SINH LÝ ĐÔNG – CẦM MÁU

Huỳnh Nhật Toàn

 Nội dung

01 02
Cầm máu
Đại cương
ban đầu

03 04
Đông máu Tiêu
huyết tương sợi huyết
01 ĐẠI CƯƠNG
 ĐẠI CƯƠNG
Cơ chế Đông - cầm máu là toàn bộ các hiện tượng xảy ra làm máu ngừng
chảy sau khi mạch máu bị tổn thương
Có 3 giai đoạn sinh lý được mô tả:
 Giai đoạn cầm máu sơ khởi
 Giai đoạn đông máu huyết tương
 Giai đoạn tiêu sợi huyết
 CÁC THÀNH PHẦN THAM GIA
 Thành mạch
 Tiểu cầu
 Các yếu tố đông máu và chống đông
 Các yếu tố tiêu sợi huyết
 NỘI MẠC
VÀ KHẢ NĂNG HÒA HỢP HUYẾT HỌC
TIỂU
CẦU

NỘI
MẠC
TIÊU
ĐÔNG
SỢI
MÁU
HUYẾT
 NỘI MẠC VÀ TIỂU CẦU

CHỐNG SINH TIỀN SINH

HUYẾT KHỐI HUYẾT KHỐI

PGI2 vWF

EDRF Endothelin
 PGI2 (Prostacyclin)
 Là prostaglandin được tổng hợp bởi lớp nội mạc mạch máu từ acid
arachidonic.
 Tác dụng: chống ngưng tập tiểu cầu và dãn mạch mạnh:
 chuyển hóa rất nhanh và T1/2 chỉ vài phút  tác dụng khu trú
 thromboxan A2: ><PGI2
 EDRF: endothelium derived relaxing factor
 Tổng hợp bởi các tế bào nội mạc.
 được xác định như là oxid nitric (NO).
 Tương tự với PGI2 : chống ngưng tập tiểu cầu và giãn mạch khu trú.
 Hiệu quả của nó bị trung hòa bởi GMP vòng (GMPc).
NỘI MẠC VÀ ĐÔNG MÁU

CHỐNG SINH TIỀN SINH

HUYẾT KHỐI HUYẾT KHỐI

Sản xuất các Biểu hiện các

chất có hoạt yếu tố đông
tính chống đông máu trên bề mặt

Giữ lại chất

chống đông bên
trong tb nội mạc
 NỘI MẠC VÀ TIÊU SỢI HUYẾT

CHỐNG SINH TIỀN SINH

HUYẾT KHỐI HUYẾT KHỐI

phóng tổng hợp

thích tPA PAI-1
 TIỂU CẦU
Hấp phụ và vận
chuyển các chất

Thay đổi hình

dạng và phóng
TIỂU Kết dính
thích các chất CẦU

Ngưng tập
 TIỂU CẦU
 Hấp phụ và vận chuyển:
 các chất trong huyết tương
 các chất được tiết ra từ tế bào của tổ chức khác trong quá trình tiếp xúc
 lớp khí quyển quanh tiểu cầu  các yếu tố cần thiết cho quá trình cầm
máu - đông máu được vận chuyển đến những nơi cần thiết.
 Ví dụ: tiểu cầu hấp phụ serotonin (từ các tế bào ưa bạc ở ruột non),
adrenalin, noradrenalin và các yếu tố đông máu huyết tương
 TIỂU CẦU
 Kết dính:
 Khả năng dàn ra và dính vào một số bề mặt.
 In – vitro: ống nghiệm, bi thủy tinh, thạch anh...;
 In – vivo: tổ chức dưới nội mạc.
 Khởi đầu cho sự hoạt hóa TC.
 Chất ức chế: promethazin, cocain, quinin, aspirin, serotonin liều cao...
 TIỂU CẦU
 Ngưng tập: Khả năng
kết dính lẫn nhau  kết
chụm TC.
 TIỂU CẦU
 Các chất có khả năng gây ngưng tập:
 ADP, thrombin, adrenalin, serotonin, acid arachidonic, thromboxan A2,
collagen, ristocetin... Các chất này được gọi là “chất kích hoạt” tiểu cầu.
 Ngoài ra, một số men hoà tan, phức hợp kháng nguyên - kháng thể, acid
béo bão hoà có gốc R dài, acid uric, một số vi khuẩn và virus, bi thuỷ
tinh... cũng có thể gây ngưng tập tiểu cầu.
 TIỂU CẦU
 Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu của ADP:
 Bình thường, tiểu cầu phải có năng lượng để có thể đứng riêng rẽ. Năng
lượng được tạo ra do giáng hoá ATP thành ADP.
 Nếu nồng độ ADP trong môi trường cao, phản ứng này bị ức chế, dẫn đến
thiếu năng lượng và tiểu cầu sẽ kết tập với nhau. Ngoài ra, phospholipid
màng (acid arachidonic) cũng tham gia vào cơ chế ngưng tập tiểu cầu.
TIỂU CẦU
 TIỂU CẦU
 Thay đổi hình dạng và phóng thích các chất:
 Hình thái: TC phồng to, trãi rộng, kết dính, ngưng tập, hình thành chân giả,
mất hạt, co lại.. và giải phóng: serotonin, adré, histamin, PF3, 5-HT
(hydroxy-tryptamin)...
 Sinh hóa: (+) chuyển hóa tiêu đường, thoái hóa và tái tổng hợp từng phần
ATP, ADP  AMP, hoạt hóa thrombostenin...
 CHỨC NĂNG TIỂU CẦU
 Bảo vệ tế bào nội mô thành mạch:
 Làm non hoá các tế bào nội mạc
 Củng cố màng nội mạc (yếu tố tăng trưởng nội mạc nguồn gốc TC)
 Tham gia vào quá trình cầm máu
 Tham gia vào quá trình đông máu
 Trung hòa hoạt động chống đông của heparin, tổng hợp protein và lipid,
đáp ứng viêm...
02 CẦM MÁU BAN ĐẦU
CẦM MÁU BAN ĐẦU

Tiểu
Thành cầu
mạch

Protein
dính

ĐINH CẦM MÁU

 CÁC GIAI ĐOẠN

Thời kỳ đầu tiên Thời kỳ mở rộng Thời kỳ hoàn

thiện

• Hiện tượng • Vòng xoắn • Hoàn chỉnh

co mạch hoạt hóa TC nút cầm máu
• Dính TC vào • Các chất gây • Các yếu tố
dưới nội mạc ngưng tập TC tham gia vào
• Hoạt hóa quá • Tác động hiện tượng
trình đông tương hỗ co cục máu
máu
Thời kỳ đầu tiên - Co mạch
 Thời kỳ đầu tiên - Co mạch

Sự co thắt
mạch máu

Phản xạ thần kinh Sự co thắt mạch máu tại chỗ

Co thắt trong vài phút Kéo dài 20-30 phút
 Dính tiểu cầu
vào lớp dưới nội mạc
TC thay đổi hình dạng, giải phóng các chất
Hoạt hóa đông máu
Thời kỳ mở rộng
 CHỨC NĂNG TIỂU CẦU
 Vòng xoắn hoạt hóa tiểu cầu
 Các chất gây ngưng tập tiểu cầu
 Thromboxan A2
 ADP
 Thrombin
 Tác động tương hỗ
 Thời kỳ hoàn thiện
 Hoàn chỉnh nút cầm máu nhờ hiện tương co cục máu
 Các yếu tố tham gia: tiểu cầu, huyết tương
 Kết quả của toàn bộ quá trình trên là hình thành một đinh cầm máu to và
chắc, ngay tại nơi mạch máu bị tổn thương.
 CẦM MÁU SƠ KHỞI
Fibrinogen
Thành mạch bị tổn Kết dính tiểu cầu
Co mạch Von Willebrand
thương
Fibrinogen

Thromboxan A2

Kết chụm Tiểu

tiểu cầu serotonin cầu
ADP

Hình thành nút

chặn Yếu tố kích hoạt
tiểu cầu PAF
tiểu cầu Kích hoạt tiểu cầu
 ĐIỀU HOÀ QUÁ TRÌNH CẦM MÁU
 Huyết tương: HT có các chất ức chế ngưng tập tiểu cầu thông qua cơ chế
phân hủy ADP và thrombin.
 Thành mạch: có các chất trung hòa ATP và ADP
 Các tế bào máu: số lượng TB máu ảnh hưởng đến quá trình cầm máu
 Các sản phẩm thoái giáng fibrin cũng có tác dụng UC ngưng tập TC
03 ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG
 Các yếu tố tham gia
Yếu tố đông
máu

Các chất ức
Nội mạc
chế đông
mạch máu
máu sinh lý

Yếu tố tổ
Tiểu cầu
chức
 CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
Yếu tố đông máu Thuật ngữ tương đương
Yếu tố I Fibrinogen
Yếu tố II Prothrombin
Yếu tố III Yếu tố mô, Thromboplastin của mô
Yếu tố IV Calci
Yếu tố V Proaccelerin; yếu tố không bền
Yếu tố VII Proconvertin; yếu tố bền vững
Yếu tố VIII Yếu tố chống Hemophilia A
Yếu tố IX Yếu tố chống Hemophilia B
Yếu tố X Yếu tố Stuart
Yếu tố XI Yếu tố Rosenthal; yếu tố chống Hemophilia C
Yếu tố XII Yếu tố hageman
Yếu tố XIII Yếu tố ổn định fibrin
Prekallikrein Yếu tố Fletcher
 1. Đường ĐM ngoại sinh:

* Khi máu tiếp xúc với mô

tổn thương –
Thromboplastin mô (FIII)
sẽ được tiết ra, kết hợp
FVII, với Ca++ làm hoạt hóa
FVII thành VIIa. Phức hợp
FIII-VIIa cùng Ca++ hoạt
Giai đoạn I: hình thành
phức hệ men
hóa Stuart factor (FX).
Prothrombinase
 2. Đường ĐM nội sinh:

Tiếp xúc collagen hoạt hóa

Hageman factor (F XII).
FXIIa hh FXI, FXIa cùng ion
Ca 2+ hoạt hóa Christmas
factor (F IX). FIX tương tác
với FVIII, Ca 2+ để tạo thành
phức hệ hoạt hóa Stuart
Giai đoạn I: hình thành
phức hệ men
factor (F X).
Prothrombinase
 3. Con đường ĐM chung:

FX được hoạt hóa (FXa) với

sự hiện diện của ion Ca2+,
PF3 tạo thành phức hợp
với FV để tạo prothrombin
activator – phúc hệ men
prothrombinase
Giai đoạn I: hình thành
phức hệ men
Prothrombinase
 Giai đoạn II: thành lập thrombin từ prothrombin

 Prothrombin – tiền chất bất hoạt của thrombin

 Với sự hiện diện của phức hệ men Prothrombinase - prothrombin hoạt hóa
và Ca2+, prothrombin được chuyển thành thrombin
 Bản thân thrombin có thể tự tăng tốc độ hình thành qua cơ chế feedback
dương
 Giai đoạn III: Thành lập fibrin

 Thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin

 Thrombin cũng hoạt hóa yếu tố làm ổn định fibrin = fibrin-stabilizing factor
(F XIII), cùng với Ca2+, làm ổn định fibrin polymer thông qua các cầu nối
covalent với fibrin monomer.
 Ion Calci
 Cần thiết cho sự tiến triển và tăng cường của hầu hết các phản ứng đông
máu.
 Ngoại trừ: hoạt hóa FXII và FXI
 ĐIỀU HOÀ ĐÔNG MÁU
1. Antithrombin III
2. Các chất khác
 2 - macroglobulin (2 - MG)
 Chất ức chế con đường yếu tố tổ chức (tissue factor pathway inhibitor -
TFPI)TFPI ức chế đường đông máu ngoại sinh.
 Hệ thống protein C (PC) và protein S (PS)
 Các kháng thể và chất ức chế đông máu trong bệnh lý
Antithrombin III/Heparin
 ĐIỀU HOÀ ĐÔNG MÁU
 Antithrombin III
 Tác dụng chậm nhưng được gia tốc rất nhanh khi có heparin
 ATIII có vai trò sinh lý rất quan trọng
 Thiếu ATIII có nguy cơ huyết khối
 Protein C – Protein S: Ức chế yếu tố Va, VIIIa
04 TIÊU SỢI HUYẾT
 TIÊU SỢI HUYẾT (TIÊU FIBRIN)
 Quá trình sinh lý
 Giải quyết cục đông máu được tạo thành
 Tái lập sự lưu thông tuần hoàn.
 Có thể xảy ra do nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau.
 Các yếu tố tham gia

Plasminogen

Các chất ức chế hoạt

Plasmin
hóa plasminogen

Các chất
hoạt hóa
plasminogen
 Plasminogen
 Tiền chất của plasmin
 Dạng bất hoạt
 Tổng hợp tại gan
 Có mặt trong huyết tương, bạch cầu hạt trung tính, tiểu cầu, trên bề mặt
tế bào nội mạc, trong một số chất tiết và trong nhiều tổ chức khác nhau.
 Plasmin
 Tạo thành từ Plasminogen
 Phổ tác dụng tương đối rộng
 Phân huỷ fibrin, fibrinogen, các yếu tố V, VIII, XIIIa, vWF, bổ thể...
 Các chất hoạt hoá plasminogen
1. t-PA
 Là chất hoạt hóa cơ bản của quá trình tiêu fibrin
 được sản xuất chủ yếu từ tế bào nội mạc (tĩnh mạch, mao mạch, động
mạch phổi...)
 được thải trừ qua gan
 Chủ yếu là tiêu fibrin, ít tiêu fibrinogen.
 Các chất hoạt hoá plasminogen
2. Urokinase
 Tiền chất là Pro-urokinase
 Có hoạt tính trên plasminogen dù có hay không có fibrin.
 Các chất ức chế quá trình tiêu sợi huyết
1. Chất ức chế PA (PAI)
2. Các chất kháng plasmin:
  2 antiplasmin ( 2 AP).
  2 macroglobulin ( 2 M).
 Chất ức chế C1.
  1 antin trypsin và antithrombin III.
 Q&A
Yếu tố nào không thuộc đường đông máu
nội sinh?
A. VII
B. VIII
C. IX
D. XI
 Q&A
Yếu tố nào không thuộc đường đông máu
chung?
A. I
B. II
C. IX
D. X
 Q&A

Giải thích lý do vết thương dập nát

thường ít chảy máu hơn vết cắt lìa?
THANK YOU!