CHUYÊN ĐỀ

HEMOPHILIA
GVHD: TS.BS NGUYỄN THỊ MAI ANH
HVCKI: VÕ THỊ XUÂN HUYỀN
HVCKI: PHẠM HUỲNH THÁI HƯNG
HVCKI: ĐỖ THỊ HUỲNH MAI
NỘI DUNG

• Tổng quan
• Di truyền học
• Lâm sàng
• Cận lâm sàng
• Chẩn đoán
• Điều trị
• Tầm soát
TỔNG QUAN
ĐỊNH NGHĨA

• Hemophilia is a rare X – linked congenital bleeding

disorder characterized by a deficiency of coagulation
factor VIII (FVIII), called hemophilia A, or factor IX
(FIX), called hemophilia B
• The factor deficiencies are the result of pathogenic
variants in the F8 and F9 clotting factor genes

WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd, 2020

DỊCH TỄ

• Theo thống kê của Liên đoàn Hemophilia thế giới có

khoảng 1125000 bệnh nhân nam mắc hemophilia,
phần lớn không được chẩn đoán, trong đó #418000
bệnh nhân nặng
• Trong số các bệnh nhân Hemophilia, 80-85% là
Hemophilia A, 10-15% Hemophilia B
• Hemophilia A có tần suất 1/5000 trẻ nam,
Hemophilia B là 1/30000 trẻ nam
WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd, 2020
DI TRUYỀN HỌC
NST X

YTĐM IX

F9
YTĐM VIII
F8
 X Y X X

Gen F8/F9 biến đổi

Chỉ 1 gen F8/F9 biến đổi
Giảm YTĐM VIII/IX
Người lành mang gen bệnh
HEMOPHILIA
SINH LÝ BỆNH

XX
LÂM SÀNG
DẤU HIỆU GỢI Ý

• Dễ bị bầm tím
• Chảy máu tự phát (không giải thích được), chảy máu
vào mô mềm, cơ, khớp cụ thể
• Chảy máu quá mức sau phẫu thuật hoặc chấn
thương
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

• Rất dễ bị xuất huyết

• Vị trí xuất huyết thường gặp là xuất huyết cơ và khớp
• Mức độ nặng của bệnh tương ứng với mức yếu tố đông
máu
• Thể hemophilia nặng thường phát hiện xuất huyết sớm
trong giai đoạn trẻ phát triển vận động như tập đi tập chạy
• Thể hemophilia nhẹ thường phát hiện trễ hơn sau khi bị
chấn thương hay phẫu thuật
XH khớp XH cơ

XH da XH niêm
XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT
XN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• APTT kéo dài

• APTT hỗn hợp
• Định lượng YTĐM VIII/IX giảm
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Dấu hiệu gợi ý

• Xuất huyết bất thường
• Tiền căn gia đình bất thường (nếu có)
• aPTT kéo dài
• Yếu tố VIII/IX thấp
• Loại trừ các nguyên nhân khác
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Giảm yếu tố IX sinh lý: trẻ sơ sinh đến 3 tháng có

nồng độ FIX thấp
• Thiếu yếu tố IX thứ phát sau bệnh lý gan hoặc thiếu vit
K
• Hemophilia C: nữ, giảm yếu tố XI, hay chảy máu da
niêm
• Bệnh von Willebrand
• Bệnh thiếu V và VIII nhẹ
 Điều trị đặc hiệu

Điều trị hỗ trợ cầm máu

ĐIỀU Điều trị giảm đau

TRỊ

Điều trị biến chứng

Điều trị dự phòng

MỤC TIÊU

• Phòng ngừa và điều trị xuất huyết cấp, phá huỷ khớp
• VLTL và phục hồi chức năng khớp sau xuất huyết
• Điều trị biến chứng cơ, xương, khớp
• Điều trị biến chứng đau
• Phòng ngừa và điều trị chất ức chế
• Điều trị bệnh kèm theo
• …
• Khi có xuất huyết “cấp”
 Bù yếu tố thiếu hụt càng sớm càng tốt
 Chọn đúng yếu tố thiếu hụt để bù, hạn chế các chế phẩm
đông máu thông thường
 Kết hợp điều trị cầm máu tại chỗ
 Tránh các thuốc ảnh hưởng chức năng tiểu cầu như
aspirin hay NSAIDs
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

• Yếu tố VIII
 Sản phẩm từ huyết tương: huyết tương tươi đông lạnh, kết
tuản lanh, yếu tố VIII đậm đặc, các sản phẩm VIII tinh lọc như
Hemofil-M, Monarc-M, Monoclate-P
 Yếu tố VIII tái tổ hợp
• Yếu tố IX
 Sản phẩm từ huyết tương: huyết tương tươi, phức hợp
prothrombin đậm đặc, yếu tố IX tinh lọc.
 Yếu tố IX tái tổ hợp
YTCĐ VIII YTCĐ IX
Điều trị Hemophila A Điều trị Hemophila B

1 IU/kg nâng nồng độ YT 1 IU/kg nâng nồng độ YT IX

VIII cơ thể lên 2 IU/dl* cơ thể lên 1 IU/dl*

T1/2: 8 – 12 giờ T1/2: 18 – 24 giờ

250 - 3000 IU/ lọ 250 - 2000 IU/ lọ

Số IU YT VIII cần dùng Số IU YT IX cần dùng

= P (kg) x [ YT VIII ] mong muốn (IU/dl) x 0,5 = P (kg) x [ YT IX] mong muốn (IU/dl)

Tiêm mạch chậm tốc độ < 3 ml/phút (NL)

< 100 IU/phút (TE)
ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ CẦM MÁU

• Desmopressin (DDAVP)
• Epsilon aminocaproic acid (EACA)
• Tranxenamic acid
DESMOPRESSIN (DDAVP)

• DDAVP là 1 chất tổng hợp của vasopressin có tác

dụng tăng phóng thích yếu tố VIII từ nội mô
• CĐ cho BN hemophilia A nhẹ và trung bình
• Không hiệu quả trên hemophilia B
• CCĐ cho trẻ < 2 tuổi
• TM, TDD hoặc xịt mũi
• Liều: 0,3µg/kg
• Pha 50-100ml NS TTM trong 20-30ph
• Đạt nồng độ đỉnh sau 60ph
• Có thể lặp lại liều sau 12h(cẩn thận)
• Nhịp tim nhanh
• Nhức đầu
• Đỏ mặt
• Hạ huyết áp
• Hạ natri máu
 TRANXENAMIC ACID

• TA là chất chống tiêu sợi huyết bằng cách ức chế plasminogen

• Điều trị phòng ngừa XH khớp bằng TA đơn độc thì KHÔNG hiệu
quả
• Thường dùng trong XH da niêm
• Uống, TM
• Uống: 25mg/kg x
3-4lần/ngày
• TM: 10mg/kg x 2-3lần/ngày
• Thường dùng trong 7 ngày
• Giảm liều với BN suy giảm
CN thận
• CCĐ điều trị tiểu máu
 EACA
• EACA là chất tương tự như
TA nhưng T1/2 thì ngắn hơn,
hiệu quả thấp và độc lực cao
hơn
• NL:
 Uống 100mg/kg/lần tối đa
2g/lần
 TM: 100mg/kg/lần tối đa 4g/lần
mỗi 4-6h tối đa 24g/ngày
ĐIỀU TRỊ ĐAU
BIẾN CHỨNG

• Chất ức chế
• Bệnh cơ xương khớp
 Viêm bao hoạt dịch và huỷ khớp
 Giả u
• Bệnh nhiễm trùng
CHẤT ỨC CHẾ LÀ GÌ?

• “Inhibitors” in hemophilia are IgG alloantibodies to

exogenous clotting factor VIII (FVIII) or factor IX
(FIX) that neutralize the function of infused clotting
factor concentrate (CFCs)
• Inhibitors are detected and quantified by the
Nijmegen-modified Bethesda assay

WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd, 2020

 AI CÓ NGUY CƠ BỊ CHẤT ỨC CHẾ?
• Hemophilia A thể nặng > tb/nhẹ
• YTNC:
 Tiền sử gđ có chất ức chế
 Gốc Châu Phi
 Khiếm khuyết gen
 Điều trị sớm với liều cao YTĐM
 THỜI ĐIỂM TẦM SOÁT CHẤT ỨC
CHẾ
• LS kém đáp ứng điều trị
• T1/2 rút ngắn
• KQ định lượng thấp hơn tính toán
• Trước phẫu thuật
• Sau điều trị liều cao YTĐM
XN TÌM CHẤT ỨC CHẾ

• Định tính chất ức chế: aPTT hỗn hợp có giá trị giữa
2 giá trị của BN và huyết tương bình thường, kéo dài
hơn khi ủ ở 37°C trong 2h
• Định lượng chất ức chế: xét nghiệm Bethesda (BU)
 Mẫu số 1 Mẫu số 2 Mẫu số 3
HT bình thường Bình thường Bình thường Bình thường
HT bệnh Kéo dài Kéo dài Kéo dài
HT bt + bệnh ủ 2h Bình thường Kéo dài Kéo dài
ở 37°C
HT bt + bệnh Bình thường Bình thường Kéo dài
KHÔNG ủ
Đánh giá Thiếu hụt yếu tố Có chất ức chế Có chất ức chế
tác dụng phụ tác dụng ngay
thuộc thời gian và
nhiệt độ
PHÂN LOẠI CHẤT ỨC CHẾ
ĐIỀU TRỊ KHI CÓ CHẤT ỨC CHẾ

YTĐM
XUẤT liều cao
HUYẾT Thuốc
ĐIỀU TRỊ bắc cầu
CHẤT ỨC
ITI
CHẾ
ĐIỀU TRỊ YTĐM LIỀU CAO

• Công thức ước đoán lượng YTĐM:

P (kg) x 80 x (1 – Hct) x antibody titer
(BU)
• Có thể thêm 50UI/kg để đạt được mức FVIII cần thiết
• Với BN có chất ức chế đáp ứng cao điều trị có thể kéo
dài 3-5 ngày
THUỐC BẮC CẦU
 IMMUNE TOLERANCE INDUCTION
(ITI)
• Diệt trừ chất ức chế bằng ITI
thành công 70-80% trong
hemophilia A nặng
• Liều lượng:
 50IU/kg FVIII x 3 lần/tuần HOẶC
 200IU/kg FVIII mỗi ngày
BIẾN CHỨNG CƠ XƯƠNG KHỚP
• Xh khớp mạn tính, nhiều lần → viêm màng hoạt dịch, huỷ
sụn khớp → biến dạng khớp, mất chức năng hoàn toàn
 Giảm đau
 Vận động sớm sau XH khớp
 VLTL
• XH cơ nhiều lần mà không hấp thu hết và không được
điều trị tạo u giả
 MRI hỗ trợ chẩn đoán và điều trị
 HIV

HBV HCV
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
• For patients with hemophilia A or B with a severe phenotype, the
WFH strongly recommends that such patients be on prophylaxis
sufficient to prevent bleeds at all times.
• For pediatric patients with severe hemophilia A or B, the WFH
recommends early initiation of prophylaxis with CFCs or other
hemostatic agent(s) prior to the onset of joint disease and ideally
before age 3, in order to prevent spontaneous and break-
through bleeding including hemarthroses which can lead to joint
disease.
• For adolescents and adults with hemophilia who show evidence
of joint damage and have not as yet been on prophylaxis, the
WFH recommends commencing tertiary prophylaxis in order to
reduce the number of hemarthroses, spontaneous and break-
through bleeding, and slow down the progression of hemophilic
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

Duy trì FVIII/FIX > 1IU/dl

TẦM SOÁT
AI CẦN TẦM SOÁT?
PHƯƠNG PHÁP

• XN YTĐM có độ nhạy và độ đặc hiệu kém trong

trường hợp người mang gen
→ chẩn đoán xác định nhờ XN di truyền
SƠ SINH

• Tất cả các bé trai mới sinh từ người mẹ mang gen bệnh

cần được xn máu cuống rốn
• Trẻ mới sanh thiếu tháng/đủ tháng có mức yếu tố đông
máu bình thường hoặc tăng nhẹ so với người lớn
• Nếu ở mức giới hạn dưới bình thường nên được kiểm
tra lại khi trẻ 6th
• Nếu thấp đáng kể so với trẻ bình thường thì có thể chẩn
đoán hemophilia thể nặng/tb trong giai đoạn sơ sinh
CÁM ƠN SỰ THEO
DÕI CỦA MỌI NGƯỜI