CASE 6: NHIỄM TRÙNG BCDTD (SOAP)

1. Thông tin chủ quan (S):

1.1. Thông tin bệnh nhân:

 Giới tính: Nam
 Tuổi: 67
 Cân nặng 80 kg, cao 1.65 cm => BMI = 29.4 -> béo phì {châu Á: mức bình thường 18-23, 23-25: thừa cân,
>25: béo phì}

1.2. Bệnh:
1.2.1. Tiền sử bệnh:
 Đái tháo đường type 2 (15 năm), kiểm soát kém
 Loét bàn chân tái diễn (3 năm)
 Trầm cảm (điều trị được 1 tháng)

1.2.2. Bệnh sử:

 BN khai: Phàn nàn về tình trạng mất ngủ {Mất ngủ là một ADR của thuốc Fluoxetin}

1.2.3. Tiền sử gia đình:

 Cha mất vì bệnh nhồi máu cơ tim, có ĐTĐ type 2, Tăng HA {tiền sử gia đình là một trong các yếu tố nguy cơ
của bệnh ĐTĐ type 2}
 Mẹ mất vì ung thư vú

1.2.4. Tiền sử dị ứng:

 sulfamid và ampicillin {chống chỉ định tuyệt đối với ampicillin và sulfamid: kháng sinh (sulfamethoxazole),
lợi tiểu (furosemide, thiazide), sulfonylurea hạ đường huyết, các thuốc có tá dược có gốc sulfamid}

1.2.5. Lối sống:

 Không hút thuốc, uống rượu
 Thường quên uống thuốc và ko đo đường huyết theo chỉ định của bác sĩ

1.3. Thuốc
 Novolin 70/30 60 IU sáng và chiều
{Insulin isophane/Regular 70/30_hỗn hợp insuline tác dụng trung gian và tác dụng ngắn, BN có HbA1c trên 10%
và có biến chứng rõ rệt là nhiễm trùng bàn chân => chỉ định Insulin là hợp lý}
 Metformin 1000mg 2 lần/ngày
{chỉ định đầu tay trong ĐTĐ type 2 => hợp lý)
 Aspirin 81mg 1 lần/ngày
{Aspirin được chỉ định cho BN ĐTĐ nếu có nguy cơ tim mạch trong 10 năm theo Framingham >10%. BN này có
điểm Framingham 16đ, tương ứng nguy cơ 25%: nguy cơ cao => dùng Aspirin là hợp lý}
 Lisinopril 20mg 1 lần/ngày
{BN có tăng huyết áp => hợp lý}
 Atorvastatin 20mg 1 lần/ngày
{BN thuộc trong 4 nhóm lợi ích từ Statin theo ATP-IV, đồng thời theo ATP-III cũng có tăng LDL-C, nguy cơ tim
mạch trong 10 năm 25% => dùng Atorvastatin là hợp lý}
 Fluoxetin 20mg 1 lần/ngày
{BN trầm cảm có báo phì => dùng Fluoxetin là hợp lý, tuy nhiên, đã xuất hiện ADR của thuốc là mất ngủ nên có
thể thay thuốc nếu như không chịu được}

2. Bằng chứng khách quan (O)

2.1. Lâm sàng:
Thăm khám Nhận xét
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Vết loét sưng, hở, sâu 2cm ở gan bàn chân trái trên {là các dấu hiệu nhiễm trùng bàn chân}
vết loét đã lành, có rỉ dịch
Không than đau, không biết loét nặng hơn {biến chứng trên thần kinh ngoại biên}

Trang 1
 CASE 6: NHIỄM TRÙNG BCDTD (SOAP)

Sinh hiệu Nhận xét

Mạch: 78 lần/phút {BT}: (60-100)
Nhiệt độ: 37.4OC {BT}: {36,1 -37,2}
Huyết áp: 140/90mmHg {THA độ 1 theo JNC7, THA độ 2 theo AHA 2017, BN có
ĐTĐ là một bệnh tương đương tim mạch vành và có nguy cơ
tim mạch 10 năm cao (25%) nên cần phải dùng thuốc}
Nhịp thở: 22 lần/phút {BT}: Người già ≥ 65 tuổi: 12-28 lần thở mỗi phút
SpO2: 96% {BT}: 96% -99%

2.2. Cận Lâm Sàng

Chỉ tiêu Kết quả Nhận xét
Xét nghiệm huyết học:
Sinh hóa máu:
Glucose: 181 mg/dL, ↑ {Mục tiêu ở BN này là: đường huyết đói 90-150 mg/dL, HbA1c <
HbA1c: 11.8% ↑ 8%; mặc dù đã dùng Metformin kết hợp Insulin nhưng vẫn chưa kiểm
soát được đường huyết nên xác suất cao là do không tuân thủ điều trị}
Creatinin 1,3 mg/dl (0.8 - BT {Chức năng thận bình thường}
1,4) CrCl= (140- Tuổi)*Cân Nặng/72 * Creatinin huyết = 105 ml/min (nam
Ure 30mg/dl (20- 40) BT là 90-140 ml/min và nữ là 85-135 ml/min)
eGFR= K(48) * Chiều cao cm/ (Creatinin huyết mgl/dl x 88.4) =
68.9ml/phút/ 1,73m2
TG:183mg/dL(<165) ↑ Rối loạn lipid máu
TC:240mg/dL(150-200) ↑
HDL: 41mg/dL (>40) BT
LDL:163mg/dL(<100) ↑
AST: 20 U/L (9-48) BT {Chức năng gan bình thường}
ALT: 17 U/L (5-49) BT
Hgb: 14.1 g/dl (13-16) BT {không bị thiếu máu}
Hct: 42.3% (37-49) BT
MCH: 26.2 pg (25-35) BT
MCHC: 36.1 g/dl (32-35) ↑

WBC 16.3x103/mm3 (3.8-
9.8)_Tổng bạch cầu
PMNs: 78% (50-60)_Bạch
cầu hạt
Lymphs : 17% (20-25)
Monos: 5% (5-7)
ESR: 73 mm/h (<10mm/h)
↑ {Mặc dù phần trăm bạch cầu Lympho và bạch cầu Mono là bình
thường, nhưng do tổng BC tăng nên thực tế số lượng BC Lympho và
↑ Mono cũng tăng}-> viêm
BT
BT
↑ {Tốc độ lắng hồng cầu tăng cao trong các trường hợp: viêm khớp dạng
thấp, đa số các bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, xơ gan, thiếu máu,
sau chấn thương, sau phẫu thuật -> BN đang bị nhiễm trùng nặng}

PLT: 390 000/mm3 BT {Không có rối loạn chức năng đông máu}
(150000-400 000)

2.3. Chẩn đoán:

 Viêm và nhiễm trùng.
 ĐTĐ ở mức cuối: Metformin + Insulin (Combination injectable therapy) nhưng chưa kiểm soát đường huyết
và HbA1c đồng thời có biến chứng loét bàn chân: Lối sống khá lành mạch, nhưng không tuân thủ điều trị.
 THA: Lisinopril nhưng chưa kiểm soát HA; BN béo phì, nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham 25%,
có hội chứng chuyển hóa (có 3 trong 5 yếu tố nguy cơ: TG ≥ 150mg/dL, HA ≥ 130/85mmHg, Glucose đói ≥
110mg/dL): Aspirin phòng ngừa nguy cơ tim mạch thứ phát/ nguyên phát.
 RLLM: Atorvstatin nhưng chưa giảm LDL-C tới mục tiêu.

Trang 2
 CASE 6: NHIỄM TRÙNG BCDTD (SOAP)
 Trầm cảm: đang dùng Fluoxetin, mất ngủ có thể là do ADR của Fluoxetin.

3. Đánh giá tình trạng bệnh nhân (A)

Các vấn đề của bệnh nhân theo thứ tự ưu tiên:

1. Nhiễm trùng loét bàn chân {vấn đề cấp tính, nhiễm trùng lâu dài có thể hoại tử mô, đoạn chi, nhiễm trùng
máu}
2. Đái tháo đường type 2
3. Rối loạn lipid máu
4. Tăng HA
5. Trầm cảm,mất ngủ

3.1. Bệnh Nhiễm trùng bàn chân

3.1.1. Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý
 Sinh lý
o Chế độ ăn uống: nhiều tinh bột, ăn ít rau, sử dụng thực phẩm ngọt -> tăng đường huyết -> biến
chứng cấp
o Chế độ tập luyện: ít vận động hay không thường xuyên -> tăng đường huyết -> biến chứng cấp
o Vệ sinh cá nhân & giày dép: vệ sinh kém, dùng giày dép không phù hợp với tình trạng hiện tại
của BN -> gây trầm trọng thêm tình trạng nhiễm trùng cấp của BN
 Bệnh lý
o ĐTĐ type 2 không tuân thủ điều trị, không đo đường huyết thường xuyên -> HbA1C tăng cao
11.8%, Glucose: 181 mg/dL -> biến chứng cấp
o Tiền sử loét bàn chân tái diễn (3 năm)
o Biến chứng trên thần kinh ngoại biên -> mất cảm giác -> nhiễm trùng từ 1 tổn thương thứ phát

3.1.2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị

 Nhiễm trùng nặng
o Lâm sàng: Vết loét sưng, hở, sâu 2cm ở gan bàn chân trái trên vết loét đã lành, có rỉ dịch
o Cận lâm sàng: ESR: 73 mm/h tăng cao
-> ưu tiên điều trị trước tiên.

3.1.3. Đánh giá điều trị hiện thời

 Chưa có điều trị

3.1.4. Các lựa chọn điều trị

 Điều trị không dùng thuốc:
 Kiểm tra bàn chân hằng ngày: có trầy xước, tổn thương, chảy máu, sưng, … và báo cáo với bác sĩ
 Xoa bóp nhẹ nhàng bàn chân, ngâm chân trong nước muối ấm loãng trong 15-30ph để tăng tuần
hoàn đến bàn chân
 Mang giày dép kể cả đi trong nhà, dép bít mũi, vừa chân, thoáng khí, không quá ôm sát.
 Điều trị dùng thuốc:
Lấy mẫu làm kháng sinh đồ -> Vệ sinh, sát trùng, băng bó vết thương -> Điều trị KS theo kinh nghiệm -> BN đáp
ứng tốt: tiếp tục sử dụng KS đến khi hết loét, nếu không đáp ứng: dùng KS theo kết quả KSĐ -> Nếu việc điều trị
bằng kháng sinh thất bại: ngoại khoa (đoạn chi).

+ Nhiễm trùng nhẹ - trung bình:

 Streptococci, MSSA: Clindamycin 300-450mg q6-8h/ Levofloxacin 750mg/ngày
 Streptococci, MRSA: Doxycyclin 100mg q12h
+ Nhiễm trùng trung bình - nặng
 Streptococci, MSSA; Enterobacteriacease, Kỵ khí: Clindamycin 600mg q8h +
Levofloxacin 500-750mg hoặc Ciprofloxacin 500-750mg q12h
 MRSA: Linezolid 600mg q12h/ Vancomycin 15-20mg/kg q8-12h
 Pseudomonas, MRSA, Enterobacteriacease, Kỵ khí: Vancomycin/ Daptomycin/
Linezolid + metronidazol 500mg q8h + beta lactam kháng Pseudomonas (Thận trọng
do nguy cơ dị ứng chéo)
3.2. ĐTĐ type 2
3.2.1. Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý
Trang 3
 CASE 6: NHIỄM TRÙNG BCDTD (SOAP)
 Sinh lý: di truyền từ cha
 Bệnh lý: không tuân thủ điều trị ĐTĐ
3.2.2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
 HbA1c: 11.8%
 Glucose: 181 mg/dL,
-> đường huyết cao cần điều trị
3.2.3. Đánh giá điều trị hiện thời
 Novolin 70/30 60 IU sáng và chiều
 {Insulin isophane/Regular 70/30, BN có HbA1c trên 10% và có biến chứng rõ rệt là nhiễm trùng bàn chân
=> kết hợp Insulin là hợp lý}
 Metformin 1000mg 2 lần/ngày
 {chỉ định đầu tay trong ĐTĐ type 2 => hợp lý)
-> chưa kiểm soát đường huyết và HbA1c đồng thời có biến chứng loét bàn chân do chưa tuân thủ điều trị

3.2.4. Các lựa chọn điều trị

 Điều trị không dùng thuốc:
 Chế độ dinh dưỡng: hợp lý, hạn chế tinh bột, chất béo, đường -> giảm cân
 Chế độ sinh hoạt: tập thể dục đều đặn
 Điều trị dùng thuốc:
 Phác đồ 1: Novolin 70/30 (60 IU sáng và chiều) + Metformin 1000mg 2 lần/ngày (tái khám sau 3
tháng, nếu ko kiểm soát được đường huyết thì chuyển sang phác đồ 2)
 Phác đồ 2: Novolin 70/30 (60 IU sáng và chiều) + Metformin 1000mg 2 lần/ngày + TZD/ DPP4 i/
SGLT2 i/ GLP-1 RA (tái khám sau 3 tháng nếu không kiểm soát được thì tiến hành thay đổi
liều/khoảng cách giữa các liều trong ngày đối với Insulin.

3.3. Rối loạn lipid máu

3.3.1. Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý
 Sinh lý:
o Chế độ ăn uống: thừa cân
o Chế độ sinh hoạt: ít vận động
 Bệnh lý: ĐTĐ-> rối loạn chuyển hoá
3.3.2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
 LDL, TC & TG cao, vượt quá mục tiêu của BN ĐTĐ (TG<150; TC< 200, LDL<100) -> cần điều trị
3.3.3. Đánh giá điều trị hiện thời
 Hiện tại BN dùng Atorvastatin 20mg 1 lần/ngày -> vẫn chưa đạt được mục tiêu do:
o BN không tuân thủ điều trị
o Theo ATP 4: BN thuộc nhóm trong 4 nhóm lợi ích từ Statin 3 (ĐTĐ, 67 tuổi, LDL-C 163mg.dL, nguy
cơ 10 năm 25%) => dùng Statin liều cao => Liều hiện tại chưa phù hợp

3.3.4. Các lựa chọn điều trị

 Điều trị không dùng thuốc:
 Chế độ ăn uống: ăn nhiều rau, hoa quả, ngũ cốc, sữa không béo, dầu chưa bão hoà, đậu,..
 Chế độ sinh hoạt: vận động, tập thể dục thường xuyên, giảm cân
 Điều trị dùng thuốc:
 Atorvastatin 40-80mg qd hoặc Rosuvastatin 20-40mg qd

3.4. Tăng HA
3.4.1. Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý
 Sinh lý:
o Di truyền
o Béo phì
 Bệnh lý:
o ĐTĐ -> RLLM -> THA
o RLLM -> THA
o BN không tuân thủ điều trị, BN đang trong tình trạng nhiễm trùng
3.4.2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
 Chưa đạt mục tiêu điều trị ĐTĐ của người già sức khoẻ trung bình (<140/90) -> cần điều trị
3.4.3. Đánh giá điều trị hiện thời
Trang 4
 CASE 6: NHIỄM TRÙNG BCDTD (SOAP)
 Lisinopril 20mg qd nhưng HA chưa kiểm soát (140/90) -> chưa tuân thủ điều trị

3.4.4. Các lựa chọn điều trị

 Điều trị không dùng thuốc:
 Chế độ ăn uống: ăn nhiều rau, trái cây, sữa tách béo, giảm Na+, Tăng K+,..
 Chế độ sinh hoạt: tập thể dục 30min/ ngày x 5-7 ngày/ tuần -> giảm cân
 Điều trị dùng thuốc:
 Ưu tiên sử dụng CCB DHP / lợi tiểu Thiazid (đối tượng đặc biệt: người cao tuổi) {Giáo trình
DLS2_THA}
-> BN dị ứng với sulfamid nên chỉ nên dùng CCB DHP (TH1: Nifedipine_10-20mg, TH2:
Amplodipin_2,5-5-10mg, Felodipine_2,5-5-10mg, Nicardipine, Nimodipine_30mg)
 Chỉ phối hợp với ACEI/ ARB khi chưa kiểm soát được HA
 Kết hợp Aspirin cho BN ĐTĐ có nguy cơ tim mạch 10 năm >10% -> ngăn ngừa biến chứng tim
mạch thứ phát / nguyên phát

3.5. Bệnh Trầm cảm

3.5.1. Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý
 Stress
 Mất ngủ kéo dài
 Di truyền
 Thay đổi hoá chất trong não, các bệnh lý liên quan đến não

3.5.2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị

 Mất ngủ kéo dài do trầm cảm hoặc do ADR của thuốc -> cần điều trị

3.5.3. Đánh giá điều trị hiện thời

 Fluoxetin 20mg qd nhưng có hiện tượng mất ngủ, nghi ngờ là do ADR của Fluoxetin hoặc bị bệnh
trầm cảm nhưng không tuân thủ điều trị của BN.

3.5.4. Các lựa chọn điều trị

 Điều trị không dùng thuốc:
o Chế độ ăn uống: ăn nhiều rau, hoa quả, ngũ cốc, sữa không béo, dầu chưa bão hoà, đậu,..
o Chế độ sinh hoạt: tập thể dục 30min/ ngày x 5-7 ngày/ tuần -> giảm cân
 Điều trị dùng thuốc:
 Tiếp tục dùng Fluoxetin trong 1 tháng nếu tình trạng mất ngủ vẫn xảy ra thì chuyển sang dùng
Paroxetin (giảm liều từ từ Fluoxetin và dùng liều khỏi đầu của Paroxetin)

Trang 5
 CASE 6: NHIỄM TRÙNG BCDTD (SOAP)
4. Kế hoạch điều trị (P)

Bệnh Mục tiêu điều trị Lựa chọn phác đồ điều trị Các thuốc Kế hoạch theo dõi điều trị Các thông số Giáo dục bệnh nhân
cần tránh cần theo dõi
(Hiệu quả điều
trị, độc tính)
1.Nhiễm -Diệt vi khuẩn Mục 3.1.4 Kháng sinh -Theo dõi sự giảm các triệu chứng nhiễm WBC -Rửa chân với nước muối
trùng bàn nhóm trùng trên lâm sàng, các biểu hiện dị ứng, ESR sinh lý
chân ĐTĐ -Cải thiện các triệu sulfamid & rối loạn tiêu hóa. CRP -Băng bó và thay băng hằng
chứng lâm sàng Pennicillin. -ADR củ các thuốc KS: ngày.
(giảm các dấu hiệu Hạn chế +Clindamycin: viêm ruột kết màng giả do -Sử dụng giày mềm, thoáng
của viêm nhiễm: dùng Clostridium dificile ngay cả trong nhà
sưng, đỏ, rỉ dịch,…) cephacl- +Doxycyclin: đổi màu rang, tăng sắc tố đen -Xoa bóp chân.
osporin do đề ở da, buồn nôn, độc gan -Kiểm tra các vết phồng
-Kiểm soát đường kháng chéo +Ciprofloxacin: viêm gân gót, kéo dài QT, rộp, sung, sậm màu trên
huyết từ 5-10% nhạy cảm ánh sang chân và báo với bác sĩ.
+Metronidazol: vị giác kim loại, hội chứng
disulfuram
+Vancomycin: độc thận, giảm thính giác
hồi phục, hội chứng người đỏ khi truyền
TM nhanh
2.ĐTĐ type 2 -HbA1C < 8% Mục 3.2.4 Sulfonylure, - Theo dõi đường huyết trước và sau ăn (sử HbA1C -Tuân thủ điều trị
Meglitinid dụng máy đo ĐH @ nhà) Glucose huyết -Bổ sung đường trong
-Glucose huyết lúc (Do BN dị -tdp: nhiễm toan chuyển hoá, rối loạn tiêu trường hợp có các dấu hiệu
đói: 90 -150 mg/dL ứng với hoá (khó tiêu, tiêu chảy) hạ ĐH quá mức: run, vã mồ
sulfami) hôi, chóng mặt, hoa
-Glucose huyết lúc mắt,nhức đầu,… hoặc đi
ngủ: 100 - 180 khám bác sỹ
mg/dL

3.Rối loạn -LDL-C < Mục 3.3.4 - Xét nghiệm lại các chỉ số LDL-C, TG, LDL-C Báo ngay với BS khi có tình
lipid máu 100mg/dL HDL sau 1 tháng none HDL_C trạng đau nhức cơ hay vàng
- Theo dõi các tác dụng phụ trên cơ, gan TG da, mệt mỏi, nước tiểu sẫm
-Điều trị hội chứng HDL màu (tdp của statin)
chuyển hoá (béo
phì)

Trang 6
 CASE 6: NHIỄM TRÙNG BCDTD (SOAP)
Bệnh Mục tiêu điều trị Lựa chọn phác đồ điều trị Các thuốc Kế hoạch theo dõi điều trị Các thông số Giáo dục bệnh nhân
cần tránh cần theo dõi
(Hiệu quả điều
trị, độc tính)
4.THA HA<140/90 Mục 3.4.4 Furosemide, -Đo HA thường xuyên -Căn dặn BN tuân thủ điều
Thiazid lợi -tdp: Đỏ bừng mặt, nhức đầu, tim nhanh trị. Đo huyết áp tại nhà và
tiểu (cấu trúc phản xạ tái khám đúng hẹn.
sulfamid)

5.Trầm cảm -Cải thiện các triệu Mục 3.5.4 -Theo dõi tình trạng mất ngủ của BN trong - Tái khám sau 4 tuần.
chứng: mệt mỏi, 1 tháng tuân thủ điều trị với Fluoxetin -> - Theo dõi tdp: khô miệng,
chán ăn, mất ngủ, vẩn mất ngủ là do ADR của thuốc ->đổi táo bón, tăng cân nhẹ, rl
vấn đề trí nhớ, tính thuốc chức năng sinh dục.
cách thay đổi, đau
đớn về thể chất, suy
nghĩ về tự tữ

Trang 7
 CASE 6: NHIỄM TRÙNG BCDTD (PHỤ LỤC)
1. Nhiễm trùng BC ĐTĐ: {Gíao trình Sử Dụng Hợp Lý KS: https://drive.google.com/open?
id=1z3RW27wZ3teM2cphnq0FnInBNAR4ukTX}
1.1. Bệnh học

1.2. Phác đồ điều trị chung

1.3. Các vấn đề lưu ý về thuốc điều trị

2. ĐTĐ Type 2: {Gíao trình DLS 2: https://drive.google.com/open?

id=0B95PmdaYxoJicWhnMlU0Z3J3UlJYZjNWNnlWV3dfTkl1Smxz}
2.1. Bệnh học

2.2. Phác đồ điều trị chung

2.3. Các vấn đề lưu ý về thuốc điều trị

3. Rối loạn lipid máu : {Gíao trình DLS 2: https://drive.google.com/open?

id=0B95PmdaYxoJiY1c1akQzY1ViQU1FWHgyZWlYaXJZTzdBeTVV}
3.1. Bệnh học

3.2. Phác đồ điều trị chung

3.3. Các vấn đề lưu ý về thuốc điều trị

4. THA: {Gíao trình DLS2: https://drive.google.com/open?

id=0B95PmdaYxoJiSzFvMWZRNWFQdV85eV95VU4zUGJPSzd1Vkk0}
4.1. Bệnh học

4.2. Phác đồ điều trị chung

4.3. Các vấn đề lưu ý về thuốc điều trị

5. Trầm cảm: {Giáo trình Dược Lý 1: https://drive.google.com/open?

id=0BzEdNttqzMddNUNRc2F3eC1Pdjh0TDFvRGlMQjNZZGthMkQ0}
5.1. Bệnh học

5.2. Phác đồ điều trị chung

5.3. Các vấn đề lưu ý về thuốc điều trị

Trang 8