BỆNH HEMOPHILIA

Đối tượng: CNXN năm III

Năm học 2019 – 2020
ThS. Nguyễn Phú Hoài
phu.hoai.87@gmail.com
 Đại cương
• Trong máu: yếu tố đông máu
– I  XIII
• Mạch máu bị tổn thương
–  yếu tố đông máu sẽ được hoạt hóa (a – activity)
–  cục đông làm ngừng chảy máu (thông qua phức
hợp – thromboplastin)
• Con đường nội sinh và ngoại sinh
 Đại cương
• Con đường nội sinh
– dây chuyền phản
ứng của nhiều yếu tố
(VIII, IX, XI)
 Đại cương
• Hemophilia là
bệnh dễ chảy máu
(máu khó đông)
 thiếu hay bất
thường yếu tố
đông máu trong
con đường nội
sinh
 Đặc điểm di truyền
• Di truyền liên quan đến NST giới tính – nằm trên NST
X
–  hầu như chỉ gặp ở nam
• Ở nam, nếu mang gen bệnh
–  lượng yếu tố VIII/ IX tổng hợp không đủ
–  Hemophilia
• Ở nữ, ít khi bệnh  ????
– Hiếm gặp, con gái bị Hemophilia  vì cùng mang gen bệnh
Đặc điểm di truyền
• % bệnh
• % BT
Đặc điểm di truyền
• % BT
• % bệnh
 Một số thể bệnh
• Hemo A: thiếu yếu tố VIII, chiếm 85%
• Hemo B: thiếu yếu tố IX, chiếm 14%
• Hemo C: thiếu yếu tố XI và các thể khác, chiếm
1%
 Tỷ lệ mắc bệnh
• Tỷ lệ gần giống nhau ở các vùng, 50 – 60/ 1 triệu dân
• Việt Nam, ước tính có khoảng 5000 BN, chỉ mới phát
hiện 20% trường hợp
• Hậu quả:
– Đa phần nặng, điều trị khó khăn
– Nhiều nơi chưa phát hiện được, xử trí sai hay không có điều
kiện điều trị  tỷ lệ tàn phế cao
 Triệu chứng lâm sàng
• Chảy máu khó cầm ở
nhiều bộ phận của cơ
thể
– Vết thương: đứt tay
chân, nhổ răng, tụ máu
bầm khi ngã
– Khớp, cơ: thường xuất
hiện nhiều lần có tính
lặp lại ở một vị trí
 Triệu chứng lâm sàng
– Chảy máu niêm mạc: tiêu
tiểu máu, chảy máu chân
răng, chảy máu mũi
– Biến dạng khớp, teo cơ:
do chảy máu nhiều lần
– Mức độ, độ tuổi bắt đầu
xuất hiện chảy máu tùy
theo mức độ bệnh – thể
nặng nhẹ
 Xét nghiệm
• TS
• PLTs
• TT, Fib
• TC
• Howell
• TCK
• Định lượng yếu tố VIII, IX
 Chẩn đoán
• Xác định
– Trẻ trai – BN nam
– Triệu chứng lâm sàng: trên, chú ý chảy máu tái lại nhiều lần
– Tiền sử: bản thân và gia đình
– Xét nghiệm
• TC, Howell, TCK kéo dài
• Định lượng yếu tố VIII/ IX < 30% (bình thường:???)
• TS, PT bình thường
 Chẩn đoán
• Thể bệnh
– BT: 30 – 200%
– Thể nhẹ: 5 – 30%
– Thể trung bình: 1 – 5%
– Thể nặng: <1%
• Thường xuất hiện chảy máu sau chấn thương, phẫu
thuật
 Chẩn đoán
• Phân biệt
– XHGTC:
• thường gặp ở nữ - chảy máu dưới da, giảm TC, TS kéo dài, Howell,
TCK bình thường
– RLĐM do tiêu thụ yếu tố ĐM:
• gặp ở cả nam và nữ - nhiễm trùng, chấn thương nặng
 Chẩn đoán
• Phân biệt
– Willebrand:
• bệnh di truyền, bất thường protein có vai trò cho hoạt tính yếu tố
VIII,
• lâm sàng tương tự Hemophilia, yếu tố VIII giảm – TS dài, NTTC với
ristocetin giảm.
• Di truyền thường  gặp trên cả nam và nữ
 Điều trị
• Nguyên tắc:
– Tùy theo: thể bệnh, mức độ bệnh, yêu cầu (đang chảy máu –
cần cầm máu, cần phẫu thuật),
– Điều trị sớm – khi có chấn thương với thể nhẹ, dự phòng với
thể nặng, phối hợp chăm sóc bệnh nhân
 Điều trị
• Phương pháp cụ thể:
– Bù yếu tố thiếu hụt:
• HTTĐL, tủa lạnh yếu tố VIII, HTTĐL bỏ tủa, yếu tố VIII cô đặc, yếu
tố VIII xử lý nhiệt, yếu tố VIII tái tổ hợp, yếu tố VIII từ ĐV
– Điều trị cụ thể:
• BN chưa được chẩn đoán: dùng HTTĐL
• BN Hemo B: dùng HTTĐL, HTTĐL bỏ tủa, yếu tố IX tổng hợp
• BN Hemo A: dùng HTTĐL, tủa VIII, yếu tố VIII cô đặc hay tái tổ
hợp
 Điều trị
– Cách sử dụng và liều dùng
• Bình thường 1ml huyết tương chứa 1 đơn vị (U) yếu tố VIII  tùy
mức độ thiếu yếu tố và yêu cầu điều trị mà tính lượng yếu tố cần
truyền
• YT cần = (YT cần đạt – YT BN) * Pv
– (Pv: thể tích huyết tương – 5% trọng lượng cơ thể)
 Điều trị
– Nồng độ VIII/HT cần đạt (vị trí chảy máu, yêu cầu phẫu
thuật)
Tình trạng BN Nồng độ VIII cần đạt (%) Tần số truyền
Chảy máu khớp, cơ 15 – 20 Hàng ngày
Chấn thương 30 – 50 12h
Phẫu thuật, chấn thương nặng, chảy máu sọ 80 – 100 12h

• Cần được dự phòng đối với Hemo thể nặng và trung

bình, nhất là ở trẻ em – nâng yếu tố > 1%.
 Điều trị
– Khi có kháng yếu tố
VIII và đang chảy
máu
• Liều cao yếu tố VIII,
từ người hay lợn
• Trao đổi huyết tương,
liều cao huyết tương
tươi
• Yếu tố VIII hoạt hóa
 Điều trị
– Kích thích giải phóng yếu tố VIII (Desmopressin 0.3mg/kg)
– Giảm đau, an thần
– Điều trị khác: corticoid, EAC
– Điều trị ngoại khoa: chú ý chảy máu
– Điều trị Hemo B: có thể dùng PPSB (phức hợp prothrombin –
gồm II, VII, IX, X)
– Điều trị tại nhà: hướng dẫn tự chăm sóc, theo dõi và điều trị
tại nhà
 Chăm sóc BN
• Hướng dẫn cho gia đình:
– Chọn đồ chơi tránh loại có thể gây thương tích, tránh chảy
máu
– Thiết kế đệm quần áo các chỗ dễ bị va chạm
– Tiêm phòng: dưới da, không tiêm bắp và thông báo cho NV y
tế khi tiêm
– Tiêm phòng vaccine viêm gan
– Chăm sóc răng miệng tốt, lưu ý khi thay răng
 Chăm sóc BN
• Hướng dẫn cho gia đình:
– Tham gia tập luyện thường xuyên, chọn môn không đối kháng
(bơi, đi bộ,…)
– Chọn nghề nghiệp phù hợp, ở nơi có sẵn chế phẩm điều trị
– BN chưa có di chứng: cần tạo điều kiện sống và làm việc
thích hợp, tránh chấn thương, đến BV kiểm tra định kỳ, tư vấn
và điều trị dự phòng
– BN có di chứng: phối hợp điều trị dự phòng và tập luyện,
thích nghi, tránh teo cơ
 Di chứng, biến chứng
• Chảy máu khớp nhiều lần  biến dạng khớp, cứng
khớp, teo cơ
• Tai biến khi can thiệp phẫu thuật
• Biến chứng do truyền máu và chế phẩm nhiều lần:
– Do virus
– Xuất hiện kháng thể kháng yếu tố VIII
 Một số vấn đề mới
• Nguyên nhân bệnh: bất thường gen (mất đoạn, đảo
đoạn)  không tổng hợp được VIII
• Bất thường base nitơ  bộ ba kết thúc sớm hơn bình
thường  VIII không có chức năng hoàn chỉnh
 Một số vấn đề mới
• Mỗi vùng địa lý, dân tộc có một số đặc điểm bất thường
gen  xác định bất thường hay gặp  giúp phát hiện
phụ nữ mang gen bệnh  chẩn đoán sớm trước sinh
• Yếu tố VIII tái tổ hợp: an toàn, tiện dụng – giá thành
• Điều trị gen: đang nghiên cứu – đưa gen VIII vào BN
 Xác định mẹ mang gen bệnh
– Xác định bằng định lượng yếu tố: chưa thật chính xác
– Xác định bằng SHPT – còn gặp khó khan
• Chắc chắn mang gen bệnh
– Là con của đàn ông bị Hemo
– Sinh ra 2 nam (hoặc nhiều hơn) mắc bệnh
– Sinh ra 1 con bị bệnh và có anh trai, cậu hay người nam trong
huyết thống mắc bệnh
 Xác định mẹ mang gen bệnh
• Có thể mang gen bệnh:
– Có quan hệ huyết thống phía mẹ với người bị Hemo nhưng
không có con trai bị bệnh
– Có 1 con trai bị bệnh và trong gia đình không có người nào
khác mắc bệnh
• Cần thực hiện
– Định lượng yếu tố: thường giảm ở người mang gen
– SHPT tìm gen bệnh
 Tóm lại
• Bệnh di truyền NST X
• Đa số là Hemo A, còn lại là Hemo B
• Xét nghiệm:
– TCK dài
– Yếu tố VIII/ IX giảm
– TC dài
• Dễ bị biến chứng do chảy máu
 Đặt vấn đề
• PXN không thực hiện định lượng YT
• Bộ XN cần thực hiện vs BN Hemo
 Hemophilia mắc phải
• Tình trạng chảy máu do giảm yếu tố VIII/ IX do tự
kháng thể
• Triệu chứng lâm sàng
– Cả nam và nữ
– Thường gặp lớn tuổi
– Bệnh lý nền: ung thư, tự miễn hoặc tiền sử dùng thuốc, sau
khi đẻ
– Không có tiền sử chảy máu, không có tiền sử gia đình
 Hemophilia mắc phải
• Xét nghiệm:
Hemophilia A mắc phải Hemophilia B mắc phải
PT, TT, Fib, PLTs: bình thường
TCK kéo dài
Yếu tố VIII < 40% Yếu tố IX < 40%
Kháng đông nội sinh (phụ thuộc thời gian và nhiệt độ): dương
tính
Có chất ức chế VIII Có chất ức chế IX
 Hemophilia mắc phải
• Phân biệt:
– Hemophilia bẩm sinh:
• Thường gặp nam
• Có tiền sử chảy máu bất thường, tái phát nhiều lần
• Gia đình họ mẹ có người nam giới bị chảy máu bất thường
• Hay chảy máu ở khớp, cơ; ít chảy máu ở mô mềm
 Hemophilia mắc phải
• Phân biệt:
– Có chất chống đông lupus:
• Biểu hiện tắc mạch (ở người trẻ), sảy thai liên tiếp hoặc chảy máu bất
thường
• Thường gặp ở người có bệnh lý tự miễn kèm theo (Lupus ban đỏ hệ
thống)
• XN: anti – phospholipid dương tính
 Hemophilia mắc phải
• Điều trị
– Nồng độ chất ức chế: đơn vị Bethesda
• Xác định bằng XN????
– Điều trị chảy máu cấp
• Nồng độ chất ức chế ≤ 5BU
– Chảy máu nhẹ: dùng thuốc
– Chảy máu trung bình, nặng: nâng nồng độ yếu tố VIII/
• Nồng độ chất ức chế > 5BU hoặc không đáp ứng YT cô đặc
– Dùng phức hợp prothrombin hoạt hóa cô đặc – APCC hoặc yếu tố VIIa
 Hemophilia mắc phải
• Điều trị
– Điều trị chất ức chế
• Điều trị ức chế miễn dịch: cyclophosphamide, cyclosporine,…
• Trao đổi huyết tương
– Đều trị bệnh kèm theo: điều trị bệnh nền và lưu ý biến chứng
(đái tháo đường, tăng huyết áp, nhiễm trùng,…)
 Hemophilia mắc phải
• Theo dõi:
– Tỷ lệ tái phát cao – theo dõi TCK, nồng độ VIII/IX ít nhất 1
tháng/lần trong 6 tháng đầu, 2 – 3 lần/ tháng trong 12 tháng,
mỗi 6 tháng trong 2 năm
– Kiểm tra kỹ đông cầm máu trước thủ thuật có can thiệp hoặc
phẫu thuật
• Tiên lượng:
– Nặng, tỷ lệ tử vong 6 – 22%