ≥ 10 x 109/L

 Nhổ răng ≥ 30 x 109/L
 Hàn răng tại chỗ ≥ 30 x 109/L
Phẫu thuật:
 Nhỏ ≥ 50 x 109/L
 Đại phẫu ≥ 80 x 109/L
Sản khoa:
 Đẻ thường ≥ 50 x 109/L
 Đẻ mổ ≥ 80 x 109/L
 Gây tê tủy sống/ngoài màng cứng ≥ 80 x 109/L

British Committee for Standards in Haematology General

www.benhvienducgiang.com
Haematology Task Force. Br J Haematol. 2003;120:574-596. 28/35
 Cắt lách

- Cắt lách nội soi

- Chỉ định:
- 85% ITP dai dẳng/mạn tính đáp ứng với cắt
lách, 60 – 66% tiếp tục ổn định sau 5 năm
- Thời gian cắt lách không ảnh hưởng đến
outcome
- Tăng nguy cơ nhiễm trùng

British Committee for Standards in Haematology General

www.benhvienducgiang.com
Haematology Task Force. Br J Haematol. 2003;120:574-596. 29/35
 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ITP
DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CỦA
HỘI HUYẾT HỌC MỸ (ASH) 2011

www.benhvienducgiang.com
30/35
 ASH 2011: Điều trị hàng 1

Bệnh cảnh lâm sàng Lựa chọn điều trị

Lựa chọn điều trị (mức bằng chứng
2B/2C)
• Corticosteroids: kéo dài (VD:
prednisolone 1 mg/kg đường uống
trong 21 ngày) tốt hơn dùng ngắn
Điều trị hàng 1 cho bệnh ngày (VD: dexamethasone 40 mg
nhân mới chẩn đoán đường uống trong 4 ngày)
• IVIg: nên lựa chọn khi cần tăng
nhanh số lượng tiểu cầu
• Nếu corticosteroids chống chỉ
định thì dùng IVIg hoặc anti-D với
bệnh nhân phù hợp

ASH, American Society of Hematology; IVIg, intravenous immunoglobulin

www.benhvienducgiang.com
Adapted with permission from Neunert C, et al. Blood 2011; 117: 4190–207 31/35
 ASH 2011: Điều trị hàng 2

Bệnh cảnh lâm sàng Lựa chọn điều trị

Lựa chọn điều trị:
(mức bằng chứng 1B)
• Cắt lách
• TPO-R agonists (Eltrombopag
Điều trị bệnh nhân [eltrombopag] và Nplate
không đáp ứng/tái phát [romiplostim])
sau corticosteroid • Nếu bệnh nhân đã tái phát sau
cắt lách và có nguy cơ chảy máu
• Bệnh nhân chống chỉ định cắt
lách và thất bại với ít nhất 1 lựa
chọn điều trị khác

EMA has approved TPO-R agonists if splenectomy has failed or is contraindicated

EMA, European Medicines Agency
Adapted with permission from Neunert C, et al. Blood 2011; 117: 4190–207
www.benhvienducgiang.com
32/35
 ASH 2011: Điều trị hàng 3

Bệnh cảnh lâm sàng Lựa chọn điều trị

Lựa chọn điều trị (mức độ bằng chứng 2C)
• TPO-R agonists: nếu bệnh nhân đã
thất bại với ít nhất 1 phương pháp
điều trị và chưa cắt lách và có nguy
cơ chảy máu
Điều trị bệnh nhân • Rituximab: nếu bệnh nhân đã thất
không đáp ứng/tái phát bại với ít nhất 1 phương pháp điều trị
sau corticosteroid và có nguy cơ chảy máu
• Khuyến cáo riêng cho phụ nữ có
thai, ITP thứ phát sau HCV, HIV và
H. pylori

EMA has approved TPO-R agonists if splenectomy has failed or is contraindicated

HCV, Hepatitis C virus; EMA, European Medicines Agency
Adapted with permission from Neunert C, et al. Blood 2011; 117: 4190–207
www.benhvienducgiang.com
33/35
CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỦA BẠN LÀ HẠNH PHÚC CỦA CHÚNG TÔI

BS Đinh Thế Tiến

ĐT: 039.535.6327
E-Mail: Tiendinh.hmu@gmail.com

www.benhvienducgiang.com
Số 54 phố Trường Lâm, Đức Giang, Long Biên, Hà Nội - ĐT: (084). 3 8774001 - Fax: (084). 3 6526118