VÔ CẢM TRONG SẢN

KHOA
RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG SẢN KHOA
PGS. HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG
Nội dung

 Vô cảm thường gặp trong sản khoa

 Tê tại chỗ: cắt may tầng sinh môn, tê cạnh cổ tử cung
 Tê ngoài màng cứng giảm đau trong chuyển dạ
 Tê vùng trong mổ sanh: tủy sống, ngoài màng cứng hay kết hợp
 Mê nội khí quản

 Rối loạn đông máu thường gặp trong Sản khoa

 Thai chết lưu
 Mất máu khối lượng lớn: BHSS, vỡ tử cung, TNTC vỡ, tai biến phẫu thuật
Cắt may tầng sinh môn
 Tê tại chỗ
 Lidocain 2%
 Tiêm tại vị trí cắt ngay trước thủ thuật và trước khi
khâu (nếu cần)
Phong bế cạnh cổ tử cung

 Tê thấm
 Pha loãng Lidocain đạt 1%
 Dùng trước các thủ thuật ở vùng cổ tử
cung
 Khoét chóp với LEEP
 Nong cổ tử cung để làm các thủ thuật
trong lòng tử cung
 Soi buồng tử cung
Thay đổi khi mang thai
VÔ CẢM TRONG CHUYỂN DẠ - TÊ NGOÀI
MÀNG CỨNG

 Giảm đau ngoài màng cứng là phương

pháp hiệu quả nhất giúp giảm đau trong
quá trình chuyển dạ.
 Bác sĩ gây mê sẽ tiến hành tiêm thuốc gây
tê vào khoang ngoài màng cứng trong
phòng sanh để giúp sản phụ giảm đau.
 Sản phụ có thể cảm nhận được các cơn gò
tử cung nhưng không còn cảm thấy đau.
 Thông thường, phương pháp giảm đau
ngoài màng cứng được thực hiện khi cổ
tử cung đã mở từ 2-3 cm.
VÔ CẢM TRONG CHUYỂN DẠ - TÊ NGOÀI MÀNG
CỨNG

 Khi dùng kỹ thuật trục thần kinh,gồm cả thuốc tê,các phương tiện để điều
trị biến chứng (vd: hạ huyết áp,ngộ độc tòan thân,tê tủy sống cao).
 Nếu có thêm thuốc nghiện,phải điều trí các biến chứng liên
quan (vd ngứa,buồn nôn, ức chế hô hấp).
 Đường truyền tĩnh mạch phải được thiết lập trước khi dẫn đầu giảm
đau hoặc vô cảm và duy trì suốt thời gian giảm đau hoặc vô
cảm.
 Truyền một thể tích dịch truyền cố định trước khi giảm đau trục thần kinh
bắt đầu.
Nếu sinh mổ lấy thai thì có thể thực hiện dưới gây tê ngoài màng cứng (trừ
trường hợp rất khẩn cấp). Thuốc tê với nồng độ cao hơn sẽ được tiêm vào
khoang ngoài màng cứng qua ống thông đã được đặt sẵn.
 TÁC DỤNG NGOẠI Ý
Tác dụng phụ thường gặp
Có thể gặp khó khăn khi vận động hoặc bí tiểu.
Huyết áp của sản phụ có thể giảm.
Các vấn đề có khả năng xảy ra
Lạnh run và ngứa,
Khó thực hiện kỹ thuật đặt ống thông ngoài màng cứng,
Gây tê thất bại dẫn đến tình trạng giảm đau kém.
Đau lưng
Các vấn đề khác
Khoảng 5% trường hợp ống thông đi vào mạch máu ở lưng. Nếu thuốc gây tê đi vào mạch máu, sản
phụ sẽ cảm thấy tê rần xung quanh môi, ù tai.
Khoảng 1-2% tiêm thuốc tê vào trong dịch tủy sống (dịch não tủy).
Tổn thương dây thần kinh là một biến chứng ít gặp và thường là tạm thời. Tổn thương vĩnh viễn dây thần
kinh là trường hợp rất hiếm gặp nhưng nặng nề
Xuất huyết gây tụ máu gần tủy sống và biến chứng này rất hiếm gặp (1/200,000).
Chọn kỹ thuật vô cảm để mổ lấy thai

 Xem xét tình huống: có tê NMC trước đó không? Mổ cấp cứu hay không cấp cứu?
 Nếu không cấp cứu: có thể bơm thêm thuốc với tê ngoài màng cứng đã có trước đó.
Hoặc có thể phối hợp tê tủy sống hay tê tủy sống đơn thuần.
 Nếu cấp cứu: cần thực hiện mê nội khí quản
 Trang thiết bị,điều kiện thuận lợi hỗ trợ nhân sự có sẵn trong phòng
chuyển dạ hoặc phòng sanh phải đủ điều kiện như phòng mổ.
 Phương tiện để điều trị biến chứng tiềm tàng (Vd thông khí quản that bại,giảm
đau không tốt,hạ huyết áp,suy hô hấp,,ngứa,ói) phải có sẳn trong phòng chuyển dạ
và phòng sanh.
VÔ CẢM VÙNG – TÊ TỦY SỐNG
 Chống chỉ định

KLTH: Khối lượng tuần hoàn, TC: Tiểu cầu; THA: Tăng huyết áp
Gây mê toàn thân: Chỉ định thường gặp trong thực
hành
RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU
TRONG SẢN KHOA
NGUYÊN NHÂN

 Thường gặp trong mất máu nhiều, như BHSS, nhau tiền đạo chảy
máu, nhau cài răng lược.
 Nhau bong non
 Thai lưu
Cần lứu ý : rối loạn đông máu theo chiều tăng đông máu bệnh lý như
trong thuyên tắc mạch do huyết khối hay thuyên tắc phổi
 Kallikrein
Sô ñoà: Cô cheá ñoâng maùu Con ñöôøng noäi sinh
HMWK
Prekallikrein
XII XIIa

XI XIa
Ca++ PL
IX IXa VIIIa

Ca++ PL
X Xa Va V

TF.VIIa
II IIa
Fibrin XIII
Fibrinogen (hoøa tan)
TF + VII
XIIIa
Con ñöôøng ngoaïi sinh Fibrin
(khoâng hoøa tan)
 Sô ñoà toång quaùt veà vai troø thrombin trong caùc
quaù trình caàm maùu, ñoâng maùu vaø tieâu fibrin.
Xa
FDPs
Plasmin
VIIIa Plasminogen
X Fibrin

VIII

Fibrinogen
Protein C THROMBIN Hoaït hoùa tieåu caàu
(Dính, ngöng taäp, phoùng thích)
Protein C hoaït hoùa
XI
V VII
Antithrombin III
(AT.III) XIa

Va VIIa
Phöùc hôïp
Thrombin - AT.III
XỬ TRÍ

 Khi có Rối loạn chức năng đông máu. Cần song hành xử trí

 Về Sản khoa: tích cực giải quyết nguyên nhân.

 Về huyết học: phối hợp cùng chuyên khoa xử trí phù hợp (Hội chẩn)
CAÙC LOAÏI HUYEÁT PHAÅM VAØ TRÒ LIEÄU TRONG LAÂM SAØNG

Caùc loaïi huyeát phaåm bao goàm maùu toaøn phaàn vaø caùc cheá phaåm cuûa maùu.
Maùu coù theå chia laøm 2 phaàn: höõu hình , loûng.
- Phaàn höõu hình: bao goàm caùc teá baøo maùu nhö HC, BC (haït, lympho, mono)
vaø TC. Ñaây laø nhöõng teá baøo maùu luoân luoân coù maët ôû maùu ngoaïi vi ñeå thöïc
hieän caùc chöùc naêng vaän chuyeån O2, CO2 chöùc naêng baûo veä cô theå choáng
caùc yeáu toá ngoaïi lai vaø chöùc naêng cuûa söï ñieàu hoøa ñoâng vaø caàm maùu.
- Phaàn loûng laø HTtrong ñoù coù caùc chaát nhö protein, lipit, glucoza, caùc chaát
ñieän giaûi, yeáu toá ñoâng maùu vaø caùc globulin MD v.v..
CAÙC LOAÏI HUYEÁT PHAÅM DUØNG TRONG TRÒ LIEÄU
* Maùu toaøn phaàn: goàm maùu toaøn phaàn töôi vaø maùu toaøn phaàn döï tröõ ôû 2-60C.
* HC: coù HC laéng ñaëc, HC ngheøo, BC-TC, HC röûa, HC phenotyp.
* Huyeát töông: coù HTtöôi, HTñoâng laïnh: HTdöï tröõ, HTkhoâ; HTgiaøu TC; HTgiaøu
BC.
* BC: BC ñaäm ñaëc
* TC: TC ñaäm ñaëc
* Yeáu toá ñoâng maùu: yeáu toá VIII (keát tuûa laïnh, ñoâng khoâ...); yeáu toá VII ñaäm ñaëc;
PPSB (yeáu toá II, VII X, IX), fibrinogen ñoâng khoâ.
* Protein coù albumin, gammaglobulin v.v...
 MỘT SỐ LƯU Ý

Trong khi phaãu thuaät caàn ñaûm baûo chöùc naêng huyeát ñoäng traùnh tình traïng
choaùng, duy trì aùp löïc keo = proteùin maùu khoâng döôùi 52g/lít hoaëc albumin
maùu 30g/lít.
Muoán buø ñaép löôïng maùu maát, truyeàn 01 ñv HCL ñeå laøm taêng Hb, sau ñoù
truyeàn HT hay maùu toaøn phaàn ñeå buø Hb maát.
Trong phaãu thuaät coù truyeàn caùc DD + gaây meâ maùu bò loaõng, ñoä quaùnh cuûa
maùu giaûm xaûy ra nguy cô taéc maïch.
Sau phaãu thuaät, Hb döôùi 10g/dl , Hct döôùi 0,35lít/lít neân truyeàn 1-2 ñv HCL.
 MỘT SỐ LƯU Ý

Lieàu truyeàn caàn duy trì löôïng Hb > 10g/dl. Trong truyeàn caàn heát söùc traùnh
tuaàn hoaøn quaù möùc vì trong thieáu maùu tan maùu thì theå tích HTtaêng. Muoán
vaäy trong trò lieäu phaûi duøng truyeàn HC laéng ñaëc keát hôïp duøng thuoác lôïi
tieåu. Thay maùu toaøn phaàn: duøng hai ñöôøng tónh maïch: moät ñöôøng tónh
maïch ruùt ra 20ml/kg, tónh maïch beân kia truyeàn vaøo HC laéng ñaëc 30ml/kg.
Phöông phaùp naøy cung caáp HC ñöôïc nhanh vaø nhieàu nhöng caàn löu yù
traùnh tuaàn hoaøn quaù möùc cho BN vaø tai bieán nhieãm truøng.
BÀI TOÁN VỀ ƯỚCTÍNH LƯỢNG HUYẾT TƯƠNG CẦN TRUYỀN

Caùch tính naøy raát chính xaùc soá löôïng HT caàn truyeàn cho BN. Nhöng khoù khaên vaø vaán ñeà ño tyû
troïng maùu cuûa BN, khoâng phaûi ôû ñaâu cuõng laøm ñöôïc. Neáu laøm ñöôïc seõ tính:
Ví duï: - BN coù caân naëng 50kg.
- Theå tích maùu seõ laø 50kg x 70ml = 3500ml.
- HTlaø 60% maùu toaøn phaàn seõ laø 2100ml
- Tyû troïng maùu BN hieän taïi: 1,064
- Tyû troïng maùu bình thöôøng: 1,055
- Heä soá cheânh leäch 0,009; maø ta bieát cöù thay ñoåi 0,001 tyû troïng maùu seõ töông ñöông 3% Hb.
Do ñoù BN seõ bò maát: 9 x 3 = 27% soá löôïng huyeát töông.
2100 x 27 / 100 = 567ml
Nhö vaäy BN caàn truyeàn soá löôïng HTlaø:
- Hoaëc laø cöù 1000ml HT töôi hay ñoâng laïnh thì seõ laøm taêng 10-20% löôïng yeáu toá VIII bình
thöôøng
TRUYỀN MÁU KHOÁI LÖÔÏNG LÔÙN

Tröôùc heát caàn phaûi ñaûm baûo toái öu veà phuø hôïp NM ABO giöõa ngöôøi cho
vaø ngöôøi nhaän. Taát caû caùc ñôn vò maùu ñöôïc truyeàn cho BN (neáu phaûi
ñöôïc thöïc hieän chöùng nghieäm phuø hôïp (phaûn öùng cheùo) treân töøng ñôn
vò maùu truyeàn.
 Soá löôïng TM tuøy theo söï maát maùu vaø beänh traïng BN maø coù chæ ñònh
truyeàn hoaëc söû duïng caùc ñöôøng truyeàn cuõng nhö toác ñoä TM cho thích
hôïp vôùi 1-2 tónh maïch hoaëc TM döôùi aùp löïc qua caùc ñoäng maïch nhaát laø
ñoäng maïch ñuøi ñeå caáp cöùu BN.
NM ñöôïc söû duïng trong truyeàn khoái löôïng lôùn maùu neân coá gaéng coù ñuû
NM heä ABO nghóa laø NM A truyeàn cho A vaø B truyeàn cho B...
Nhöng neáu truyeàn vôùi löôïng quaù nhieàu, maùu cuøng nhoùm khoâng ñuû coù theå
söû duïng maùu O (coù hieäu giaù thaáp töùc maùu O khoâng nguy hieåm) ñeå
truyeàn cho maùu A, B; hoaëc söû duïng maùu A hay maùu B truyeàn cho maùu
AB.
Nhöng neáu söû duïng maùu khaùc nhoùm vôùi maùu BN ñaõ truyeàn roài thì phaûi
tìm moïi caùch ñaûm baûo NM ñoù suoát thôøi gian caáp cöùu cho BN; khoâng
ñöôïc truyeàn trôû laïi NM ñaõ coù cuûa BN hoaëc NM khaùc truyeàn cho BN
(maø trong quy taéc TM cho pheùp)
 Maùu truyeàn caàn phaûi ñaûm baûo ôû nhieät ñoä 370C, muoán vaäy ñôn vò maùu
phaûi ñeå ôû nhieät ñoä phoøng thí nghieäm ít nhaát 30 phuùt hoaëc laø daây TM
ñöôïc ngaâm trong nöôùc coù nhieät ñoä 370C ñeå maùu truyeàn qua ñoù tröôùc
khi vaøo cô theå BN.
 Maùu truyeàn trong truyeàn khoái löôïng lôùn phaûi söû duïng maùu môùi ñaõ
löu tröõ khoâng quaù 72 giôø nhaèm ñaûm baûo coøn ñaày ñuû caùc yeáu toá ñoâng
maùu cuõng nhö caùc men cuûa HC ñeå cung caáp toái ña oxy cho toå chöùc.
Neáu khoâng coù maùu löu tröõ döôùi 72 giôø maø phaûi söû duïng maùu ñaõ löu
tröõ laâu hôn (nhöng khoâng ñöôïc quaù 10 ngaøy) thì caàn truyeàn theâm
HTtöôi ñoâng laïnh vôùi lieàu 10ml/kg/ngaøy ñeå cung caáp theâm yeáu toá
ñoâng maùu cho BN.
 Caùc ñôn vò maùu hay caùc cheá phaåm maùu truyeàn cho BN ñeàu phaûi qua
boä loïc nhaèm traùnh keát dính nhoû trong cô theå BN.
 Neáu truyeàn treân 2 lít maùu cho BN caàn choáng toan huyeát vaø giaûm calci
huyeát cho BN baèng caùch cöù moät ñôn vò maùu truyeàn thì tieâm theâm
10ml bicarbonate 3,75% ñeå coù ñöôïc 10mEq bicarbonate ñeå choáng
toan huyeát hoaëc laø truyeàn keát hôïp Ringer lactate 500ml trong quaù
trình TM khoái löôïng lôùn hoaëc laø ngöôøi ta tính cöù truyeàn 1 lít maùu thì
truyeàn 100ml sodium bicarbonate 1,4% hoaëc laø 500ml maùu thì tieâm
calci clorua 10% 2ml vaøo tónh maïch chaäm.
ÑOÂNG MAÙU NOÄI MAÏCH

Ñoâng maùu noäi maïch laø hoäi chöùng chaûy maùu do tieâu thuï quaù nhieàu
yeáu toá ñoâng maùu keát hôïp vôùi ñoâng maùu raûi raùc ôû vi tuaàn hoaøn.
Vì vaäy trong trò lieäu baèng maùu phaûi giaûi quyeát hai vaán ñeà:
* Trò lieäu nguyeân nhaân sinh ñoâng maùu noäi maïch.
* Trò lieäu ñeå choáng hoäi chöùng chaûy maùu vaø huyeát khoái.
 Choáng hoäi chöùng chaûy maùu baèng caùch naâng löôïng caùc yeáu toá ñoâng maùu,
löôïng TC vaø taêng theå tích tuaàn hoaøn.
 Caùc saûn phaåm ñeå trò lieäu choáng chaûy maùu goàm HThoaëc HTtöôi ñoâng
laïnh, TC ñaäm ñaëc keát tuûa laïnh - ñoâng laïnh tuøy tình traïng BN maø coù chæ
ñònh soá löôïng thích hôïp.
 HTtöôi cung caáp caùc yeáu toá ñoâng maùu vaø naâng theå tích tuaàn hoaøn, lieàu
100ml/10kg/24 giôø hoaëc laø 20ml/kg. TC ñaäm ñaëc ñeå cung caáp TC lieàu
5x1010 TC/5-10kg caân naëng, nhaèm duy trì  50x109 TC/lít hoaëc hai ñôn
vò TC ñaäm ñaëc/10kg caân naëng hoaëc maùu toaøn phaàn töôi khi BN coù tình
traïng thieáu maùu caàn cung caáp HC
Choáng huyeát khoái baèng heparin lieäu phaùp. Heparin coù 2 loaïi:
- Heparin tieâm tónh maïch coù hieäu löïc ngay vaø keùo daøi 2 giôø 30 phuùt vôùi
lieàu 100 ñôn vò kg hoaëc 3-5mg/kg.
- Canxiparin tieâm döôùi da hieäu löïc chaäm sau moät giôø, toái ña 3-4 giôø lieàu
4500 ñôn vò/kg laøm 3 laàn.
Theo doõi keát quaû ñieàu trò baèng xeùt nghieäm thôøi gian Howell hoaëc TCK.
Keát quaû xeùt nghieäm maùu cuûa BN gaáp 2-3 laàn keát quaû cuûa maùu chöùng,
ñoù laø hieäu quaû toát trong trò lieäu.
Phoøng ngöøa huyeát khoái vôùi tieâm canxiparin döôùi da 5000 ñôn vò 2 giôø tröôùc
phaãu thuaät hoaëc 8 giôø moät laàn trong 7 ngaøy sau phaãu thuaät.
CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý