THUỐC TÊ

BS Tạ Ngân Giang
Bộ môn GMHS ĐHYHN

Định nghĩa

Thuốc tê (local anesthetic) là các thuốc

có tác dụng ngăn chặn hoặc loại bỏ cảm
giác đau ở một vùng cơ thể mà không
làm mất tri giác. Tác dụng này là tạm
thời và có thể hồi phục hoàn toàn.

1
Cơ chế tác dụng
Trạng thái nghỉ:
 Màng ở trạng thái
phân cực. Ngoài màng
TB tích điện (+)
 Điện thế trong màng:
-90mV
 Do các yếu tố:
khuyếch tán Na+, K+,
bơm Na+- K+

Cơ chế tác dụng

Giai đoạn khử cực
 Màng tăng tính thấm với
Na+
 Lượng lớn Na+ đi nhanh
vào TB
 Điện tích (–) trong màng
bị phá vỡ
Giai đoạn tái cực
 Kênh Na+ đóng
 Kênh K+ mở, K+ đi ra
ngoài TB, tái lập điện thế
(-) trong màng

2
Cơ chế tác dụng
 Cấu tạo và hoạt động của kênh Na+

Cơ chế tác dụng

 Thuốc tê gắn vào
kênh Na+ ở mặt
trong, vào giai
đoạn hoạt động
 Làm giảm/ chặn
dòng Na+ đi vào
tế bào → màng TB
không thể khử cực
 Ngăn chặn dẫn
truyền TK

3
Cơ chế tác dụng

Cơ chế tác dụng

4
Cơ chế tác dụng
 Thứ tự phong bế:
 B  C,A-Delta  A-Gamma  A-Beta
 A-Alpha.

 Thứ tự hồi phục

 A-Alpha  A-Beta  A-Gamma  C,A-

Delta B

Cơ chế tác dụng

Thứ tự phong bế:
 Thần kinh tự động
 Đau
 Nhiệt
 Đụng chạm
 Áp suất
 Vận động
Hồi phục theo chiều ngược lại

5
Các loại thuốc tê
 Cấu trúc

Tan trong mỡ Tan trong nước

Các loại thuốc tê

Đặc tính chung
 Là các base yếu (pH 8 – 9), ít tan trong nước
 Dung dịch thuốc tiêm: dạng muối clorua
 Tồn tại dưới 2 dạng:

 Kiềm không ion hoá: dễ

khuyếch tán qua màng
 Acid dễ ion hoá: dạng
hoạt động
 Tỷ lệ 2 dạng phụ thuộc
pH mô và pKa

6
Các loại thuốc tê
 Mối liên quan giữa cấu trúc-đặc tính lý hoá
và tác dụng lâm sàng

pKa Thời gian onset

Độ hoà tan trong mỡ Thời gian tác dụng

Cấu trúc
Gắn protein Độ mạnh

Chuyển hoá Độc tính

Các đặc tính lý hoá

pKa:
 là pH tại đó 50% thuốc tê bị ion hoá.
 pKa càng gần pH sinh lý (7.4) thuốc càng
ít ion hoá (dễ qua màng tế bào)
 pKa quyết định tốc độ onset của thuốc tê

7
Các đặc tính lý hoá
Độ hoà tan trong mỡ:
 Là khả năng hoà tan trong lớp lipid màng
tế bào của 1 chất.
 Độ tan trong mỡ của thuốc tê phụ thuộc
độ dài gốc ankyl trên nhân thơm và gốc
amine
 Độ hoà tan trong mỡ quyết định độ mạnh
của thuốc tê

Các đặc tính lý hoá

Khả năng gắn protein
 Gắn protein màng TB: kéo dài thời gian
tác dụng cuả thuốc
 Gắn protein huyết tương: giảm dạng thuốc
tự do trong máu

8
Dược lý học
Esters Onset Thời gian Độ pK Non-Ionized
Hệ số tan
tác dụng mạnh Fraction
trong mỡ
(min) pH 7.4 (%)
Procaine Chậm 45-60 1 8.9 3 0.6
Chloroprocaine Nhanh 30-45 4 8.7 5
Tetracaine Chậm 60-180 16 8.5 7 80
Amides

Lidocaine Nhanh 60-120 1 7.9 25 2.9

Etidocaine Chậm 240-480 4 7.7 33 141
Prilocaine Chậm 60-120 1 7.9 24 0.9
Mepivicaine Chậm 90-180 1 7.6 39 1
Bupivicaine Chậm 240-480 4 8.1 17 28
Levobupivicaine Chậm 240-480 4 8.1 17 28
Ropivicaine Chậm 240-480 3.6 8.1 17

Dược lý học
Độ mạnh:
 Yếu tố quyết định: tính tan trong mỡ
 LS: không hoàn toàn đúng
 VD Bupivacain vs Etidocain
 Các yếu tố ảnh hưởng:
 Tỷ lệ thuốc dạng base
 Tính chất gây co/ giãn mạch của thuốc

9
Dược lý học
Tốc độ onset:
 Tính tan trong mỡ: thuốc càng tan trong
mỡ càng dễ qua màng tế bào
 Hệ số ion hoá (pKa): pKa càng gần 7.4 tỷ
lệ dạng không ion hoá (qua được màng
TB) càng cao
 Liều lượng, nồng độ

Dược lý học
Thời gian tác dụng
 Khả năng gắn protein
 Tốc độ hấp thu vào tổ chức: đặc tính vận mạch
của từng thuốc
 Tốc độ thải trừ
 Liều lượng

Độc tính:
 Độ mạnh
 Thời gian tác dụng

10
Dược lý học
Chuyển hoá
 Nhóm aminoester
 Giáng hoá nhanh
 Thuỷ phân bởi men cholinesterase (gan,
plasma)
 Tạo ra para-aminobenzoic (dị ứng)
 Nhóm aminoamids
 Giáng hoá chậm
 Enzim của microsome gan
 Thải trừ qua thận (5% dưới dạng không
chuyển hoá)

Các yếu tố ảnh hưởng

Liều lượng (tăng thể tích/ nồng độ)
 Giảm thời gian onset
 Tăng thời gian tác dụng
 Tăng ức chế vận động
 Tăng nguy cơ ngộ độc

11
Các yếu tố ảnh hưởng
Cách thức/ vị trí gây tê
 Onset nhanh: tê tuỷ sống
 Onset chậm: tê đám rối, thân thần kinh
 Khoảng cách đến dây TK gần: giảm thời
gian onset
Nguy cơ ngộ độc:
 Tê TK liên sườn > NMC > Đám rối CT >
tê thấm

Các yếu tố ảnh hưởng

Bệnh nhân
 Người già: tăng thời gian thải trừ → giảm
liều 10 – 20% khi truyền liên tục
 Trẻ nhũ nhi: tăng thời gian thải trừ thuốc
nhóm amids → giảm liều/kg (15%)
 Phụ nữ có thai:
 Tăng nhạy cảm của TKTƯ với thuốc tê
 Thay đổi giải phẫu, sinh lý (tăng lưu lượng tim,
tăng tưới máu tổ chức, tăng áp lực khoang
NMC…) → tăng nguy cơ ngộ độc

12
Các yếu tố ảnh hưởng
Suy thận: giảm thải trừ → giảm liều 10 –
20%
Suy gan, giảm lưu lượng máu gan:
 Giảm chuyển hoá, tăng nồng độ trong
máu của các thuốc nhóm amids
 Giảm 10 -50% liều nhắc lại hay truyền
liên tục

Các yếu tố ảnh hưởng

Nhiễm trùng tại chỗ
 Giảm pH mô
 Tăng ion hoá
 Giảm tỷ lệ dạng base có thể hấp thu qua
màng tế bào
 Giãn mạch tại chỗ: tăng hấp thu vào máu
→ Giảm tác dụng, tăng độc tính

13
Các yếu tố ảnh hưởng
Dung dịch thuốc tê
 Kiềm hoá
 Tăng tỷ lệ dạng base tự do → tăng tốc độ
onset
 Giảm thời gian tác dụng
 Công thức: 9 ml thuốc tê + 1 ml Nabica 8.4%
 Pha thêm Adrenalin
 Gây co mạch → giảm hấp thu vào mạch máu
→ tăng thời gian tác dụng, giảm độc tính
 Công thức: 19 ml thuốc tê + 1ml adrenalin
1/10.000

Ngộ độc thuốc tê

14
Ngộ độc thuốc tê
 Ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST) là tai biến
hiếm gặp. Tỷ lệ co giật 2.2/10,000, không có
ca ngừng tim nào/103,730 ca gây tê (1)
 Vẫn có các báo cáo về LAST dẫn đến tử vong
(2)
 Lipid được khuyến cáo sử dụng (3)

1. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional
anesthesia. Results of a prospective survey in France. Anesthesiology. 1997;87:479-486.
2. Di Gregorio G, Neal JM, Rosenquist RW, Weinberg GL. Clinical presentation of local anesthetic
systemic toxicity: a review of published cases, 1979-2009. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:181-187.
3. Weinberg GL. Treatment of local anesthetic systemic toxicity (LAST).Reg Anesth Pain Med.
2010;35:188-193

Cơ chế ngộ độc toàn thân

 Thuốc tê ức chế kênh Na+ của cơ tim
 Thuốc tê mạnh (Bupi, ropivacain) gắn
mạnh và kéo dài
 Thuốc tê ức chế quá trình phosphoryl hóa
tổng hợp ATP
 Ảnh hưởng đến chuyển hóa ở ty lạp thể
 Triệu chứng của LAST thường nặng ở các cơ
quan tiêu thụ nhiều oxy trong qua trình
chuyển hóa

15
Triệu chứng
Thần kinh trung ương
 Giai đoạn đầu:
 kích thích
 Thay đổi thính giác
 Vị kim loại trong miệng
 Co giật
 Giai đoạn muộn
 Li bì
 Hôn mê
 Ngừng thở

Triệu chứng

16
Triệu chứng
Tim mạch: thường xuất hiện muộn hơn
 Giai đoạn đầu:
 Tăng HA
 Nhịp nhanh
 Loạn nhịp thất
 Giai đoạn muộn:
 Nhịp chậm
 Block dẫn truyền
 Vô tâm thu

Triệu chứng

17
Triệu chứng
Lâm sàng thường không điển hình:
 Các triệu chứng thần kinh và tim mạch
xuất hiện cùng 1 lúc
 Triệu chứng ngộ độc tim mạch nặng,
không có dấu hiệu báo trước, không kèm
theo triệu chứng thần kinh

18
Thời điểm xuất hiện
 Ngay lập tức (trong vòng 60s): thường do
tiêm trực tiếp vào mạch máu
 Chậm (sau 1-5 phút): tiêm ngắt quãng,
gây tê chi dưới hoặc giảm hấp thu
 LAST có thể xuất hiện muộn sau >15phút
→ cần theo dõi sát ít nhất 30 phút sau
gây tê với các bệnh nhân được gây tê liều
cao

Các yếu tố ảnh hưởng

Các báo cáo về LAST cho thấy LAST thường
xảy ra ở các bệnh nhân có bệnh phối hợp:
 Bệnh tim mạch
 Bệnh lý thần kinh
 Bệnh hô hấp
 Suy gan, thận
 Các bệnh chuyển hóa
Cần theo dõi rất sát các bệnh nhân này, đặc
biệt là bệnh nhân cao tuổi

19
Phòng ngừa
 Làm đường truyền, theo dõi: ECG, HA

 Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả

 Cách tiêm:
 Tiêm chậm, ngắt quãng 3-5 ml lần, dừng 15-
30”

 Hút lại giữa các lần tiêm: Chú ý có khoảng 2%

âm tính giả

BN <40t, ASA I, Độ mạnh Liều tối đa

65kg

Lidocain 1 520

Mepivacain 1 400

Bupivacain 4 125

Ropivacain 3.6 145

Levobupivacain 4 125

20
Phối hợp thuốc
 Phối hợp 20ml Bupivacain 0.5% & 20ml
Lidocain 2% → 100mg Bupi + 400mg Lido
 Liều tối đa quy đổi tương đương Lidocain =
100 x 4 + 400 x 1 = 800mg Ngộ độc

Phòng ngừa
 Sử dụng chất chỉ thị epinephrin khi sử
dụng các thuốc tê có độc tính cao
 (+): nhịp tim tăng >10 nhịp/1 phút, HA max
tăng >15 mmHg

 Trẻ em: HA max tăng >15 mmg

 Không rõ: BN già, dùng beta block

 Gây tê dưới hướng dẫn siêu âm?

21
Điều trị
 Gọi người hỗ trợ
 Thông khí nhân tạo, O2 100%, đặt NKQ
nếu cần
 Co giật: Benzodiazepin hoặc thiopental
 Nếu ngừng tim
 Cấp cứu ngừng tuần hoàn (CPR)
 Epinephrin: 1mcg/kg (TM)
 Loạn nhip: Amiodarone
 Tránh dùng: thuốc co mạch, chẹn Ca2+

Intralipid
LIPID 20%
(Thể tích và tốc độ truyền chính xác không quan trọng)

Bệnh nhân ≥ 70 kg Bệnh nhân < 70kg

Bolus 100ml Lipid 20% trong 2 – 3 phút Bolus 1.5ml/kg Lipid 20% trong 2 – 3
Truyền tĩnh mạch 200 – 250ml trong 15 – phút (75ml/ 2 – 3 phút cho BN 50kg)
20 phút (600 – 1000ml/h) Truyền tĩnh mạch 0.25ml/kg/phút
(12.5ml/phút hay 750ml/h cho BN 50kg)

Nếu bệnh nhân huyết động không ổn định

 Lặp lại liều bolus 1 - 2 lần và tăng gấp đôi tốc độ truyền; chú ý liều tối đa 12ml/kg
 Tổng thể tích lipid 20% có thể tới 1L nếu hồi sức kéo dài (> 30 phút)

22
Cơ chế tác dụng
Giả thuyết hấp thu: Lipid trong máu hấp thu
thuốc tê, làm chuyển dịch cân bằng nồng độ
thuốc → kéo thuốc tê ra khỏi receptor ở mô
Nồng độ thuốc tê trong máu giảm nhanh hơn t 1/2 khi
truyền lipid
Yamamoto 1997, Reg Anesth

 Intra lipid có hiệu quả khi sử dụng cấp cứ ngộ độc các thuốc
tan trong mỡ khác. Case reports: olanzapine, bupropion,
hadol , sertaline , verapamil , atenolol.
Cave 2009 Acad Emerg Med

Cơ chế tác dụng

Giả thuyết chuyển hóa
Lipids làm giảm tác dụng ức chế chuyển hóa
acid béo ở cơ tim của thuốc tê, bảo tồn
ATP ở tim
- Bupivacaine tác động lên nhiều bước trong
quá trình sử dụng oxy để tổng hợp ATP ở ty lạp thể
Weinberg 2000 Anesthesiology

- Lipid có tác dụng như 1 inotrope trên tim chuột

Edelman 2008 Chem Biol Interact

23
 Mepivacain + Bupivacain

Mepivacain

Thời gian điều trị

 Thời điểm sử dụng lipid trong LAST còn nhiều
tranh cãi
 Quan điểm bảo thủ: chờ đến khi cấp cứu ngừng
tim không hiệu quả, → không có cơ sở vì điều trị
sớm có thể ngăn chặn suy tuần hoàn & ngừng tim
 Truyền lipid quá sớm có thể không cần thiết vì
chỉ 1 tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân tiến triển
nặng????????
 Cách tiếp cận hợp lý nhất là dựa trên độ nặng
của các triệu chứng và tốc độ diễn biến của LAST

24
 Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả
điều trị
 Chẩn đoán sớm
 Lipid 20% sẵn sàng cùng protocol điều trị
đi kèm
 Sẵn sàng phương tiện kiểm soát đường
thở, thông khí, hồi sức tuần hoàn
 Chống co giật: rất quan trọng
 Nên cân nhắc sử dụng lipid sớm

25