Xét nghiệm khảo sát

Rối Loạn Đông Máu

ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG

BS. Phạm Quý Trọng

Nguyên, Bộ môn Huyết học
Khoa Y - ĐHYD TP. HCM
Mục tiêu

1. Ôn lại ý nghĩa của các xét nghiệm đông máu

và huyết khối tắc mạch, theo dõi điều trị
kháng đông
2. Biết khai thác các xét nghiệm cơ bản đông
máu và huyết khối
 Thuật ngữ
 Cầm máu (hemostasis)

 Đông máu (coagulation)

 Tiêu sợi huyết (fibrinolysis, fibrinogenolysis)

 Thuật ngữ
 aPTT = TCK , TCA

 PT = TQ (thời gian Quick) format thời gian (giây)

= TP (tỷ lệ Prothrombin) format %
= format INR

 TT = Thời gian thrombin

 Ôn lại : sinh lý cầm máu đông máu

1- Cầm máu ban đầu :

- co mạch
- nút tiểu cầu
2- Đông máu huyết tương
3- Tiêu sợi huyết

* bất thường ở bất cứ khâu nào đều có thể gây

chảy máu
 Ôn lại : sinh lý đông máu

1.- Tube máu này đông theo đường nội sinh hay
ngoại sinh hay cả 2 ... ?
 - Không biết ! Vì sản phẩm cuối cùng
là fibrin thì như nhau

2.- Vậy làm sao biết là : có 2 đường

nội ~ ngoại sinh khác nhau ?
Thăm dò tiền phẫu trước nay :

* TS (temps de saignement, bleeding time)

* TC (temps de coagulation, coagulation time)

BS, phẫu thuật viên, gây mê yên tâm

Đưa BN đi mổ ...
Thăm dò Cầm máu Đông máu trước nay :

TS (thời gian máu chảy)

 Thử thách trực tiếp khả năng cầm máu
 không đủ độ tin cậy
 nghi thức bắt buộc
TC (thời gian máu đông)

Xét nghiệm (xưa kia) với máu

toàn bộ (whole blood), để máu
đông tự nhiên

Quan sát bằng mắt ; vấn đề :

* Thể tích giọt máu ?
* Nhiệt độ môi trường ?
370C

TC
Thời gian Lee-White

Khắc phục 2 vấn đề :

* Thể tích giọt máu
* Nhiệt độ môi trường
Máu đỏ đậm, đục
Quan sát bằng mắt ;
Phát hiện chậm

TC = 8 - 12 mn
Dùng plasma (thay vì máu nguyên
vẹn)

Cho kháng đông, ly tâm, chiết

plasma ra riêng
Dùng plasma (thay vì máu nguyên
vẹn), kích hoạt cho đông nhanh :
cephalin, kaolin

370C
Quan sát plasma ;
Phát hiện sớm

TCK ≈ 38 - 42 sec

(kỹ thuật thủ công)

Dùng plasma, kích hoạt cho đông nhanh :
cephalin, hạt célite, hạt thủy tinh …

Quan sát bằng máy ;

Phát hiện sớm

TCA ≈ 28 - 32 sec
aPTT : activated Partial Thromboplastin Time
= TCA : Temps de céphaline activé)
≈ 28 – 32 sec

Đến đây tưởng là MÁU không thể đông

nhanh hơn 30 giây được
* Nhưng không phải !
* MÁU có thể đông nhanh hơn
* Từ nhận xét … qua các vết thương dập nát …
 370C
TF*

Thời gian Quick* (TQ)

 12 sec

*Armand J. Quick (1935)

* TF = tissue factor
Từ đó đưa ra nhận xét :
* Nếu có yếu tố mô (từ ngoài, không có sẵn
trong dòng máu) tham gia vô
* Thì máu đông nhanh hơn 30 sec

* Phát hiện ra đường đông máu thứ 2

* Đường đông máu ngoại sinh
Các format khác :
* Tỷ lệ Prothrombin (taux de Prothrombin)
(Prothrombin time : PT )
* INR ( International Normalized Ratio )
100% _
Đường “Thivolle”
Tương quan TQ với Tỷ lệ Prothrombin TP

Bình thường: TP > 70%

50% _

12 14 16 18 20 22 giây
 ISI*
TQ BN
INR = BT = 1 - 1.2
TQ T

Mục đích : theo dõi điều trị kháng đông anti-vit. K

(Warfarin, Sintrom …)

Lưu ý : INR không phải là một xét nghiệm,

chỉ là một thuật toán

* ISI : International Sensitivity Index (Tom B. Kirkwood, 1983)

INR của BN đang được điều trị kháng đông AVK
Thăm dò đường nội sinh
- aPTT (TCK, TCA)
Thăm dò đường ngoại sinh
- PT (TQ , TP, INR)
Bộ xét nghiệm đông máu cơ bản nên là:
- TS
- TCK (TCA)
- TQ
(+ xem số lượng tiểu cầu trong huyết đồ)
Tại một BV TP.HCM hiện đại :
Hai đường đông máu Nội & Ngoại sinh

Fibrinogen Fibrin
TCA (aPTT) thăm dò đường Nội sinh

XII
XI
IX
VIII
V

Fibrinogen Fibrin
TQ (PT) thăm dò đường Ngoại sinh

VII

Fibrinogen Fibrin
3.- Thời gian Thrombin thăm dò điều gì ?
Thời gian Thrombine

Prothrombine

Thrombine
Fibrinogen Fibrin
370C
Thrombin

Thời gian Thrombin (TT)

# 20-22 sec
TT thăm dò ?
 sự hình thành Fibrin (gián tiếp định lượng Fibrinogen)
 và hoạt tính anti-thrombin

Thrombin

Fibrinogen Fibrin
 BN

BN

Nếu số Tiểu cầu BT, TS bình thường, thăm dò đông máu

đến đây là đủ
Nếu thăm dò huyết khối tắc mạch phải định lượng fibrinogen
Các tình huống cơ bản

Tình huống 1 2 3 4

TCA    
TQ    
TT    
Tình huống 1
•TCK = 120” / T=32”
•TQ = 24” / T=12” Fg Fn
•TT = 42” / T=20”

* Nguyên tắc : phân tích từ dưới lên

Tình huống 1
•TCK = 120” / T=32”
•TQ = 24” / T=12” Fg Fn
•TT = 42” / T=20”

* Giảm fibrinogen
- giảm sản xuất : suy gan, ...
- tăng tiêu thụ : DIC, fibrinolyse, TTP ...
* Kháng đông anti-thrombin
* Dysfibrinogenemia
Tình huống 1
•TCK = 120” / T=32”
•TQ = 24” / T=12” Fg Fn
•TT = 42” / T=20”

 Thời gian thrombin hỗn hợp

 định lượng fibrinogen
Tình huống 2
•TCK = 87,1” / T=32”
•TQ = 13,3” / T=13” Fg Fn
•TT = 22” / T=20”
Tình huống 2

Fg Fn

Nhóm bệnh đường nội sinh (hémophilia, kháng đông

lưu hành) liên quan : F. XI, IX, VIII, (XII)
 TCK hỗn hợp
 định lượng từng yếu tố (TCK gián biệt)
 Tình huống 3 IX VII

•TCK = 150” / T=32” V

X
•TQ = 27,5” / T=12”
II
Fg Fn
•TT = 22” / T=20”
Nhóm bệnh đường ngoại sinh
Liên quan : các yếu tố do GAN sản xuất
 suy gan : II, V, VII, IX, X
 thiếu vitamin K : II, VII, IX, X
 Định lượng F. V
 Thrombotest Owren (Paul A. Owren 1951)
 Điều trị bệnh GAN nếu suy gan

 uống / tiêm vitamin K (test Kohler)

Tình huống 4 IX VII

•TCK = 36” / T=32” V

X
•TQ = 29,5” / T=12”
Fg II Fn
•TT = 22” / T=20”

 Thiếu F. VII bẩm sinh  Định lượng F. VII

Bệnh di truyền tính lặn  theo dõi phả hệ tìm

hôn nhân đồng huyết thống
Tình huống tất cả các xét nghiệm đều
bình thường?

- Lâm sàng BN vẫn chảy máu nhiều !

 IX VII

V
X
Fg II Fn
XIII
 Thiếu yếu tố XIII bẩm sinh Cục fibrin
 Bệnh của Tiêu sợi huyết

 Định lượng yếu tố XIII plasmin

 Nghiệm pháp Plasmin

(test Von Kaulla)
Thăm dò đông máu nội mạch & tiêu sợi huyết

Các phân tử fibrinogen tự do (fibrinogen monomer)

 Các phân tử fibrinogen liên kết  đông máu

D D D D D D D domain
E E E E
 Giai đoạn tiêu sợi huyết
(fibrinolysis)

D D D D D D domain

Plasminogen Plasmin
Hình thành D-Dimer và các FDPs

D D D D D D

FDP = Fibrin Degradation Products

Giá trị chẩn đoán của D-Dimer

* Có đông máu xảy ra

* Có tiêu sợi huyết thứ phát đi kèm
(secondary fibrinolysis)
Giá trị chẩn đoán của D-Dimer
Có đông máu xảy ra gần đây:
- bị va đập gây máu tụ (hematoma)
- mới mổ, mới sanh … có một lượng máu trong các khoang
của cơ thể
- huyết khối trong lòng mạch, lấp mạch phổi
- DIC ( disseminated intravascular coagulation + tiêu sợi
huyết thứ phát )
# tiêu sợi huyết nguyên phát (primary fibrinogenolysis)
Một ca DIC
Phần II

Thăm dò Huyết khối Tắc mạch

Cơ chế tạo huyết khối
* Dòng chảy ( blood flow ) : bất động lâu, bệnh
van tim, rung nhĩ, suy van TM ...
* Yếu tố thuận lợi (bệnh thành mạch, tăng
homocystein-máu, tăng BC-HC-tiểu cầu-các yếu
tố đông máu, CHA, tiểu đường, tăng LDL, hút
thuốc lá, pills ...)
* Tăng đông (hypercoagulability): thiếu yếu tố
kháng đông tự nhiên AT III, Protein C, Protein
S ...
 Thiếu Antithrombin III

Prothrombin (II) AT III

Thrombin (IIa)
Fibrinogen  Fibrin
 Thiếu Protein C

VIII Protein C
V
X
Prothrombin

Thrombin
Fibrinogen Fibrin
 Thiếu Protein S

VIII Protein C
V
X Protein S
Prothrombin

Thrombin
Fibrinogen Fibrin
 Yếu tố V đột biến ( F. V Leiden)
(aPC* resistance)

Protein C
V Leiden


Prothrombin

Thrombine
Fibrinogen Fibrin

* aPC : activated Protein C

 Gen prothrombin đột biến
(gen prothrombin G20210A)

gen prothrombin
G20210A

Prothrombin 

Thrombine 
Fibrinogen Fibrin
Còn gì nữa không ?

* Còn chứ !!!

* Hẹn cấp bậc Y6 & sau đại học
Phần III

Chẩn đoán chảy máu

(bleeding disorders : DIC, kháng đông
lưu hành, )
Phần IV

Thăm dò Huyết khối Tắc mạch,

Thuốc kháng đông & xét nghiệm
theo dõi điều trị kháng đông
Một số nguyên nhân XN đông máu sai

Nguyên nhân thứ 1

Lấy lộn loại tube trích máu
Nguyên nhân thứ 2
Lấy sai tỷ lệ kháng đông
Nguyên nhân thứ 3
Mẫu máu để quá lâu trước khi
chạy XN