CẬP NHẬT RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

VÀ TRUYỀN MÁU KHỐI LƯỢNG LỚN

Ở BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG

ThS. BS. Nguyễn Thị Phương Dung

 ĐẶT VẤN ĐỀ

 Chấn thương (CT) là một vấn đề chính của y tế toàn

cầu, chiếm 1/10 các trường hợp tử vong,
 Dự đoán đến năm 2020, tỷ lệ tử vong do CT tăng lên
đến 8 triệu BN/ năm
 ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)
Chảy máu không kiểm soát sau CT là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong ở BN chấn thương
 ĐẶT VẤN ĐỀ( tt)
25% BN chấn thương có dấu hiệu RLĐM

RLĐM do CT gần đây đã được được công nhận như là

một điều kiện chính để tiên lượng bệnh
 ĐỊNH NGHĨA:

Máu mất 150ml/ giờ

Thay thế ½ thể tích máu/ 3 giờ

Truyền máu khối lượng Thay thế thể tích máu/ 24 giờ
lớn
Truyền > 10đv HCL / 24 giờ

Truyền > 20đv HCL/ thời gian

nằm viện

Jacqueline Trudeau, 2017, Massive Hemorrhage and Emergency Transfusion, 1-8

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU VÀ RLĐM SAU CHẤN
THƯƠNG

Công bố năm 2007, được cập nhật năm 2010 và 2013:

“STOP the Bleeding Campaign”
STOP stands for
S – Search for patients at risk of coagulopathic bleeding
T – Treat bleeding and coagulopathy
O – Observe the response to interventions
P – Prevent secondary bleeding and coagulopathy

Giảm biến chứng và tử vong do chấn thương

→ Hiểu sâu hơn về sinh lý bệnh của BN chấn
thương nặng

→ Sự khác nhau trong xử trí ban đầu của Bn chấn

thương dựa vào kết quả xét nghiệm đông cầm máu
 RLĐM do chấn thương
RLĐM do chấn thương RLĐM
( Nguyên phát, nội sinh, ngay sau CT) ( Thứ phát, ngoại sinh, chậm sau CT)

Giảm tưới mô/shock Mất/ hủy các yếu tố ĐM

Tổn thương mô/ CT Pha loãng
Thuốc kháng đông

Viêm Giảm ∑ các yếu tố Hủy/ pha loãngcác yếu tố

( Prostaglandin, Cytokine) ĐM ĐM
)
Kích hoạt nội mô
Toan
Kích hoạt ε thương thận
Tăng tính thấm Hạ thân nhiệt
Giảm chức năng Phá vỡ Tam chứng tử
TC Glycocalyx vong
Giảm Giảm hoạt động của
Kích hoạt con đường Pr C Fibrin yếu tố đông máu

Giảm yếu tố ĐM nội sinh

Tăng ly giải Fibrinogen Giảm thrombin
 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

PHÁT HIỆN SỚM ĐIỀU TRỊ RỐI

VÀ KIỂM SOÁT LOẠN ĐÔNG MÁU
CHẢY MÁU BẰNG QUAN TRỌNG
NGOẠI KHOA NHƯ CẦM MÁU
 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU:

Phân loại mất máu dựa vào những biểu hiện lâm sàng ban đầu
(American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support ATLS)
Đáp ứng với liệu pháp truyền dịch( ATLS)
Xét nghiệm đông cầm máu để chẩn đoán RLĐM:

→ Thực hiện sớm và lặp lại các XNĐM thường quy: PT, APTT,
fibrinogen và TC để phát hiện RLĐM sau chấn thương ( Grade 1C)

→ XN đo độ đàn hồi cục máu hổ trợ chẩn đoán RLĐM và hướng

dẫn truyền máu ( Grade 1C)
 XN đông máu thường quy :
Phản ảnh 1 phần sự hình thành Thrombin ở pha đầu của giai đoạn đông
máu và ít có giá trị tiên lượng

Thời gian thực hiện XN kéo dài

→ Không còn thích hợp để theo dõi tình trạng đông máu và hướng dẫn
truyền máu
Xét nghiệm đo đàn hồi cục máu :

 R: Bắt đầu hình thành cục

máu đông hay Fibrin

 K: động học của Fibrin và

tốc độ hình thành cục máu
đông

Góc α: liên kết chéo Fibrin

MA: độ bền của cục máu

đông
AANA Journal, April 2013, Vol. 81, No. 2
Không có bằng chứng về độ chính xác của TEG và rất ít bằng chứng
về tính xác của ROTEM trong RLĐM do CT
Có ít bằng chứng cho thấy XN giúp chẩn đoán sớm RLĐM do CT
nhưng có thể dự đoán truyền máu và tử vong trong CT
Tính chính xác của XN đo độ đàn hồi cục máu đòi hỏi phải
nghiên cứu thêm
Thực hiện thường quy để theo dõi RLĐM bao gồm thực hiện
sớm và lặp lại các XNĐM: PT, APTT, tiểu cầu và fibrinogen
(Grade 1A) và/ hoặc XN đo độ đàn hồi cục máu . (Grade 1C)
 Haemoglobin

 Chỉ số Hb thấp ở lần XN đầu tiên được xem như dấu hiệu chỉ
điểm chảy máu nặng liên quan đến RLĐM ( Grade 1B)

 XN Hb lặp lại nhằm đánh giá tình trạng chảy máu mà đôi khi giá
trị Hb ở lần XN đầu bình thường làm che lấp dấu hiệu chảy máu (
Grade 1B)
 Lactate máu và thiếu kiềm
 Năm 1960, Lactate được dùng để chẩn đoán và tiên lượng của
shock mất máu
 Lactate được sản sinh do phân hủy Glucose/ kỵ khí → phản ánh
tình trạng thiếu Oxy, thiếu tưới mô và mức độ nặng của shock
mất máu
 Giá trị Lactate là dấu hiệu sớm để đáp ứng với điều trị: NC của
Abramson: giá trị Lactate giảm về BT

+ 24g: tỷ lệ sống 100%

+ 48g: tỷ lệ sống 77,8%

+ > 48g: tỷ lệ sống 13,6%

Mutschler et al. Critical Care 2013, 17:R42
Lactate máu và Kiềm dư

 Kiềm dư là 1 yếu tố tiên lượng tử vong ở BN chấn

thương:

+ Nhẹ: - 3-5mEq/l

+ Trung bình: - 6-9mEq/l

+ Nặng: giảm > -10mEq/l

 Kiềm có giá trị hơn phân loại ATLS/ xác định và phân
loại nguy cơ cần truyền máu sớm
Lactate máu và kiềm dư

Lactata máu và/ hoặc kiềm dư là các XN nhạy cảm để ước lượng
và theo dõi mức độ chảy máu và shock (Grade 1B)
TRUYỀN MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM CỦA MÁU

Xử trí ban đầu :

 2005, US Army’s Institute of Surgical Research giới
thiệu khái niệm truyền máu với tỷ lệ HT: TC: HC=
1:1:1 trong khi đợi KQXN
 Fibrinogen là yếu tố đông máu bị ảnh hưởng nhiều
và sớm trong cơ chế RLĐM do chấn thương

→ Truyền 2g Fibrinogen / 4đv HCL = 1:1

Nardi G, Crit Care. 2015;19(1):83

 Efficacy of standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in
correcting laboratory parameters of haemostasis in critically ill
patients.
Br J Haematol. 2004;125(1):69–73
→Truyền Plasma giúp nồng độ fibrinogen ổn định và
tránh giảm thêm fibrinogen

Damage control resuscitation using blood component therapy in

standard doses has a limited effect on coagulopathy during trauma
hemorrhage.
Khan Set al., Intensive Care Med. 2015;41(2):239–47

→Tăng tỷ lệ RLĐM nếu điều trị kéo dài

→ Tỷ lệ truyền huyết tương ở nhóm tỷ lệ cố định 1:1:1 cao hơn so
với nhóm có kết quả XN hướng dẫn ( 22% so với 10%)

→ Tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày tương quan nhau

CMAJ, September 3, 2013, 185(12)

Hemogl

Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong trong 24

giờ đầu ở BN chấn thương nhưng nhóm truyền tỷ lệ
1:1:1 cầm máu tốt hơn
2 chiến lược trong xử trí ban đầu:
→ Tỷ lệ HT: HCL ít nhất là 1: 2 (Grade 1B)
→ Nồng độ Fibrinogen và RBC dựa vào theo nồng độ Hb (Grade
1C)
Haemoglobin

Is a restrictive transfusion strategy safe for resuscitated

and critically ill trauma patients?
The Journal of Trauma. 57(3):563-8; Discussion 568, SEP 2004

Chiến lược truyền HCL hạn chế có vẻ an toàn đối với những
bệnh nhân chấn thương nặng
Trên những BN nghi ngờ CT não và không có bằng chứng shock,
kết cục của nhóm truyền HCL trên 10g/dl và dưới 10g/dl không
có ý nghĩa
Haemoglobin đạt 7-9g/dl
 Acid Tranexamic

→ Dùng Acid Tranexamic càng sớm càng tốt: liều nền 1g truyền TM/ 10
phút ---> Truyền TM 1g / 8 giờ. (Grade 1A)

→ Dùng Acid Tranexamic trong vòng 3 giờ sau khi CT. (Grade 1B)

→ Lập quy trình v/v dùng liều đầu tiên Acid Tranexamic trên đường
đến bệnh viện.( Grade 2C)
Chiến lược hồi sức theo mục tiêu

→ Chiến lược hồi sức kế tiếp để đạt mục tiêu dựa vào XNĐM
thường qui và/ hoặc XN đo độ đàn hồi cục máu (Grade 1C)
Nhóm 1: Truyền fibrinogen và/hoặc PCC

Nhóm 2:Truyền FFP

→Truyền HCL: Nhóm 1 giảm 29% so với 3% của nhóm 2

→ Truyền TC: Nhóm 1 giảm 91% so với 56% của nhóm 2

→ Tỷ lệ tử vong: Nhóm 1 7,5% so với 10% của nhóm 2

Nhóm 1: Truyền FFP

Nhóm 2: Truyền fibrinogen và/hoặc PCC

 →

Tỷ lệ truyền HCL và tử vong ở nhóm 1 cao hơn so với nhóm 2

Huyết tương tươi đông lạnh (FFP):

 FFP chứa 70% các yếu tố đông máu, vì vậy dường

như thích hợp để cải thiện tình trạng RLĐM. Tuy
nhiên:

- Để bù đủ các yếu tố đông máu, Fibrinogen thì dễ gây

quá tải dịch
- Cần phải rã đông FFP trước khi truyền → chậm trễ
 →

→ Nếu truyền FFP nhằm cải thiện RLĐM thì nên truyền FFP để
duy trì PT, APTT/ chứng < 1,5 ( Grade 1C)

→ Tránh truyền FFP trong trường hợp chảy máu không đáng kể
( Grade 1B)
Fibrinogen:

 Fibrinogen là thành phần cuối cùng trong chuỗi đông

máu
 Fibrinogen giảm sớm trong các trường hợp CT nặng,
liên quan đến nhu cầu truyền máu và tăng tử vong
 Fibrinogen chỉ dự trữ ở huyết tương, # 10g→ không
có khả năng bù nhanh trong trường hợp thiếu hụt
Fibrinogen
 →

→ Fibrinogen/ máu thấp liên quan chặt chẽ đến kết cục xấu

→ Fibrinogen< 2,29g/l làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong

Bù Fibrinogen như thế nào?
 Chưa đạt sự đồng thuận cao, có nhiều khuyến cáo
khác nhau
 Fibrinogen được bù dưới dạng kết tủa lạnh thường
chậm, # 2,8 giờ
 Nồng độ Fibrinogen/ FFP thấp

FC 20g/l Kết tủa lạnh 8-16g/l FFP 2g/l

→ Không có lợi ích rõ ràng khi
dùng FFP liều cao

→ FFP liều cao+ kết tủa lạnh+

TC để cải thiện tình trạng đông
máu
 →

→ Điều trị bằng Fibrinogen đậm đặc ( FC) hoặc kết tủa lạnh nếu có chảy
máu cộng với KQXN đo độ đàn hồi cục máu có thiếu Fibrinogen HT hay
Fibrinogen/ HT< 1,5-2g/l ( Grade 1C)

→ Liều đầu: 3-4g # 15- 20đv kết tủa lạnh hay 3-4g FC. Liều tiếp theo
dựa vào KQXN đo độ đàn hồi cục máu hay Fibrinogen/HT (Grade 2C)
Tiểu cầu

 Vai trò của tiểu cầu trong RLĐM do chấn thương

chưa được hiểu một cách đầy đủ
 Hầu hết bệnh nhân chấn thương có số lượng tiểu cầu
bình thường khi nhập viện
 Giảm tiểu cầu liên quan đến kết cục xấu ở Bn chấn
thương
 →

→ Truyền TC để duy trì > 50x109/l ( Grade 1C)

→ Chảy máu đang tiến triển hay xuất huyết nội sọ: duy trì TC >
100x109/l (Grade 2C)

→ Liều TC đầu tiên 4- 8đv hoặc 1 kit TC ( Grade 2C)

 KẾT LUẬN

 Nền tảng trong điều trị Bn chấn thương là kết hợp

giữa kiểm soát chảy máu và điều trị RLĐM
 Mục tiêu: Hb đạt 7-9g/dl

 Tỷ lệ truyền FFP: HCL ít nhất 1:2

 Tiểu cầu > 50x109 /gl

 KẾT LUẬN(tt)

 Fibrinogen bị ảnh hưởng nhiều nhất và sớm ở BN

CT và không thể bù trừ nhanh.
 Khi chưa có KQXN: Truyền 2g Fibrinogen / 4đv
HCL = 1:1
 Dựa vào XN đo độ đàn hồi cục máu để hướng dẫn
truyền máu và các thành phần của máu nhằm giảm
nhu cầu truyền máu.
Cảm ơn Quý đồng nghiệp