XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU

Huỳnh Nhật Toàn

 Các xét nghiệm
01 Đông – cầm máu
 Các xét nghiệm Đông – cầm máu
Giai đoạn
Xét nghiệm Mục đích
đông máu

Điếm tiểu cầu Khảo sát số lượng tiểu cầu

Thời gian máu chảy TS Khảo sát khả năng tạo nút chặn tiểu cầu cầm máu
Giai đoạn
cầm máu Kháng nguyên Von Willebrand Đo lường nồng độ protein Von Willebrand huyết tương
sơ khởi Đánh giá phân phối và kích thước của yếu tố Von Willebrand.
Cấu tạo Von Willebrand
Định bệnh các rối loạn phân tử trong bệnh Von Willebrand

Ngưng tập tiểu cầu Khả năng ngưng tập của tiểu cầu với các chất kích hoạt
 Các xét nghiệm Đông – cầm máu
Giai đoạn
Xét nghiệm Mục đích
đông máu
APTT
Khảo sát đường đông máu nội sinh và đường chung
(Thời gian Thromboplastin kích hoạt)

PT (Thời gian Quick) Khảo sát đường đông máu ngoại sinh và đường chung

Tạo fibrin TT (Thời gian Thrombin) Khảo sát tạo fibrinogen

Định lượng fibrinogen Nồng độ fibrinogen

Định lượng các yếu tố đông máu

Thiếu hụt yếu tố đông máu
 Các xét nghiệm Đông – cầm máu
Giai đoạn
Xét nghiệm Mục đích
đông máu
Độ bền Độ bền của fibrin sau khi ủ với urea 5M Khảo sát yếu tố XIII
fibrin và
tiêu sợi Định lượng plasminogen
Đánh giá trình trạng tiêu sợi huyết
huyết Alpha 2 antiplasmin
Chống AT III
đông sinh Dự đoán huyết khối
lý Protein C và protein S

Định lượng Pf4

Kích hoạt FDP huyết thanh Đánh giá tình trạng tăng hoạt hóa đông máu
đông máu
D-Dimer huyết tương
Đánh giá
ROTEM Động học của quá trình đông máu
tổng quát
 TG Prothrombin (PT)
 Đánh giá thời gian đông trước sự hiện diện của
thromboplastin tổ chức toàn phần hoạt động và 1
nồng độ ion calci tối ưu.
TG Prothrombin (PT) – BT: 12 -15”
evaluates extrinsic system (VII, X, V, II, fibrinogen)

 Thuốc thử: thromboplastin toàn

phần: yếu tố tổ chức (TF),
Phospholipids và calci

 đánh giá FII, V, VII, X, với điều

kiện fibrinogen bt
 TG Prothrombin (PT)
 Kết quả có thể biểu thị:
 theo các đơn vị giây,
 % tiêu thụ prothrombin,

 hoặc đơn vị INR.

TG Prothrombin (PT)
 INR (tỷ số bình thường hoá quốc tế International
Normalized Ratio)
INR = (PT bệnh nhân/PT chứng)ISI
ISI: chỉ số nhạy cảm quốc tế International Sensitivity
Index (ISI) cho mỗi lô thuốc thử

 KQ PT (khi thực hiện với thuốc thử PT bất kỳ) có thể quy
đổi được thành kết quả của thử nghiệm PT khi thực hiện
trên lô tham chiếu.
TG Prothrombin (PT)
 PT kéo dài: PT bệnh/ PT chứng > 2s hoặc % tiêu
thụ prothrombin giảm dưới 70% với điều kiện là
lượng fibrinogen không giảm và huyết tương
không chứa heparin
 Nguyên nhân
 giảm vitamin K
 Suy tế bào gan
 điều trị thuốc kháng vitamin K: Warfarin
 DIC
Thời gian Thromboplastin tưng phần hoạt hóa
(aPTT) – norm: 25-40 s; evaluates intrinsic system
(VIII, IX, XI, XII, X, V, II, fibrinogen)

 an isolated prolongation of
the aPTT (PT normal)
suggests deficiency of factor
VIII, IX, XI or XII
 prolongation of both the APTT
and PT suggests factor X, V,
II or I (fibrinogen) deficiency,
all of which are rare
 aPTT is normal in factor VII
deficiency (PT prolonged)
and factor XIII deficiency

Most common case of prolonged aPTT – heparin!!!

Thời gian Thromboplastin tưng
phần hoạt hóa (aPTT)

 Phục hồi calci cho HT trước sự hiện

diện của một chất thay thế yếu tố 3
tiểu cầu (cephalin) sau khi đã hoạt hoá
HT này bằng kaolin,
 TG đông của huyết tương sẽ phụ thuộc
vào các yếu tố của con đường nội sinh
và con đường chung: XII, XI, IX, VIII,
X, V, II và I.
 Thời gian Thromboplastin tưng
phần hoạt hóa (aPTT) – thuốc thử
 phospholipids tiểu cầu và chất  Vai trò chất hoạt hoá: kích
hoạt hoá các yếu tố đụng hoạt các yếu tố đụng chạm
chạm (Silica, Kaolin, Ellagic (XII, XI),
acid)  Hoạt hoá (Activated)  ion calci đóng vai trò kết nối
 Thromboplastin từng phần phospholipids với các yếu tố
(Partial Thromboplastin): yếu đông máu
tố tổ chức TF đã được loại bỏ  và đường đông máu nội sinh
để tránh kích hoạt đường sẽ khởi phát khi phục hồi
đông máu ngoại sinh. bằng CaCl2.
 Thời gian Thromboplastin tưng
phần hoạt hóa (aPTT)

 Kết quả
 Tuỳ theo thuốc thử sử dụng, trung bình APTT từ 30 -
50 giây
 APTT được cho là bệnh lý khi (APTT bệnh)/(APTT
chứng)> 1,2.
 Thời gian Thromboplastin tưng
phần hoạt hóa (aPTT)

 APTT kéo dài:

 Thiếu hụt bẩm sinh
• PT bt: có thể thiếu hụt các yếu tố VIII,IX,XI, XII
• Nếu định lượng các yếu tố trên bt: có thể thiếu
hụt các yếu tố đụng chạm Prekallikrein, HMWK
 Thiếu hụt mắc phải
• Suy tế bào gan
• Hội chứng tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu
• Kháng đông lưu hành
• Điều trị kháng đông
Thrombin time (TT) – norm: 14-15 sec

Prolonged TT:
 Heparin (much more sensitive to
heparin than aPTT)
 Hypofibrinogenemia
Định lượng fibrinogen (PP
Clauss)
 Tốc độ biến đổi fibrinogen thành fibrin
phụ thuộc:
 chức năng và nồng độ fibrinogen
 và lượng thrombin thêm vào hệ thống xét
nghiệm.
 Với sự có mặt một lượng thừa
thrombin, TG đông của mẫu HT pha
loãng sẽ tương quan trực tiếp với nồng
độ fibrinogen.
Định lượng fibrinogen
 Nồng độ fibrinogen: dựa vào biểu đồ mẫu với HT
bt hoặc dựa vào biểu đồ chuẩn được cung cấp
kèm theo lô thuốc thử.
 Nồng độ Fibrinogen bt: 2 - 4 g/lít
 Qui trình xét ngiệm
02 Đông máu trong lâm sàng
 Qui trình xét ngiệm
Đông máu trong lâm sàng

XN đông - cầm máu vòng Phân tích,

Chẩn đoán
đầu: PT, aPTT, Fibrinogen, đánh giá kết XN chuyên sâu
RLĐM
TT, Tiểu cầu quả
 Kết quả xét nghiệm vòng đầu
Xét nghiệm
Nhóm Bệnh lý nghi ngờ
PT aPTT Fib TT Tiểu cầu
Bình Bình Bình Bình Bình -Chức năng Tiểu cầu
thường thường thường thường thường
-Thiếu XIII
1
-Do mạch máu
-Tình trạng đông máu bình thường
Dài Bình Bình Bình Bình -Thiếu VII
2 thường thường thường thường
- Mới dùng thuốc chống đông (12-36 giờ)
 Kết quả xét nghiệm vòng đầu
Xét nghiệm
Nhóm Bệnh lý nghi ngờ
PT aPTT Fib TT Tiểu cầu
Bình Dài Bình Bình Bình -Thiếu:VIII, IX, XI, XII, Prekallikrein, Kininogen
thường thường thường thường
cao phân tử
3
-Bệnh von Willebrand hoặc có kháng đông lưu
hành
Dài Dài Bình Bình Bình -Thiếu Vitamin K
thường thường thường
4 -Chống đông
-Thiếu II, V, VII, IX, X
 Kết quả xét nghiệm vòng đầu
Xét nghiệm
Nhóm PT aPTT Fib TT Tiểu Bệnh lý nghi ngờ
cầu
Dài Dài Bình Dài Bình -Dùng heparin -Thiếu fibrinogen
5 thường thường
/giảm -Tăng tiêu hủy fibrin -Bệnh gan
Bình Bình Bình Bình Thấp -Giảm Tiểu cầu
6
thường thường thường thường
Dài Dài Bình Bình Thấp -Truyền máu khối lượng lớn
7 thường thường
/giảm -Bệnh gan
8 Dài Dài Giảm Dài Thấp -DIC -Bệnh gan cấp
 Các xét nghiệm chuyên sâu

Nhóm Bệnh lý nghi ngờ Xét nghiệm

1 Chức năng Tiểu cầu Đo độ ngưng tập tiểu cầu
(PT, aPTT, Fib, Thiếu yếu tố XIII
ROTEM, co cục máu
TT, PLT bình
thường) Bệnh lý mạch máu von Willebrand, dấu hiệu dây thắt
2 Thiếu hụt VII Định lượng VII
(PT dài,
Dùng thuốc chống đông: Hỏi tiền sử dùng thuốc chống đông
aPTT,Fib, TT,
Warafin,..
PLT bình kháng Vitamin K
thường)
 Các xét nghiệm chuyên sâu
Nhóm Bệnh lý nghi ngờ Xét nghiệm
3 Thiếu yếu tố ĐM Định lượng các yếu tố ĐM
(aPTT dài, PT, Bệnh von Willebrand
TS, định lượng VIII, v-WF, v-WF:Ag
Fib, TT, PLT
bình thường) Kháng đông lưu hành Xét nghiệm tìm kháng đông lưu hành, aPTT hỗn hợp
4 Xác định nguyên nhân thiếu Vitamin K, điều trị thử
Thiếu Vitamin K
(PT và aPTT Vitamin K, sau đó kiểm tra lại PT, aPTT
dài, Fib, TT,
Sử dụng chống đông (các Tìm hiểu các thuốc chống đông đang sử dụng;
PLT bình
thuốc kháng Vitamin K)
thường)
Thiếu hụt các yếu tố Định lượng các yếu tố II,VII, X
II,V,VII,X
 Các xét nghiệm chuyên sâu
Nhóm Bệnh lý nghi ngờ Xét nghiệm
Đang dùng heparin Xét nghiệm lại sau khi dùng heparin 6 giờ
5
(PT, aPTT, TT dài, Bệnh gan Chức năng gan, siêu âm,..
Fib giảm hoặc bình
Thiếu Fibrinogen Định lượng Fibrinogen
thường, PLT bình
thường) Tăng tiêu hủy fibrin Định lượng FDPs
6 Nguyên nhân giảm TC Tủy đồ, tìm kháng thể kháng tiểu cầu
(PLT thấp, các xét
nghiệm còn lại
bình thường)
 Các xét nghiệm chuyên sâu
Nhóm Bệnh lý nghi ngờ Xét nghiệm
7 Truyền máu khối lượng Tìm hiểu tiền sử truyền máu
(PT và aPTT dài, PLT lớn
thấp, Fib bình thường Bệnh lý gan mạn Chức năng gan, siêu âm,..
hoặc giảm, TT bình
thường)
DIC FDPs, FM, D-Dimer,..
8
(PT, aPTT và TT dài, Bệnh gan cấp
Lâm sàng + XN chức năng gan
Fib giảm, PLT thấp)
03 Các tình huống lâm sàng
 TÌNH HUỐNG 1
 Bệnh nhân nữ, Nguyễn Kim A, 20 tuổi, vào viện vì bầm da tự nhiên tăng
dần. Lâm sàng chẩn đoán: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
 Xét nghiệm:

Giá trị Giá trị

XN Kết quả XN Kết quả
tham chiếu tham chiếu

TS 15p 3 – 5p PT 14s 11 – 16s

TC 7p 5 – 10p APTT 35s 30 – 40s
150 – 400
PLT 10x109/L Fibrinogen 3 g/dL 2 – 4 g/dL
x109/L
 Các bước phân tích
 Bước 1: kiểm tra thông tin hành chánh và tình trạng máy XN
 Bước 2: xem thông tin lâm sàng, chẩn đoán: có bầm da, chẩn đoán xuất
huyết giảm tiểu cầu.
 Bước 3: nhận xét kết quả để định hướng là bất thường giai đoạn cầm máu,
giai đoạn đông máu huyết tương hay cả hai. Cụ thể:
 TS kéo dài, giảm tiểu số lượng cầu
 Các XN còn lại bình thường.
 Vậy đây là bất thường giai đoạn cầm máu.
 Các bước phân tích
 Bước 4: xem nguyên nhân thành mạch hay tiểu cầu: số lượng tiểu cầu
giảm 10x109/L=> do giảm số lượng tiểu cầu. TS kéo dài là do giảm tiểu
cầu.
 Bước 5: So sánh kết quả nhận được với thông tin lâm sàng: phù hợp chẩn
đoán xuất huyết giảm tiểu cầu.
 Bước 6: Đề xuất XN nếu cần
 TÌNH HUỐNG 2
 Bệnh nhân nam 6 tuổi, Nguyễn Q. Nhập viện vì tụ máu lớn ở đùi (P) tự
nhiên. Gia đình có anh trai 8 tuổi cũng hay bị tương tự, nhập viện nhiều
lần.
 Chẩn đoán: tụ máu đùi P chưa rõ nguyên nhân.

Giá trị Giá trị

XN Kết quả XN Kết quả
tham chiếu tham chiếu

TS 3p 3 – 5p PT 14s 11 – 16s
TC 20p 5 – 10p APTT 95s 30 – 40s
150 – 400
PLT 180x109/L Fibrinogen 3 g/dL 2 – 4 g/dL
x109/L
 Các bước phân tích
 Bước 1: kiểm tra thông tin hành chánh và tình trạng máy XN
 Bước 2: xem thông tin lâm sàng, chẩn đoán:
 tụ máu đùi P, chưa rõ nguyên nhân.
 Bước 3: nhận xét kết quả để định hướng là bất thường giai đoạn cầm máu,
giai đoạn đông máu huyết tương hay cả hai. Cụ thể:
 TC kéo dài, aPTT kéo dài
 Các XN còn lại bình thường. Vậy đây là bất thường
 đông máu huyết tương.
 Các bước phân tích
 Bước 4: xem đông máu nội sinh hay ngoại sinh, hay cả hai:
 là đông máu nội sinh aPTT.
 Bước 5: nhớ lại nguyên nhân aPTT kéo dài đơn độc: có 4 yếu tố đường nội
sinh: VIII, IX, XI, XII:
 thiếu một hoặc nhiều yếu tố trong 4 yếu tố này.
 Các bước phân tích
 Bước 6: so sánh kết quả nhận được với thông tin lâm sàng: bệnh nhân
nam, trẻ em, tụ máu tự nhiên, gia đình có người bệnh tương tự:
 bệnh di truyền?
 khả năng cao là hemophilia A hoặc B vì là bệnh phổ biến nhất?
 Bước 8: đề xuất XN giúp chẩn đoán xác định:
 định lượng yếu tố VIII, IX.
 TÌNH HUỐNG 3
 Bệnh nhân nữ, Nguyễn Thị B, 54 tuổi, nhập viện vì tiểu ra máu đỏ tươi toàn
bãi. Tiền sử mổ thay van tim cách nay 4 năm. 2 tuần nay thấy bầm da
dạng mảng rải rác tự nhiên ở 2 tay, đùi, cẳng chân. Bệnh nhân khai có
đang sử dụng thuốc kháng đông Sintrom 4mg ¼ viên/ ngày.

Giá trị Giá trị

XN Kết quả XN Kết quả
tham chiếu tham chiếu

TS 3p 3 – 5p PT/INR 40s/7.4 11 – 16s

TC 19p 5 – 10p APTT 65s 30 – 40s
150 – 400
PLT 341x109/L Fibrinogen 4 g/dL 2 – 4 g/dL
x109/L
 Các bước phân tích
 Bước 1: kiểm tra thông tin hành chánh và tình trạng máy XN
 Bước 2: xem thông tin lâm sàng, chẩn đoán: tiểu máu, tiền sử đang dùng
thuốc kháng vitamin K.
 Bước 3: nhận xét kết quả để định hướng là bất thường giai đoạn cầm
máu, giai đoạn đông máu huyết tương hay cả hai. Cụ thể:
 TC kéo dài, aPTT kéo dài, TP giảm nặng, INR tăng cao
 Các XN còn lại bình thường. Vậy đây là bất thường
 đông máu huyết tương.
 Các bước phân tích
 Bước 4: xem đông máu nội sinh hay ngoại sinh, hay cả hai:
 là cả nội sinh và ngoại sinh.
 Bước 5: nhớ lại nguyên nhân aPTT, PT kéo dài:
 xơ gan
 thiếu vitamin K hay thuốc kháng vitamin K
 DIC
 thiếu hụt các yếu tố đông máu đường chung.
 Các bước phân tích
 Bước 6: so sánh kết quả nhận được với thông tin lâm sàng: nghĩ do
 quá liều thuốc kháng vitamin K.
 Bước 7:
 Phù hợp lâm sàng, trả kết quả?
 Định lượng các yếu tố II, VII, IX, X?
THANK YOU!