CÁC THUỐC SỬ DỤNG

TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC

BS HÀ NGỌC CHI
 MỤC TIÊU

- Liệt kê được các thuốc thường sử dụng trong

GMHS
- Giải thích cơ chế tác dụng của các thuốc
thường được sử dụng trong GMHS
- Lựa chọn được thuốc cho một cuộc gây mê
toàn diện.
- Cách xử trí các biến chứng liên quan các thuốc
thường sử dụng trong GMHS
 ĐẠI CƯƠNG
Các thuốc thường sử dụng trong GMHS
+ Nhóm thuốc sử dụng trong gây mê
* Thuốc khởi mê: An thần, giảm đau
nhóm opioids
* Thuốc mê tĩnh mạch
* Thuốc mê hô hấp
* Thuốc dãn cơ
+ Nhóm thuốc tê
* Nhóm amino ester
* Nhóm amino amide
 SỰ THỨC TỈNH
- Điều khiển bởi
Vỏ não
Hệ thống lưới hoạt hóa
Và thân não
- Mục tiêu của gây mê: ức chế ở vỏ não và hệ
thống lưới hoạt hóa.
- Thụ thể GABA (gama-aminobutiric acid) ở màng
sau xi náp, có tác dụng ức chế dẫn truyền TK
- Thụ thể MNDA (N-methyl-D-aspartate) nhận tín
hiệu từ hệ thống glutamate gây kích thích TK
 THUỐC MÊ TĨNH MẠCH
- Mục đích
+ Khởi mê
+ Duy trì mê
+ An thần
- Các tính chất của thuốc mê TM lý tưởng
+ Tác dụng nhanh và ngắn, êm dịu
+ Dễ sử dụng.
+ Không gây dị ứng.
+ Dung nạp tốt đường TM.
+ Ổn định huyết động.
+ Ít tác dụng phụ.
 THUỐC MÊ TĨNH MẠCH

- Thiopental được sử dụng GM trên người đầu

tiên năm 1934 tại Mỹ.
- Ketamin được tổng hợp năm 1966, sử dụng
rộng rãi ở các nước phát triển.
- Etomidate được TH năm 1964, sử dụng trên
LS từ năm 1973
- Propofol được sử dụng đầu tiên năm 1983.
 THUỐC MÊ TĨNH MẠCH

- Các thuốc tan trong mỡ như: propofol,

etomidate, thiopental →khởi mê nhanh.

- Ketamin tan trong nước: khởi mê chậm hơn.

- Thuốc phân phối đến các cơ quan tưới máu

nhiều (não, tim, gan, thận) > cơ, da > mỡ.
 THUỐC MÊ TĨNH MẠCH

- Chuyển hóa chủ yếu ở gan.

- Thải qua thận dưới dạng không hoạt động

- Ngoại trừ ketamin. Ketamin →Norketamin

tác dụng # 20 – 30% ketamin.
 THUỐC MÊ TĨNH MẠCH

- Ban đầu là dạng không tan trong nước,

năm 1982 TH được dạng tan trong lipid

- Propofol kích hoạt hoạt động của GABA

và ức chế hoạt động của NMDA.

- Chứa axit Ethylene Diamine Tetra Acetic

(EDTA) hoặc sulfite → ngăn VK phát triển
 THUỐC MÊ TĨNH MẠCH

- Etomidate tác động trên các Re GABA

- Ngoài ra còn có tác dụng ức chế tổng

hợp cortisol khi sử dụng kéo dài.

- Không gây phóng thích histamine.

- Thuốc không ổn định trong nước, hòa

tan trong 35% propylene glycol hay
dạng nhũ tương → đau khi tiêm.
 THUỐC MÊ TĨNH MẠCH

- Ketamin tác dụng đối kháng tại các

thụ thể NMDA.

- Ngoài ra còn có tác dụng các thụ

thể opioid và monoaminergic.

- Ketamin có tính chất an thần và

giảm đau, không ức chế hoàn toàn
hệ TKTW → Thuốc gây mê phân ly
 LIỀU THUỐC THƯỜNG DÙNG

Thuốc Khởi mê Duy trì An thần

(mg/kg) (µg/kg/phút)

Propofol 1,5 – 2,5 100 -150 25 – 75 µg/kg/phút

Ketamin 0,5 – 3 TM 15 – 90 0,1–0,8 mg/kgTM

5 -10 TB 2 - 4 mg/kg TB

Etomidate 0,2 – 0,4 10 5 – 8 µg/kg/phút

 CƠ QUAN PROPOFOL ETOMIDATE KETAMIN

Lưu lượng Giảm Giảm ít, có thể Tăng

máu não, Giảm tần số, tác động lên ổ Ảo giác, gây
chuyển hóa, tăng biên độ động kinh có mê phân ly
ALNS, EEG trước

Nhịp tim, HA Tăng NT, hạ Ổn định Tăng NT và HA

HA nhiều (catecholamin
nội sinh)

Tần số thở, Giảm tần số Giảm tần số và Giảm thể tích ít

thể tích khí và thể tích thể tích (liều cao)
lưu thông

Phản xạ TQ, Ít co thắt TQ Không co thắt Ít co thắt TQ

PQ TQ
 CƠ QUAN PROPOFOL ETOMIDATE KETAMIN

Buồn nôn, Giảm Không giảm, ± Tăng tiết nước

nôn ói tăng bọt

Trương lực Giảm Run giật cơ 30 – Tăng, cử động

cơ vân 60% tự ý trong GM

Trương lực Không Không Không

TC-nhau

Hệ nội tiết Giảm cortisol Ức chế tổng hợp Không ảnh

máu ít cortisol tuyến TT hưởng

Đau vị trí Đau nhiều Đau nhiều Đau ít

tiêm
 THUỐC MÊ HÔ HẤP
- Các thuốc mê hô hấp
+ Ether
+ N2O
+ Halothane
+ Enflurane
+ Hiện tại: Isoflurane, Sevoflurane, Desflurane
- Mục đích sử dụng
+ Khởi mê
+ Duy trì mê
 THUỐC MÊ HÔ HẤP
- Cơ chế tác dụng
+ Chưa rõ
+ Tác dụng tùy thuộc nồng độ thuốc trong TKTW
- Thuốc được hấp thu và đào thải
Qua phổi
- Thuốc được phân phối theo thứ tự
+ Mô nhiều mạch máu (não, tim, gan, thận)
+ Cơ vân và da.
+ Mô mỡ.
 THUỐC MÊ HÔ HẤP
- Thuốc được chuyển hóa tại gan
+ Sevoflurane 1,5%.

+ Isoflurane < 1%.

+ Desflurane < 0,2%.

- Thuốc họ Halogen có thể gây khởi phát

tăng thân nhiệt ác tính
 THUỐC MÊ HÔ HẤP

Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC: Minimum

Alveolar Concentration)

Nồng độ tối thiểu của thuốc mê trong PN (điều

kiện 370C và 1 ATM) ngăn 50% BN đáp ứng với kích
thích đau → 50% còn lại ?
 THUỐC MÊ HÔ HẤP

- Độ mê: Liên quan đến AL riêng phần của thuốc

trong não hơn nồng độ % của khí mê trong PN

+ MAC giúp đánh giá và so sánh độ mê.

+ Các thuốc mê tan trong mỡ cao có MAC thấp

là thuốc mê mạnh và ngược lại.
 THUỐC MÊ HÔ HẤP
Các yếu tố làm giảm MAC Các yếu tố làm tăng MAC

- Bệnh nhân lớn tuổi. - Trẻ em.

- Có thai. - Sốt.
- Thuốc an thần, giảm - Nghiện rượu.
đau nhóm Opioids. - Bão giáp.
- Hạ HA/thân nhiệt. - Ứ CO2.
- Suy giáp. - Dùng thuốc như:
- Giảm CO2 ephedrine, amphetamine.
 ETHER

- Thuốc mê HH sử dụng đầu tiên.

- Thuốc bị phá hủy bởi ánh sáng, nhiệt

độ → Bình sẫm, nơi thoáng mát

- Mùi cay, kích thích đường hô hấp.

- Gây cháy nổ cao

- Khởi mê và tỉnh mê rất chậm do độ

hòa tan trong máu cao.
 ETHER
- Hệ TM: Ức chế co bóp cơ tim nhưng kích thích hệ
GC → M, HA không đổi.

- Hệ HH

+ Kích thích đường HH trên gây ho, ngưng thở,

tăng tiết nước bọt, đàm nhớt.

+ Thông khí phút vẫn duy trì khi đạt độ sâu PT

+ Dễ gây co thắt TQ, dãn PQ khi đạt độ mê

- Nôn và buồn nôn sau mổ

 ISOFLURANE

- Đồng vị của enflurane, sử dụng từ 1980

- Isoflurane không màu, mùi cay.

- Không cháy nổ, ổn định trong vôi soda,

ít độc thận

- Tỉnh mê nhanh, không gây thay đổi tri

giác sau mổ.

- Dãn MV, cướp máu MV

 SEVOFLURANE

- Không có mùi hăng

- Không màu, không cháy nổ

- Chuyển hóa tạo Flo gây độc thận,

tạo chất A khi tiếp xúc vôi soda.

- Có thể gây thay đổi tri giác

thoáng qua sau mổ.
 DESFLURANE

- Mùi cay nhưng ít hơn isoflurane

- Không màu, không cháy nổ, không bị

hủy bởi vôi soda hay ánh sáng

- Ít tan trong máu nên đạt độ mê và tỉnh

mê nhanh hơn các thuốc mê HH khác

- Desflurane → bình bốc hơi đặc biệt

(có hệ thống sưởi và áp lực)
 THUỐC MÊ HÔ HẤP
Isoflurane Desflurane Sevoflurane

Nhiệt độ sôi 49 23.5 58.9

Máu/khí 1.4 0.42 0.69

Mỡ/khí 97 18.7 55

MAC 1.15 7.3 1.7-2

Trong vôi soda Ổn định Ổn định Không ổn định

 THUỐC MÊ HÔ HẤP
Oxy 60% N2O MAC MAC-BAR
awake
Halothane 0,75% 0,3% 0,41% 1,3

Isoflurane 1,15% 0,5% 0,39% 1,3

Sevoflurane 2,0% 0,66% 0,61% 2,24

Desflurane 6% 2,83% 2,42% 1,45

N2O 105% 67%

 0 Thức tỉnh
0,3 Kích thích

0,6 Mất tri giác MAC thức

Độ sâu gây mê
tỉnh
Tỷ số MAC

1 Giảm đáp ứng đau MAC

1,3 Giảm huyết động

1,5 Ức chế hô hấp MAC-BAR

2,5 Tử vong

Steven L.Shapfer
 ISOFLURANE SEVOFLURANE DESFLURANE

LL máu Ít ảnh hưởng Giảm ít Giảm ALNS do

não ALNS Ít ảnh hưởng Giảm nhu cầu giảm sức cản mạch
Nhu cầu Giảm oxy não Giảm nhu cầu oxy
oxy não

Nhịp tim, Ít thay đổi, Ổn định. Thấp: Dãn mạch,

HA nhanh bù Giảmnhu cầu hạ HA
trừ, hạ HA oxy cơ tim Cao: M nhanh, HA
nhiều tăng do kích thích
GC
Tần số Giảm tần số Giảm ít Giảm Vt, giảm đáp
thở, thể và thể tích ứng với CO2 , tăng
tích lưu theo liều TS
thông
 ISOFLURANE SEVOFLURANE DESFLURANE

Phản xạ Ho, co thắt Ít kích thích Ho, co thắt

TQ, PQ TQ, tăng tiết đường HH TQ
Buồn nôn, Tăng Tăng Tăng tiết
nôn ói nước bọt
Trương lực Giảm ít Dãn đủ để Dãn cơ vân
cơ vân đặt NKQ nhi
Trương lực Dãn Dãn Dãn ít.
TC - nhau
 NITROUS OXIDE N2O
- Nitrous oxide hay protoxyde
d’azote (N2O) điều chế năm
1772, sử dụng trên LS từ 1844.

- Tác dụng GM yếu, giảm đau tốt

- Không màu, mùi ngọt, không

kích thích đường HH

- Không gây cháy nổ nhưng duy

trì sự cháy.
 NITROUS OXIDE N2O

- Hệ TKTW: Tăng LLMN và ALNS. EEG: lúc đầu

tăng hoạt động, sau đó tăng biên độ và giảm tần số

- Hệ TM: Ức chế cơ tim nhẹ,ít ảnh hưởng trên cung

lượng tim và HA

- Hệ HH: Ức chế hô hấp nhẹ.

- Hấp thu qua đường HH, hệ số máu/khí thấp → khởi

mê nhanh.
 NITROUS OXIDE N2O

- Không CH → thải trừ nguyên vẹn qua đường HH

- Gây dãn nở khí trong các khoang kín cơ thể.

- Cuối cuộc mổ: N2O khuếch tán nhanh vào PN →

giảm FiO2 trong PN → Thiếu oxy do khuếch tán.

- Ức chế tạo Vitamin B12, acid folic gây suy tủy,

thoái hóa TK sau gây mê dài > 6 giờ.
 NITROUS OXIDE N2O
Chống chỉ định
- Tắc mạch do khí
- TKMP
- Tắc ruột
- Kén khí phổi
- Tạo hình màng nhĩ
- Tăng áp lực ĐMP.
 THUỐC TÊ

- Định nghĩa

Thuốc tê là những dược chất có đặc tính, có

tính ức chế sự dẫn truyền TK một cách tạm thời.
Thuốc ngăn chặn dẫn truyền TK khi tiếp xúc với
mô TK ở những nồng độ thích hợp
 THUỐC TÊ

- Phân loại:

+ Amino ester: procain, tetracain

+ Amino amide: Lidocain, prilocain,

bupivacain, levobupivacain, ropivacain….
 THUỐC TÊ

- Lần đầu tiên, phát hiện Cocain trong lá Coca ở

Châu Mỹ La Tinh, Gaedicke chiết xuất 1855

- Năm 1860, Albert Neimann làm tinh khiết.

- Năm 1884, BS. William Halsted dùng Cocain để

gây tê tại chỗ, TK mặt, TK thẹn và TK chày sau.

- Năm 1898, August Bier dùng 3ml Cocain 0,5%

để gây TTS
 THUỐC TÊ
- Tiêu chuẩn của một thuốc tê lý tưởng
+ Ức chế hoàn toàn, đặc hiệu dẫn truyền CG
+ Sau thời gian tác dụng, chức năng TK được
phục hồi hoàn toàn.
+ Thời gian tiềm phục ngắn, cường độ và thời
gian tê thích hợp.
+ Không độc, không kích thích mô, không gây
dị ứng, không tương tác với thuốc co mạch.
+ Tan trong nước, bền vững ở dạng dung dịch,
dễ tiệt khuẩn và sau khử khuẩn vẫn còn hoạt tính.
 THUỐC TÊ

Cơ chế tác dụng: Ngăn dẫn truyền TK, không cho

màng TB khử cực, giữ màng TB ở điện thế nghỉ

- Ổn định màng TB, không cho các ion đi qua

- Thuốc làm cho Ca2+ bám chặt hơn vào màng

TB, ion Na+, K+ không thấm qua màng TB

- Thuốc tê thế chỗ của hóa chất trung gian

Acetylcholin (chất giúp dẫn truyền TK)
 THUỐC TÊ
Myelin ĐK (µm) Tốc độ dẫn Tác dụng
truyền (m/giây)
A ++ 6 - 22 30 - 120 Vận động

A ++ 3-6 15 - 35 CG tự thân

A ++ 1-4 6 - 25 Trương lực cơ

A ++ Đau, sờ nhiệt
B + <3 3 - 15 TK giao cảm
C - 0,3 - 1,3 0,7 - 1,3 Đau, sờ nhiệt
 THUỐC TÊ

Thứ tự tê của các dây TKNB

- Ức chế giao cảm: dãn mạch, tăng nhiệt độ da (sợi
B tiền hạch).

- Mất cảm giác đau, nhiệt (sợi A, C).

- Mất cảm giác tự thân.

- Mất cảm giác xúc giác, áp lực (A).

- Liệt vận động ( sợi A )

 THUỐC TÊ

- Thời gian tiềm phục: trung bình: 5 -10 phút, phụ

thuộc: nồng độ thuốc tê, vị trí tê.

- Thời gian tác dụng phụ thuộc: tính chất của

thuốc tê, nồng độ thuốc tê, phương pháp gây tê, vị
trí tê, có pha Adrenalin.
 THUỐC TÊ

- Nồng độ thuốc tê: mỗi loại thuốc tê có

nồng độ tác dụng khác dụng khác nhau, độc
tính của thuốc tê tỉ lệ thuận với nồng độ thuốc
tê, mỗi dây TK có tác dụng với các nồng độ
khác nhau
 THUỐC TÊ

- Liều lượng tối đa

+ Là liều lượng cho mỗi lần tiêm mà BN có

thể chịu đựng được.

+ Cách tính: số lượng thuốc/TLCT.

+ Phụ thuộc: phương pháp sử dụng, vị trí tê,

thể trạng BN.
 COCAINE

- Thuốc tê đầu tiên, khó giữ tinh khiết

- Nồng độ: 4% - 10%.

- Dùng không quá 200mg/lần.

- Đặc tính: Co mạch → giảm chảy máu, phù nề

- Nhược điểm: Mờ giác mạc, dễ gây RLN tim

- Gây nghiện.
 LIDOCAINE

- Thuộc nhóm Amino- amide.

- Khởi phát nhanh, không kích thích vị trí tiêm.

- Ít tác dụng phụ.

- Không dùng gây tê tủy sống.

 LIDOCAINE

- Tính chất: giảm đau, chống loạn nhịp.

- Nồng độ: tê niêm mạc 4-10%, tại chỗ 0,5-1,5%

- Liều: NL 200mg, TE 3 mg/kg.

- Nếu có pha adrenalin NL 500mg, TE 7 mg/kg.

 BUPIVACAINE

- Thuộc nhóm Amino- amide.

- Ưu điểm: liệt vận động ít hơn mất cảm giác.

- Nhược điểm: độc cho tim.

- Thuốc tê thông dụng để GTTS và GTNMC.

 BUPIVACAINE

- Thường phối hợp với thuốc giảm đau trung ương

vào khoang NMC, giảm đau trong, sau mổ

- Thường dùng nồng độ 0,1 – 0,5%, tối đa 150mg.

- Thời gian tác dụng: 4 – 6 giờ.

 ROPIVACAINE

- Thuộc nhóm Amino- amide.

- Tương tự Bupivacain, nhưng ít độc cho tim.

- Liệt vận động ít hơn mất cảm giác.

- Thường dùng gây tê vùng, giảm đau sản khoa

- Thường dùng ở nồng độ 0,5 – 1%, tối đa 300mg

 TÁC DỤNG PHỤ

- Dị ứng: Thường gặp, nhóm Amino Ester > Amino

Amid, nổi mẩn ngứa, phù mắt và niêm mạc, TQ_KQ
→ Khó thở, phù Quinck, sốc phản vệ.

- Ngộ độc: Thường do quá liều thuốc, triệu chứng

nhanh và ồ ạt, thay đổi tri giác, co giật, RLNT, ngưng
tim, hôn mê.
 TÁC DỤNG PHỤ
- Tai biến về TM: Nồng độ thuốc trong máu tăng cao,
ức chế co bóp cơ tim, dãn mạch, hạ HA, RLNT,
ngưng tim

- Gây ngủ, gây ói: Do thuốc tê hay chất CH

- Biến chứng mô, TK:

+ Nồng độ cao, chất co mạch → tổn thương TK

+ Tá dược, chất đệm, chất bảo quản → Tổn

thương da, cơ vị trí tiêm
 THUỐC DÃN CƠ

- Định nghĩa: Thuốc có đặc tính ngăn chặn sự dẫn

truyền TK_cơ ở tấm vận động, bằng cách ngăn cản
sự gắn Acetylcholin trên Re nicotinic ở hậu tiếp hợp
- Phân loại
+ Dãn cơ khử cực: Succinylcholin
+ Dãn cơ không khử cực: aminosteroid
(vecuronium, rocuronium), benzylisoqiunoliunnum
(atracurium, cistracurium)
THUỐC DÃN CƠ
Kích thích TK gây mở
kênh Calci → Phóng
thích Ach từ hạt chứa
trong tận cùng TK
truớc tiếp hợp

Ach gắn vào Re gây

mở kênh → Na, Ca
đi vào làm khử cực
TB → Điện thế động
lan tỏa trên màng TB
 THUỐC DÃN CƠ

- Bình thường chỉ 20-30% Re ACh bị hoạt hóa →

Gây co cơ

- Dãn cơ khi > 75% Re bị ức chế

- Độ mạnh của thuốc dãn cơ đo bằng liều ED95:

Liều ức chế 95% biên độ đáp ứng cơ với kích thích
đơn.

- Liều đặt NKQ = 2 X ED95

 SUCCINYLCHOLINE
- Thuốc gắn vào Re Ach → Khử cực tấm vận động
TK_cơ →Run cơ.

- Thời gian tác dụng ngắn

- Thủy phân nhờ pseudocholinesterase.

- Liều đạt NKQ: 1 – 1,5 mg/kg.

- Gây run và liệt cơ trong vòng 40 – 60 giây, tác

dụng kéo dài trong 4 – 6 phút.
 SUCCINYLCHOLINE

- Chỉ định: NKQ khó, BN có dạ dày đầy

- Chống chỉ định:

+ TC dị ứng succinylcholine.
+ TC bản thân hay gia đình sốt cao ác tính
+ Tăng kali máu nặng: phỏng, đa chấn thương, ...
+ Giảm pseudocholinesterase HT do di truyền
 SUCCINYLCHOLINE
- Tác dụng phụ
+ Đau cơ sau mổ do run cơ, dị ứng
+ Nhịp tim chậm, loạn nhịp
+ Tăng kali máu ở BN bỏng, chấn thương

+ Tăng ALNS, nhãn áp, trương lực DD.

+ Tăng thân nhiệt ác tính.

+ Co thắt cơ hàm thoáng qua.

THUỐC DÃN CƠ KHÔNG KHỬ CỰC

- Cơ chế
+ Ngăn cản Ach gắn vào Re
+ Nồng độ thuốc tại Re giảm dần do phân phối
vào máu.
+ Hóa giải bằng thuốc kháng cholinesterase.

- Các loại thường sử dụng trên LS hiện nay:

atracurium, rocuronium.
 ATRACURIUM

- Không tác dụng trên hệ TM

- Thuốc gây phóng thích histamine nhẹ.

- Ở nhiệt độ phòng và pH cơ thể, thuốc tự hủy

theo chu trình Hoffmann → Cần dự trữ lạnh 40C.

- Thuốc lựa chọn cho BN suy gan, suy thận.

- Chất CH là landanosine có thể gây động kinh.

 ATRACURIUM

- Liều đặt NKQ: 0,5 mg/kg.

- Thời gian tiềm phục 2,5 phút, tác dụng 25 phút

- Tác dụng phụ:

+ Phóng thích histamine → nổi mẩn đỏ, co thắt

PQ, tụt HA.
+ Co giật
 ROCURONIUM

- Thuốc dãn cơ tác dụng trung bình.

- Không phóng thích histamine, ổn định tim mạch.

- Thải nguyên dạng qua gan và thận.

- Thời gian tiềm phục tùy thuộc liều

+ Liều 0,9 – 1,2 mg/kg: đặt NKQ nhanh

+ Liều 0,6 mg/kg: đặt NKQ 90 – 120 giây

CẢM ƠN
CẢM ƠN